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2019-01-03 06:56王麗云
大眾醫(yī)學 2019年10期
王麗云
結核病是一種古老的疾病。有證據(jù)表明，在距今7000年前的石器時代，人類就有了結核病。1882年，德國微生物學家首次采用抗酸染色發(fā)現(xiàn)了結核分枝桿菌（結核菌），明確了結核病病因。
發(fā)病率一度下降，后又“走回頭路”
在我國，結核病曾被稱為“癆病”，有“十癆九死”之說。自20世紀40年代開始，由于抗結核藥物的發(fā)明，結核病一度得到控制。然而到了20世紀70年代，隨著人類免疫缺陷病毒感染和艾滋病的出現(xiàn)，耐藥結核病疫情的加重，以及流動人口的增加，結核病“卷土重來”，患病人數(shù)迅速增加。1993年4月，世界衛(wèi)生組織宣布“全球處于結核病緊急狀態(tài)”，要求世界各國迅速采取行動，推行現(xiàn)代結核病控制策略（DOTS）。
近十余年來，結核病發(fā)病率雖然以每年2%的速度遞減，但全球結核病疫情仍然不容忽視。據(jù)估計，2017年全球有17億人感染結核菌，新發(fā)結核病1000萬人，結核病發(fā)病率為133/10萬，死亡率為17/10萬;2/3的結核病患者分布在印度、中國、印度尼西亞、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞、孟加拉共和國、南非這8個國家;結核病死因順位（按各類死因構成比的大小由高到低排列的位次）由第9位變?yōu)榈?0位，是最大的單一感染性病原體致死原因。
中國是全球30個結核病高負擔國家之一，結核病負擔位列全球第二位，僅次于印度，2017年結核菌感染人數(shù)達3.3億，新發(fā)病例89萬人，死亡病例3.7萬人。結核病患者中，男性是女性的3倍，發(fā)病年齡呈現(xiàn)“雙峰”形態(tài)，青少年和老年人高發(fā)。
診斷方法不斷多樣化
最可靠的確診結核病的方法是在患者的痰液或病變組織中找到結核菌，或者通過對病變組織的病理學檢查，發(fā)現(xiàn)有典型的結核樣改變。但是，痰結核菌的檢出率較低，需要結合臨床癥狀及其他方法加以診斷。幾十年來，隨著科技的進步，結核病的診斷方法不斷多樣化，如痰結核菌培養(yǎng)，結核菌素試驗，γ干擾素釋放實驗，血液或痰中結核抗體檢測，胸部X線檢查、CT檢查，支氣管鏡檢查，痰液、分泌物、腦脊液等的結核菌DNA檢測，等等。
治療面臨挑戰(zhàn)，少數(shù)患者無法治愈?
藥物治療是控制結核病流行、治療結核病的主要手段，治療藥物包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、對氨水楊酸、卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素（阿米卡星）等。早在20世紀50年代，上海醫(yī)學界就提出抗結核治療的“十字方針”——早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，這一治療原則至今仍然適用。要徹底治愈結核病，需要及早治療，多種藥物聯(lián)合使用，且療程要長，一般為6～18個月。幾十年來，我國縣級以上城市都設有檢查、治療結核病的專門機構，并對傳染性結核病患者實行免費診療政策，大多數(shù)患者被治愈。
但是，結核菌這種古老的微生物非?！奥斆鳌?，會不斷“武裝”自己來抵抗藥物。早在1944年鏈霉素應用于抗結核治療一段時間后，結核菌就出現(xiàn)了耐藥。再加上診斷延誤、治療方案不合理、藥物供應不規(guī)律、藥物不良反應、中斷服藥、擅自停藥等因素，耐藥結核菌不斷“壯大”，耐藥結核病的發(fā)生率不斷增加。
目前，全球結核病耐藥情況十分嚴重。據(jù)估計，全球2017年新發(fā)的1000萬結核病患者中，利福平耐藥結核病患者約有56萬，其中耐多藥結核病約占82%。在我國2017年新發(fā)的89萬結核病患者中，耐多藥結核病患者有5.8萬;肺結核患者痰標本的分離菌株對四種一線抗結核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）中任一藥物的耐藥率為36.8%，初治患者為36.9%，復制患者為35.9%;耐多藥率為6.8%，初治患者為5.4%，復治患者為15.4%。
