蘇 勇，婁麗華，吳 倩，胡 靜，趙冬梅，李 瑤

醫(yī)療器械目前作為臨床重要的輔助診療工具在醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，消毒供應(yīng)室是為醫(yī)院科室提供無菌器械、敷料以及物品的科室，同時也是防止醫(yī)院感染的重要科室，尤其是進(jìn)入人體器官、組織的器械一旦消毒、滅菌不徹底會導(dǎo)致醫(yī)源性感染發(fā)生率顯著上升[1]，因此消毒供應(yīng)室管理水平和管理質(zhì)量對于是否能有效控制醫(yī)院感染發(fā)生至關(guān)重要。近年來臨床如何控制器械引發(fā)感染已成為院內(nèi)感染控制的重要內(nèi)容。PDCA管理模式屬于科學(xué)化、現(xiàn)代化的管理方法，通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和行動（Action）4個步驟開展全過程監(jiān)管，合理利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮工作人員潛能，也更符合現(xiàn)代化的護(hù)理管理理念[2]。本研究觀察了PDCA質(zhì)量管理在我院消毒供應(yīng)室中的應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)室使用PDCA質(zhì)量管理前后3個月相關(guān)工作質(zhì)量的資料（各90份）以及患者手術(shù)切口感染情況，同時調(diào)查100例醫(yī)務(wù)人員對我室實施PDCA質(zhì)量管理前后的滿意度情況，其中醫(yī)生33例，護(hù)理人員67例。

1.2 PDCA質(zhì)量管理方法 按照計劃、實施、檢查、行動步驟開展PDCA質(zhì)量管理法，成立PDCA質(zhì)量管理小組，由護(hù)士長任組長，成員包括責(zé)任護(hù)士和主管護(hù)師，共同制定PDCA質(zhì)量管理工作流程。其中計劃步驟由小組成員集中討論，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范對科室意見、建議和滿意度情況進(jìn)行調(diào)查，小組分析管理缺陷、消毒不徹底、無菌觀念意識等各方面問題，重新梳理清洗消毒工作技術(shù)流程，規(guī)范消毒供應(yīng)各環(huán)節(jié)流程，形成制度化文本[3]。實施步驟根據(jù)制定的流程文件進(jìn)行全員培訓(xùn)，各層級人員分別開展操作流程、消毒滅菌以及自我防護(hù)等知識培訓(xùn)，采取專題講座、實踐指導(dǎo)等方法提升工作人員業(yè)務(wù)能力[4]。第三步驟為檢查階段，小組對工作流程設(shè)定檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，采用自查、互查以及三級質(zhì)控等多種形式進(jìn)行全面檢查，對于發(fā)現(xiàn)的問題要落實到責(zé)任人，并集中進(jìn)行反饋通報，分析存在問題的原因，檢查結(jié)果同工作人員的績效考核掛鉤[5]。行動步驟則是針對每一階段存在的問題進(jìn)行匯總，小組討論制定解決方案，對改進(jìn)的措施和修改的工作流程進(jìn)行全員再次強(qiáng)化培訓(xùn)，未解決問題則納入下一個護(hù)理工作循環(huán)實時監(jiān)控[6]。

1.3 調(diào)查方法 對消毒供應(yīng)室各個環(huán)節(jié)樣本進(jìn)行抽取，檢測手衛(wèi)生、手術(shù)器械消毒、滅菌物品、消毒液濃度、除銹和呼吸管路清洗消毒合格情況。對患者手術(shù)切口感染發(fā)生情況進(jìn)行記錄，采用滿意度調(diào)查問卷對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展調(diào)查，記錄情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PDCA質(zhì)量管理實施前后消毒供應(yīng)室工作合格率對比 PDCA質(zhì)量管理實施后手衛(wèi)生、手術(shù)器械消毒、滅菌物品、消毒液濃度、除銹和呼吸管路清洗消毒合格率均高于PDCA質(zhì)量管理實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 PDCA質(zhì)量管理實施前后消毒供應(yīng)室工作合格率（%）Table 1 Comparison of qualified work rate of disinfection supply room before and after implementation of PDCA quality management(%)

2.2 PDCA質(zhì)量管理實施前后患者手術(shù)切口感染率比較 PDCA質(zhì)量管理實施后院內(nèi)患者手術(shù)切口感染率為0.19%（1/522），明顯低于實施前的1.57% （8/510），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.178，P=0.041）。

2.3 臨床醫(yī)務(wù)人員對消毒供應(yīng)中心滿意度 PDCA實施后，臨床醫(yī)務(wù)人員對消毒供應(yīng)中心滿意度為98.00%（98/100），明顯高于實施前的90.00%（90/100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.647，P=0.017）。

3 討 論

醫(yī)院是患者和微生物聚集的場所，容易發(fā)生交叉感染。器械的清洗和消毒關(guān)乎醫(yī)院診療水平和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，一旦器械清洗消毒不徹底導(dǎo)致有機(jī)物殘留影響消毒因子穿透，消毒滅菌效果不徹底，在醫(yī)療器械重復(fù)使用過程中會導(dǎo)致醫(yī)源性感染的發(fā)生[7]。有學(xué)者報道美國每年發(fā)生210萬例次醫(yī)院感染，由此每年損失近600美元/人[8]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在診療過程中扮演的角色越來越重要，但在減輕患者痛苦的同時也加大了病原微生物進(jìn)入人體的風(fēng)險，威脅患者的生命安全。

