南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210029

周恩超教授，博士生導師，江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任中醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學會腎病分會常務理事兼副秘書長，第二屆“全國百名杰出青年中醫(yī)”。師承國醫(yī)大師、全國著名中醫(yī)腎病學家鄒燕勤教授，從醫(yī)25余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對腎系疾病的辨證論治有獨特的領悟和見解。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)總結(jié)周師治療腎性蛋白尿之經(jīng)驗于下文，以饗同道。

1 病因病機

蛋白尿是指尿液中蛋白質(zhì)定量成人>150mg/d、兒童>300mg/d，分為假性、生理性和病理性3種。病理性蛋白尿主要見于是腎源性疾病，各種累及腎小球病理改變或腎小管病變的腎臟疾病都可能引起蛋白尿，其中以慢性腎小球疾病最為常見。長期蛋白尿是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素。

中醫(yī)本無腎性蛋白尿的記載，但將古代醫(yī)籍的描述與腎性蛋白尿的臨床特征相類比，可將其歸于中醫(yī)所述的“精微物質(zhì)”[1]40。精、津、液、膏等是人體氣血以外的一些“精微物質(zhì)”的總稱，是人體生命活動過程中必不可少的物質(zhì)基礎，“夫精者身之本也”（《素問·金匱真言論》），宜藏而不宜泄，這些“精微物質(zhì)”失于封藏，隨尿液排出體外，即可形成蛋白尿[2]?！端貑枴ち?jié)藏象論》謂：“腎者，主蟄，封藏之本。”《靈樞·口問》篇說：“中氣不足，溲便為之變。”論述了脾腎不足會導致精微物質(zhì)封藏不固，形成大小便的改變。周師認為，腎性蛋白尿的主要病因不越乎虛、實兩方面。虛主要是指人體的脾腎不足。脾氣健運，腎氣充沛，得以裹攝精微于體內(nèi)，運行周轉(zhuǎn)，循環(huán)不息。反之脾腎虛弱，則精微易下泄于尿，清濁相混，出現(xiàn)尿濁、泡沫尿甚至肉眼血尿，實驗室檢查則見蛋白尿或合并鏡下血尿。故治療之關鍵在于補脾固腎[1]46。

實主要是水濕、濕熱、風邪、瘀血等方面。首先，“六氣之中，濕熱為病，十居八九”“濕氣入腎，腎主水，水流濕，從其類也”。久居濕地或暴雨涉水，外濕內(nèi)侵，或脾腎本虛，脾失健運，腎失開闔，水失運化而內(nèi)停，濕久化熱，濕熱留戀，灼傷腎絡，耗氣傷陰，精微失固，而成血尿、蛋白尿[3]。其次，風邪在腎病的發(fā)生、發(fā)展起著重要的作用。風邪分為外風和內(nèi)風。外風多因機體正氣不足，感受外邪，風為陽邪，上先受之，肺、腎乃為水之上、下源，肺臟受邪，母病及子，水源不清，宣肅失調(diào)則下游受累，清濁不分，混沌而下，發(fā)為蛋白尿、血尿[4]。同時，風性善行開泄，侵襲腎臟，腎絡失固，精微下泄，形成蛋白尿。內(nèi)風多因勞累、先天稟賦不足、臟腑氣血陰陽虧虛，導致內(nèi)風自生。外風和內(nèi)風的內(nèi)外相召是腎病蛋白尿的重要發(fā)病機制[5]。最后，“久病入絡”，“血不利則為水”，血瘀水阻，瘀水互結(jié)，使病情頑固遷延不愈。瘀血既是腎病發(fā)生之因，也是其病理產(chǎn)物，瘀阻腎絡，腎氣不得暢流而精微下泄，從而使蛋白尿增加，腎病加重[6]。

