范桂權(quán)，胥富波，漆 俊，宋立江

AIDS是由HIV侵入人體后攻擊和殺傷免疫系統(tǒng)的CD4+T細(xì)胞而造成人體免疫系統(tǒng)被破壞的疾病，HIV感染者極易發(fā)生各種機(jī)會性感染和腫瘤[1]。結(jié)核?。╰uberculosis, TB）是HIV感染者最常見的一種機(jī)會性感染，由結(jié)核分枝桿菌感染引起，且HIV感染者發(fā)生TB的幾率比一般人高，TB與HIV相互影響，是導(dǎo)致AIDS患者住院治療的常見原因[2]。AIDS和TB是我國重點控制的傳染性疾病，四川省是全國TB高發(fā)省份，也是AIDS感染最嚴(yán)重的省份之一，而涼山彝族自治州是省內(nèi)這兩種傳染病的重災(zāi)區(qū)。多年來，國家、省、州、市、縣各級在兩種疾病的防治方面均形成了較為完善的工作機(jī)制，取得了一定程度的社會效果。但隨著HIV感染者逐漸進(jìn)入發(fā)病期，合并TB的患者人數(shù)不斷攀升，目前疫情仍十分嚴(yán)峻?，F(xiàn)對涼山州地區(qū)的350例HIV感染合并TB患者進(jìn)行追蹤問卷調(diào)查和臨床資料收集，分析其臨床特點，并探索HIV感染合并TB的相關(guān)影響因素，以期為臨床上HIV感染合并TB患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 350例HIV感染合并TB患者主要來源于涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院傳染病分院，部分來源于院本部及AIDS高發(fā)的縣醫(yī)院（如德昌縣人民醫(yī)院、甘洛縣人民醫(yī)院、喜德縣人民醫(yī)院、會理縣人民醫(yī)院、會東縣人民醫(yī)院），病例選取時間為2015年9月—2016年8月。其中，男258例，女92例，年齡21～63歲，平均為（40.22±8.45）歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～65歲。②符合1993年美國CDC發(fā)布的AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及我國原衛(wèi)生部2008年頒布的《WS-2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中TB的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中HIV感染以蛋白免疫印跡法檢測確認(rèn)HIV抗體陽性為準(zhǔn)；TB以痰、胸腔積液結(jié)核分枝桿菌陽性，或利福平耐藥實時熒光定量核酸擴(kuò)增系統(tǒng)（Xpert Mycobacterium tuberculosis/rifampicin, Xpert MTB/RIF）檢測結(jié)果陽性，或TB-PCR檢測陽性，或淋巴結(jié)、膜、肺組織活檢及影像學(xué)有典型表現(xiàn)為準(zhǔn)，主要為活動性TB。③臨床各項資料、檢查結(jié)果及數(shù)據(jù)、隨訪資料完善。另以分層抽樣法抽取同期確診的200例單一HIV感染者作為對照。

1.2 資料收集 收集所有患者的人口學(xué)資料（性別、年齡、民族、婚姻狀況等），臨床表現(xiàn)（咳嗽、咳血、呼吸困難等），胸部X線/CT影像學(xué)資料，近期CD4+T細(xì)胞計數(shù)，并核對痰檢、痰培養(yǎng)及耐藥結(jié)果，統(tǒng)計治療情況及療效等臨床資料；進(jìn)行追蹤調(diào)查，統(tǒng)計所有患者吸煙史、吸毒史、性病史、工作性質(zhì)等，對HIV感染合并TB的相關(guān)因素統(tǒng)計分析。其中TB的治療以《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》為依據(jù)，治療方案包括：①療程為9個月的異煙肼方案（300 mg，1次/d，口服；或900 mg，2次/周，口服），同時聯(lián)用維生素B6（25 mg/d）以減少周圍神經(jīng)炎的發(fā)生；②療程為4個月的利福平方案（600 mg， 1次/d，口服；或聯(lián)用利福布汀4個月，具體劑量依據(jù)合并用藥情況進(jìn)行調(diào)整）；③療程為4個月的利福噴丁加異煙肼方案（300 mg，1 次/周，口服）?？菇Y(jié)核治療成功包括治愈、完成療程。治愈：指涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性（其中1次為治療末的涂片）；完成療程：菌陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查陰性或未痰檢者，或涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，最近1次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析和處理研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析法分析HIV感染合并TB的危險因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HIV感染合并TB患者的性別、年齡分布特征 350例HIV感染合并TB患者中，以男性患者為主，占比高達(dá)83.14%；年齡段以31～50歲患者為主。見表1。

表1 HIV感染合并TB患者性別、年齡分布特征[例（%）]Table 1 Gender and age distribution characteristics of HIV infected patients with TB[cases (%)]