耐藥結核病主要分為四種類型：單耐藥結核病、多耐藥結核病、耐多藥結核病、廣泛耐多藥結核病。普通結核病的治愈率可達90%以上，而耐多藥結核病的治愈率遠低于普通結核病，廣泛耐多藥結核病的治愈率更低，不到50%。
為了戰(zhàn)勝耐藥結核病，世界衛(wèi)生組織不斷更新治療指南，我國也制定了《耐多藥肺結核臨床路徑》《耐藥結核病化學治療指南》等一系列診療規(guī)范和指南。同時，不少新的抗結核藥物正在研制并逐步應用于臨床，適當?shù)耐饪剖中g干預，都有助于提高治療成功率。
除了耐藥，結核病治療面臨的挑戰(zhàn)還有復發(fā)，多見于老年人，糖尿病、自身免疫性疾病、腫瘤患者，以及長期使用激素治療的患者。50%的復發(fā)患者會出現(xiàn)細菌耐藥情況，增加了治療難度。 “規(guī)范初治”是預防復發(fā)的“至尊寶典”;注意隨訪、適度鍛煉、提高免疫力等，是預防復發(fā)的“小小竅門”。
預防難點在于控制傳染源
卡介苗是目前唯一一種用于預防結核病的疫苗，接種對象是新生兒，主要用于預防和減少兒童結核病，特別是兒童粟粒性結核和結核性腦膜炎等嚴重結核病的發(fā)生。20世紀70年代中期，我國制定了《全國計劃免疫工作條例》，并于1985年開始在全國范圍內普及兒童計劃免疫工作，主要內容為“四苗防六病”，其中就包括卡介苗。不過，卡介苗預防結核病的效果并不是100%，接種過卡介苗的兒童仍有可能罹患結核病。
預防結核病，避免接觸傳染源是重點，也是難點。令人痛心的是，多年來，傳染源一直沒有得到有效管理和控制，很多活動性結核病患者沒有主動進行居家隔離。據(jù)統(tǒng)計，一個未被發(fā)現(xiàn)、未經治療或未居家隔離的活動性肺結核患者，一年平均可以感染10～15人。
結核病傳染性的強弱，取決于結核菌的毒力和人體的易感性，更取決于人體對結核菌的抵抗力。通常，健康成人的免疫系統(tǒng)會把入侵的結核菌“消滅”，不會發(fā)生結核病;而當?shù)挚沽Φ拖?，特別是患有糖尿病、惡性腫瘤、感染性疾病時，入侵的結核菌就可以“長驅直入”，發(fā)生結核病的危險性就大大增加。
未來，發(fā)病率有望顯著下降
為應對全球結核病流行復雜而又嚴峻的形勢，20多年來，世界衛(wèi)生組織多次制定遏制結核病全球計劃，提出了“一個沒有結核病的世界，結核病不再導致死亡、疾病和痛苦”的愿景，以及“終止全球結核病流行”的總目標，呼吁全球各國加強結核病防治工作，爭取到2025年，使結核病死亡率比2015年降低75%，發(fā)病率降低50%（低于55/10萬），到2035年，使結核病死亡率比2015年降低95%，發(fā)病率降低90%（低于10/10萬）。
肖和平 ?同濟大學附屬肺科醫(yī)院結核病臨床研究中心顧問、主任醫(yī)師、教授、博士生導師，上海市結核病防控專家組組長，中華醫(yī)學會結核病學分會第十四屆委員會主任委員，中國醫(yī)促會結核病防治分會第一屆委員會主任委員，上海市醫(yī)學會結核病學?？品謺谝粚梦瘑T會主任委員，上海市防癆協(xié)會榮譽理事長。
結核病是可防可治的。預防的關鍵在于避免傳染源，治療的關鍵在于“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”。
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診斷方法不斷多樣化
最可靠的確診結核病的方法是在患者的痰液或病變組織中找到結核菌，或者通過對病變組織的病理學檢查，發(fā)現(xiàn)有典型的結核樣改變。但是，痰結核菌的檢出率較低，需要結合臨床癥狀及其他方法加以診斷。幾十年來，隨著科技的進步，結核病的診斷方法不斷多樣化，如痰結核菌培養(yǎng)，結核菌素試驗，γ干擾素釋放實驗，血液或痰中結核抗體檢測，胸部X線檢查、CT檢查，支氣管鏡檢查，痰液、分泌物、腦脊液等的結核菌DNA檢測，等等。
治療面臨挑戰(zhàn)，少數(shù)患者無法治愈?