2 臨證治法

2.1 補脾益腎固其本 腎性蛋白尿的中醫(yī)治療當以健脾益腎為先。一是腎性蛋白尿多證屬脾腎本虛，須健脾益腎，脾氣足則能固攝，腎氣充則能藏精，從而先后天充足則無運化藏泄失職；二是慢性腎臟病常常伴隨免疫功能下降，健脾益腎有助增強機體免疫功能，對治療疾病大有裨益[7]。

周師在臨床治療腎性蛋白尿中，補氣健脾多用甘淡平補，避免壅塞滯膩，益氣固腎常取溫養(yǎng)，須戒辛溫大熱，以免耗氣損陰[1]43。常取四君子湯或參苓白術散之意，常用藥有生黃芪、太子參、黨參、山茱萸、炒白術、淮山藥、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、枸杞子、益智仁、薏苡仁、茯苓等。

《藥性論》言黃芪“治發(fā)背，內(nèi)補，主虛喘，腎衰，耳聾，療寒熱”[8]，其腎衰當指腎中精氣虛衰，從而引起耳聾，黃芪主腎衰竭，故生黃芪不僅有補氣健脾的功效，也有補益腎之精氣作用?，F(xiàn)代實驗研究表明，黃芪有明顯的利尿作用，能減少尿蛋白，降低血清總膽固醇和血肌酐，減少系膜區(qū)免疫復合物的沉積，改善腎功能[9]。此外，生黃芪常與太子參相須，太子參清補，與黃芪相伍，制約黃芪溫燥之性，在補氣同時顧護陰液，二者合用又能益腎氣、補肺氣、固脾氣。脾腎氣虛日久，傷陰損陽，此時，需在補氣藥中加入生熟地、制首烏等補益腎陰，或加入淫羊藿、菟絲子等溫陽藥物。如有水腫等癥，可佐以桂枝、附子等溫扶元陽，以利水濕。

2.2 清利濕熱暢三焦 腎性蛋白尿本因多是脾腎虧虛，脾虛生濕或外感濕邪，引起濕邪內(nèi)伏，濕邪阻滯氣機，郁久化熱而為濕熱之邪。而且，臨床治療中大量或長期使用糖皮質(zhì)激素等藥物是腎臟病濕熱證形成的又一重要原因[10]。濕熱之邪形成后易彌漫三焦，波及其他臟腑。濕熱是腎性蛋白尿反復和難以消除的病理因素，水濕是濕熱最常見的基礎，能否控制濕熱的發(fā)展，是慢性腎臟疾病治療成敗的關鍵所在。

治療腎性蛋白尿必配以清熱利濕的藥物，根據(jù)臨床癥狀區(qū)分上、中、下三焦病變，分別施治[11]。上焦?jié)駸岢＿x用魚腥草、車前草、黃芩、蘆根，中焦?jié)駸峥捎蒙n術、生薏苡仁、茯苓、澤瀉、澤蘭等，下焦則選用石韋、白花蛇舌草、荔枝草、鳳尾草等。對于臨床三焦癥狀不顯者，多屬濕熱彌漫三焦，蒙上流下，則上中下三焦同治[1]45，如車前子、石韋、茯苓皮、茵陳、生薏苡仁、白茅根、土茯苓、地膚子、白鮮皮、鳳尾草、白花蛇舌草、荔枝草、升麻等等?，F(xiàn)代藥理研究表明，清熱利濕藥不但有抗菌、抗病毒作用，還可以通過調(diào)節(jié)免疫功能，抑制炎癥反應，從而改善組織損傷[12]。

2.3 祛風通絡貫始終 臨床上不論有無水腫，有無感受風邪，周師均將蛋白尿視作風邪作祟，從風論治。根據(jù)玄府氣液理論，腎為玄府，祛風藥性味多辛，辛以通玄，辛味藥行氣、祛風、勝濕、活血，切中腎玄府郁閉的病理因素（風、濕、瘀等），亦能開通腎玄府[13]。