醫(yī)院的消毒供應(yīng)室是醫(yī)院重要的組成部分。目前臨床應(yīng)用器械復(fù)雜多樣，多數(shù)存在齒槽、關(guān)節(jié)以及縫隙，一旦無法及時處理，細(xì)菌、血液等會長期存在于器械中。若清洗不徹底，器械表面將產(chǎn)生生物膜，對后期的消毒和滅菌產(chǎn)生嚴(yán)重影響，微生物可能會在器械中繁殖，導(dǎo)致清洗消毒后的器械再次被污染[9]。滅菌階段是器械處理流程中技術(shù)操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是質(zhì)量管理的重點部分。工作人員必須全面了解和掌握滅菌質(zhì)量要求，嚴(yán)格執(zhí)行滅菌操作規(guī)程，進(jìn)行全面的滅菌質(zhì)量監(jiān)測，保證滅菌成功。研究發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療器械清洗消毒滅菌的因素較多，大致可分成兩方面：一方面手術(shù)器械放置時間過長，增加清洗難度；部分器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有機(jī)物清洗不徹底，細(xì)菌會在縫隙或者表面黏附，形成生物膜，導(dǎo)致消毒滅菌劑穿透不徹底，影響微生物殺滅效果[10]。另一方面則是消毒供應(yīng)室的操作流程不規(guī)范，護(hù)士的認(rèn)知能力有限，無法嚴(yán)格按照清洗消毒滅菌規(guī)范開展操作，造成了護(hù)理質(zhì)量降低影響器械清洗消毒滅菌效果[11]。

近年來臨床越來越重視醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌效果，越來越多的護(hù)理管理方式在消毒供應(yīng)室應(yīng)用。PDCA循環(huán)管理法最早應(yīng)用在工業(yè)生產(chǎn)中，近年來被引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目的是提升產(chǎn)品、服務(wù)工作質(zhì)量，是實施全面質(zhì)量管理的工作程序，通過計劃、執(zhí)行、檢查及處理步驟開展臨床護(hù)理管理工作[12]。通過在消毒供應(yīng)室實施PDCA循環(huán)管理模式，一方面提升了護(hù)士對于醫(yī)療器械消毒滅菌工作的風(fēng)險意識和護(hù)理管理水平，通過選定目標(biāo)、調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)器械消毒滅菌中存在的問題，在小組內(nèi)利用數(shù)據(jù)庫獲取直觀的信息，為提升臨床消毒滅菌質(zhì)量作出合理決策；另一方面該模式對器械消毒滅菌的工作進(jìn)行了流程化管理，有利于日常工作開展過程中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，確保了工作方案能夠按照計劃進(jìn)行[13]。PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用在消毒供應(yīng)室中具有顯著特點，一是工作中大循環(huán)套小循環(huán)，小循環(huán)促進(jìn)大循環(huán)運轉(zhuǎn)，將整體的工作質(zhì)量進(jìn)行推進(jìn)，促進(jìn)了組織內(nèi)各項工作的串聯(lián)，相互協(xié)同推進(jìn)目標(biāo)實現(xiàn)；二是PDCA模式不斷促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升，每次循環(huán)結(jié)束后將遺留問題進(jìn)行解決，工作質(zhì)量會進(jìn)一步提升，及時總結(jié)更新目標(biāo)，組織質(zhì)量管理體系呈現(xiàn)了階梯式上升，最終不斷實現(xiàn)技術(shù)和管理的標(biāo)準(zhǔn)化與制度化，循環(huán)過程中的環(huán)節(jié)既相互獨立又密不可分[14]；三是通過PDCA模式有助于工作人員的培養(yǎng)，對工作人員專業(yè)技術(shù)能力、實踐能力以及語言、文字表達(dá)能力均有利于提升，營造了科室內(nèi)的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)了工作人員的學(xué)習(xí)熱情，提升了工作人員綜合素質(zhì)[15]。

本研究顯示，在我院消毒供應(yīng)室實施PDCA質(zhì)量管理后，手衛(wèi)生、手術(shù)器械消毒、滅菌物品、消毒液濃度、除銹和呼吸管路清洗消毒合格率明顯高于PDCA質(zhì)量管理實施前；院內(nèi)患者手術(shù)切口感染率明顯降低；同時臨床醫(yī)務(wù)人員對消毒供應(yīng)室的滿意度明顯升高。證實了PDCA質(zhì)量管理在臨床器械消毒供應(yīng)工作中的效果，提升了器械消毒滅菌管理質(zhì)量，為臨床減少醫(yī)源性感染發(fā)生提供了重要支撐。本研究未對醫(yī)源性感染發(fā)生的影響因素進(jìn)行深入分析，可能導(dǎo)致實驗結(jié)果存在一定的偏倚，還有待于進(jìn)一步開展多中心、大樣本、隨機(jī)性實驗深入論證。

綜上所述，PDCA質(zhì)量管理有利于提高醫(yī)療器械滅菌質(zhì)量，預(yù)防院內(nèi)交叉感染，值得使用。