藥物治療是控制結核病流行、治療結核病的主要手段，治療藥物包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、對氨水楊酸、卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素（阿米卡星）等。早在20世紀50年代，上海醫(yī)學界就提出抗結核治療的“十字方針”——早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，這一治療原則至今仍然適用。要徹底治愈結核病，需要及早治療，多種藥物聯(lián)合使用，且療程要長，一般為6～18個月。幾十年來，我國縣級以上城市都設有檢查、治療結核病的專門機構，并對傳染性結核病患者實行免費診療政策，大多數(shù)患者被治愈。
但是，結核菌這種古老的微生物非?！奥斆鳌?，會不斷“武裝”自己來抵抗藥物。早在1944年鏈霉素應用于抗結核治療一段時間后，結核菌就出現(xiàn)了耐藥。再加上診斷延誤、治療方案不合理、藥物供應不規(guī)律、藥物不良反應、中斷服藥、擅自停藥等因素，耐藥結核菌不斷“壯大”，耐藥結核病的發(fā)生率不斷增加。
目前，全球結核病耐藥情況十分嚴重。據(jù)估計，全球2017年新發(fā)的1000萬結核病患者中，利福平耐藥結核病患者約有56萬，其中耐多藥結核病約占82%。在我國2017年新發(fā)的89萬結核病患者中，耐多藥結核病患者有5.8萬;肺結核患者痰標本的分離菌株對四種一線抗結核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）中任一藥物的耐藥率為36.8%，初治患者為36.9%，復制患者為35.9%;耐多藥率為6.8%，初治患者為5.4%，復治患者為15.4%。
耐藥結核病主要分為四種類型：單耐藥結核病、多耐藥結核病、耐多藥結核病、廣泛耐多藥結核病。普通結核病的治愈率可達90%以上，而耐多藥結核病的治愈率遠低于普通結核病，廣泛耐多藥結核病的治愈率更低，不到50%。
為了戰(zhàn)勝耐藥結核病，世界衛(wèi)生組織不斷更新治療指南，我國也制定了《耐多藥肺結核臨床路徑》《耐藥結核病化學治療指南》等一系列診療規(guī)范和指南。同時，不少新的抗結核藥物正在研制并逐步應用于臨床，適當?shù)耐饪剖中g干預，都有助于提高治療成功率。
除了耐藥，結核病治療面臨的挑戰(zhàn)還有復發(fā)，多見于老年人，糖尿病、自身免疫性疾病、腫瘤患者，以及長期使用激素治療的患者。50%的復發(fā)患者會出現(xiàn)細菌耐藥情況，增加了治療難度。 “規(guī)范初治”是預防復發(fā)的“至尊寶典”;注意隨訪、適度鍛煉、提高免疫力等，是預防復發(fā)的“小小竅門”。
預防難點在于控制傳染源
卡介苗是目前唯一一種用于預防結核病的疫苗，接種對象是新生兒，主要用于預防和減少兒童結核病，特別是兒童粟粒性結核和結核性腦膜炎等嚴重結核病的發(fā)生。20世紀70年代中期，我國制定了《全國計劃免疫工作條例》，并于1985年開始在全國范圍內普及兒童計劃免疫工作，主要內容為“四苗防六病”，其中就包括卡介苗。不過，卡介苗預防結核病的效果并不是100%，接種過卡介苗的兒童仍有可能罹患結核病。
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