周師臨床常用祛風藥概括為有3類：一是解表祛風藥?；颊叱１憩F(xiàn)為惡寒發(fā)熱、汗出、咳嗽咯痰等肺經(jīng)癥狀，或在病程中外感癥狀不明顯，常伴有咽癢咽痛的表現(xiàn)。解表祛風藥多入肺經(jīng)，故用解表宣肺之品，以助肺之宣發(fā)肅降之用，上源清則下流潔，常用藥如荊芥、蟬蛻、防風、桔梗、牛蒡子、蘇葉、玄參等。其中，現(xiàn)代藥理表明牛蒡子中的提取物牛蒡子苷具有較強的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，并可抑制尿中總蛋白的排泄[12]。

二是藤類祛風藥。風邪常與濕邪相挾為患，表現(xiàn)為尿蛋白難消，病情反復。藤類祛風藥皆有祛風除濕通絡之功效，因其通經(jīng)入絡的特點，既能入腎絡直達病所，又能剔除伏留之風邪濕濁，常用有雷公藤、昆明山海棠、青風藤、鬼箭羽、羌活、獨活等。其中一些藤類藥，如青風藤、雷公藤等，被藥理實驗證實具有明顯的抗炎及免疫抑制作用[12]。對于臨床上大量蛋白尿，周師常加味雷公藤。雷公藤目前已作為中藥免疫抑制劑廣泛用于慢性腎病蛋白尿的治療，且療效明確，相對西藥免疫抑制劑副作用小[14]。

第三類是蟲類搜風藥。蟲類藥不僅有搜風剔絡的作用，還能活血化瘀，臨床多用于治療腎病病程久、難治性、反復性、發(fā)作性蛋白尿，病理類型為膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球病變尤為常用，選用全蝎、僵蠶、水蛭、地龍等等[7]。現(xiàn)代實驗研究表明蟲類藥具有抑制腎臟免疫反應、抗炎、降低尿蛋白作用[12]。蟲類藥大多有毒性，臨床應用時用量多從小劑量開始。

2.4 活血疏肝調(diào)情志 腎性蛋白尿日久，治若罔效，可考慮從瘀論治。臨床可見腰部固定痛或刺痛、面色晦暗、肌膚甲錯、舌暗有瘀點或瘀斑或有紫氣，脈細澀等癥。根據(jù)活血化瘀藥物藥性強弱的不同，又分為和血行瘀藥、活血化瘀藥和破血逐瘀藥，分別適用于不同瘀血程度的患者，臨床辨證施治，用藥宜先輕后重。

對于病癥初起見蛋白尿者，病程時間較短，病情尚輕，常用和血行瘀藥，如當歸、丹參、丹皮、生地、赤芍，也可伍以少量活血化瘀藥，如川芎、紅花、大黃、桃仁、益母草、澤蘭、失笑散等。對于病程日久，腎性蛋白尿久治無效，運用和血行瘀和活血化瘀藥效果不明顯，可用莪術、三棱、水蛭、土鱉蟲等破血逐瘀藥。

慢性腎臟病病久難以根治，患者容易出現(xiàn)情緒厭煩或抑郁，肝失條達，失于疏泄，從而使病情加重，更加難治，治療上在心理輔導、增強治病信心的同時，必參以疏肝活絡、調(diào)暢氣機之品，常選柴胡（宜小量，3～6g）、合歡花、甘松、郁金、赤白芍、川楝子（1～3g）等等[1]46。