2.2 HIV感染合并TB患者民族、婚姻、文化程度及職業(yè)分布 350例患者中，彝族306例，漢族44例，分別占比87.43%、12.57%；已婚321例，未婚25例，離婚4例，分別占91.71%、7.14%、1.14%；文盲161例，小學(xué)187例，中專2例，分別占46.00%、53.43%、5.71%；農(nóng)民333例，職工11例，退休6例，分別占95.14%、3.14%、1.71%。

2.3 HIV感染合并TB患者病史統(tǒng)計 350例患者中，有吸煙史者336例，占96.00%；有靜脈吸毒史者230例，占65.71%；有性病史者112例，占32.00%；冶游史者99例，占28.29%。

2.4 HIV感染合并TB患者臨床表現(xiàn) HIV感染合并TB患者的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、消瘦、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰為主；TB類型包括單純性肺結(jié)核、肺結(jié)核合并肺外結(jié)核，以肺結(jié)核合并肺外結(jié)核為主，占72%。見表2～3。

2.5 HIV感染合并TB患者影像學(xué)表現(xiàn) HIV感染合并TB患者的CT檢查顯示，多數(shù)單純性肺結(jié)核、肺結(jié)核合并肺外結(jié)核患者均表現(xiàn)為雙肺受累，部分可見多發(fā)結(jié)節(jié)影。后者CT表現(xiàn)中累及胸膜或淋巴結(jié)、斑片或大片實變影、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大、胸腔積液、心包積液及存在空洞的占比明顯高于前者（P均＜0.05）。見表4。

表2 HIV感染合并TB患者臨床表現(xiàn)分布Table 2 Clinical manifestation distribution of HIV infected patients with TB

表3 TB類型分布Table 3 TB type distribution

表4 HIV感染合并TB患者CT檢查結(jié)果[例（%）]Table 4 CT examination results in HIV infected patients with TB [cases(%)]

2.6 HIV感染合并TB患者痰菌及耐藥情況 350例患者中痰檢結(jié)果為涂陽者82例，占23.43%；其余268例涂陰者經(jīng)Xpert MTB/RIF檢測或TB-PCR檢測陽性；350例患者對利福平的耐藥率為18.86%。

2.7 HIV感染合并TB患者治療情況 350例患者中，252例抗病毒治療依從性良好，占72.00%；抗結(jié)核治療治愈者91例，完成療程者166例，共占73.43%。

2.8 HIV感染合并TB的相關(guān)影響因素分析 結(jié)合表5單因素分析結(jié)果，以是否發(fā)生HIV感染合并TB為因變量，以性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)、病史、近期CD4+T細(xì)胞計數(shù)、抗結(jié)核治療情況等為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、年齡、文化程度、吸煙史、靜脈吸毒史、性病史、冶游史、近期CD4+T 細(xì)胞計數(shù)均為HIV感染合并TB的危險因素（P均＜0.05）。見表6。

表5 HIV感染合并TB的單因素分析（例）Table 5 Univariate analysis of HIV infected patients with TB(cases)

表6 HIV感染合并TB的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of HIV infected patients with TB

3 討 論

WHO報告顯示，世界范圍內(nèi)的340萬AIDS患者中，超過30%的患者曾發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染，每年全球約有40萬HIV感染合并TB患者死亡，病死率為普通TB患者的21～34倍[5]。長久以來，AIDS、TB的病死率在我國傳染病中始終位居前列，其中TB已成為AIDS患者的主要死因。AIDS患者由于自身免疫機(jī)能受損，通過內(nèi)源性復(fù)燃、外源性再感染及原發(fā)感染3種途徑易導(dǎo)致TB發(fā)生，且病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通TB患者[6-7]。涼山彝族自治州是AIDS高發(fā)區(qū)，雖然近年來防控工作取得巨大進(jìn)步，但每年仍會出現(xiàn)不少HIV感染合并TB病例，給整個涼山州地區(qū)傳染病防控帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在本地州縣市，截至目前尚無對這2種復(fù)合病進(jìn)行系統(tǒng)性研究的報道。本研究對HIV感染合并TB患者進(jìn)行追蹤問卷調(diào)查和臨床資料收集，分析涼山州地區(qū)此類患者的臨床特點，并進(jìn)一步分析本地區(qū)HIV感染合并TB的相關(guān)影響因素。

本研究結(jié)果顯示，350例HIV感染合并TB患者主要為彝族已婚者，以男性為主，發(fā)病年齡集中于31～50歲，文化程度低（多為文盲或小學(xué)文化），職業(yè)多為農(nóng)民。其中有吸煙史者占96.00%，靜脈吸毒史者占65.71%，性病史者占32.00%，冶游史者占28.29%。HIV感染合并TB患者的性別特點的形成一方面可能與HIV感染人群中男性人數(shù)較女性更多有關(guān)，且男性患者吸煙人數(shù)明顯高于女性；另一方面，男性相對于女性有更多的危險行為，如吸煙、靜脈吸毒、性亂行為等[8-9]。此外，本地區(qū)多為彝族人群聚集地，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展仍以第一產(chǎn)業(yè)為主，職業(yè)結(jié)構(gòu)以農(nóng)民為主，而文化程度低通常限制了患者的擇業(yè)就業(yè)范圍。因此，本地州縣市HIV感染合并TB患者的人口學(xué)突出特點為彝族已婚農(nóng)民，文化程度低。與王蕓等[10]報道的云南省少數(shù)民族地區(qū)HIV感染合并TB患者的流行特征類似。

本研究中HIV感染合并TB患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、消瘦、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰為主，TB病例類型以肺結(jié)核合并肺外結(jié)核為主（72%），有國外研究發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)量指數(shù)（消瘦）者合并其他機(jī)會性感染、低血紅蛋白為導(dǎo)致TB發(fā)生的潛在危險因素[11]，一定程度解釋了此類患者出現(xiàn)上述癥狀的原因，提示可針對患者的臨床癥狀進(jìn)行HIV感染合并TB的初步診斷。同時，HIV感染合并TB影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且易合并多種病原菌感染，診斷的難度明顯增加。

本研究中HIV感染合并TB患者的CT檢查顯示，多數(shù)單純性肺結(jié)核、肺結(jié)核合并肺外結(jié)核患者均表現(xiàn)為雙肺受累，部分可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，后者CT表現(xiàn)中累及胸膜或淋巴結(jié)、斑片或大片實變影、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大、胸腔積液、心包積液及存在空洞占比明顯高于前者，提示CT能較好地顯示病灶部位及累及范圍。通過大片實變合并空洞、多發(fā)結(jié)節(jié)、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、心包積液及空洞等征象鑒別單純性肺結(jié)核、肺結(jié)核合并肺外結(jié)核。此外，還總結(jié)發(fā)現(xiàn)HIV感染合并TB患者的胸部影像特征為肺野炎性滲出病變，可見粟粒性肺結(jié)核及肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大或肺外結(jié)核等不典型肺結(jié)核征象，與王濤等[12]報道一致。因此，對于臨床表現(xiàn)不典型的患者，可結(jié)合影像學(xué)輔助分析診斷。

實驗室檢查結(jié)果顯示，350例HIV感染合并TB患者中，23.43%的患者痰檢結(jié)果陽性，提示菌陰結(jié)核較為常見，且350例患者對利福平的耐藥率為18.86%；治療方面，72.00%的患者抗病毒治療依從性良好，抗結(jié)核治療治愈者91例，完成療程者166例，共占73.43%，提示本地州縣市抗病毒治療依從性不高，抗結(jié)核治療成功率有待進(jìn)一步提高，前者可能與患者文化程度、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)，后者可能與患者中斷服藥或病情進(jìn)展有關(guān)。此外，有研究認(rèn)為部分HIV感染合并TB患者可出現(xiàn)lgG、lgM陽性[13-14]。作為人體免疫球蛋白的重要組成部分，lgG、lgM陽性表達(dá)可能與AIDS患者T淋巴細(xì)胞計數(shù)減少有關(guān)，尤其是 HIV感染機(jī)體后，免疫系統(tǒng)遭到破壞，抑制機(jī)體淋巴細(xì)胞特別是CD4+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能，致使淋巴細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行性下降，對結(jié)核分枝桿菌抗原應(yīng)答能力嚴(yán)重受限，最終導(dǎo)致HIV感染者TB的內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再感染。

本研究還發(fā)現(xiàn)性別、年齡、文化程度、吸煙史、靜脈吸毒史、性病史、冶游史及近期CD4+T細(xì)胞計數(shù)為HIV感染合并TB的危險因素，與國內(nèi)近期其他地區(qū)報道具有一致性[15-16]。鑒于及時發(fā)現(xiàn)HIV感染或AIDS人群中的TB患者至關(guān)重要，建議結(jié)合性別、年齡、文化程度、吸煙史、靜脈吸毒史、性病史、冶游史等危險因素進(jìn)行篩查與診斷，并在本地州縣市制定針對性防治策略，如加強(qiáng)HIV感染及TB相關(guān)的宣傳教育服務(wù)，給予積極的抗病毒治療，開展防艾禁毒活動，建立實時追蹤監(jiān)控系統(tǒng)等。