3 病案舉隅

時某，男，52歲，2017年2月7日初診。確診膜性腎病8月余。2016年5月無明顯誘因下出現(xiàn)“雙下肢水腫”，于當?shù)蒯t(yī)院住院查血生化示白蛋白26．1g·L-1，尿素氮 6．14mmol·L-1，肌酐 78．1umol·L-1，尿酸 414umol·L-1，甘油三酯 2．23mmol·L-1，總膽固醇 6．65mmol·L-1。2016年6月在南京軍區(qū)總醫(yī)院腎穿示：膜性腎?。?8個小球，1個球性廢棄，1個節(jié)段硬化）。于當?shù)蒯t(yī)院治療，間斷口服“黃葵膠囊”等藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，未用激素及雷公藤多苷片。否認“高血壓病”“糖尿病”等病史?？滔拢貉嵬矗瑒诶酆蠹又?，雙下肢輕腫，納寐可，夜尿1～2次，大便正常，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦。輔檢：尿常規(guī)，尿蛋白（2+），24小時尿蛋白定量 3．65g；血常規(guī)，血紅蛋白 129g·d-1；血生化，白蛋白 34．8g·L-1，尿素氮 6．75 mmol·L-1，肌酐 91．1umol·L-1，尿酸351umol·L-1（2018年10月8日，外院）。證屬脾腎虧虛，濕熱瘀阻。治以補益脾腎，清熱利濕，祛風活絡。黃芪30g，太子參15g，山藥10g，炒白術10g，炙山茱萸10g，青風藤15g，全蝎6g，炒僵蠶15g，蟬蛻10g，紅花 10g，川芎 15g，土鱉蟲 10g，茯苓皮 30g，鹽車前子30g，菝葜30g，腫節(jié)風15g。28劑，1日1劑，水煎服，早晚分服。上方出入加減，守方8月，24h尿蛋白總量（urine-total protein，U-TP）波動在 1．0～1．5g。

2017年10月24日復診。晨起腰酸時作，雙下肢稍有水腫，查血常規(guī)正常；尿常規(guī)：尿蛋白+，沉渣正常；24 小時尿蛋白定量 1．07g；血生化：白蛋白 37．4g·L-1，尿素氮 4．5mmol·L-1，肌酐 64umol·L-1，尿酸350．8umol·L-1。上方加雷公藤 10g，守方 8 個月。

2018年6月19日復診。雙下肢水腫不顯，無不適，查血常規(guī)正常，尿常規(guī)尿酸（-）；24小時尿蛋白定量 0．02g；肝腎功能：白蛋白 37．3g·L-1，尿素氮6．3mmol·L-1，肌酐 70．2umol·L-1，尿酸 424．2umol·L-1。守方至今，隨癥加減，蛋白尿未再復發(fā)。

按：本案是以大量蛋白尿為主要表現(xiàn)的膜性腎病病例，病位在脾、腎，辨證屬于脾腎虧虛、濕瘀阻絡，治以補益脾腎、清熱利濕、祛風活絡。方中重用黃芪30g，取其補氣健脾之意，脾氣充足，則納藏得固。同時配伍多種蟲類、藤類祛風藥，這類藥物部分同時具有清利濕熱、活血通絡功效。佐以茯苓皮、車前子，藥性輕緩，輕藥重投，達不傷正氣、漸消水腫之功。經(jīng)中藥調(diào)理治療8月后，患者脾氣健運，腎氣充足，邪風濕熱瘀血漸祛，機體逐漸處于陰陽平和之態(tài)，為雷公藤的后續(xù)治療提供了良好基礎，從而達到了藥對病除之效。

4 結(jié)語

腎性蛋白尿的病因多源于脾腎虧虛，攝藏不固，淫氣內(nèi)侵，內(nèi)生濕濁，久而化熱化瘀，濕熱瘀血蘊結(jié)，致使病情纏綿難愈。治療上以補脾益腎固其本，清利濕熱暢三焦，祛風活絡貫始終，活血疏肝調(diào)情志。另外，此類患者免疫力較低下，在藥物治療的同時，周師也非常重視日常調(diào)護在本病治療中的作用，常囑咐患者避免勞累，慎起居，預防感冒和感染；忌食油炸辛辣刺激之品，禁用腎毒性藥物；調(diào)情志，保持積極樂觀的生活態(tài)度。