張 彥，胡國啟，司 麗，劉 標(biāo)，劉 朋，劉 萍，張學(xué)武

AIDS是HIV引起的一類獲得性免疫缺陷綜合征。HIV破壞人體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染，其中合并肺結(jié)核較為常見，是正常人群發(fā)病率的30倍[1-2]。AIDS合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核相比，臨床癥狀不典型，病情易遷延，診斷困難[3]。本研究對(duì)界首市人民醫(yī)院和界首市疾病預(yù)防控制中心2007—2018年確診為AIDS合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步明確其臨床特點(diǎn)，為早期識(shí)別與診斷AIDS合并肺結(jié)核提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取界首市人民醫(yī)院和界首市疾病預(yù)防控制中心2007年1月—2018年5月收治的明確診斷為AIDS合并肺結(jié)核患者47例及同期單純肺結(jié)核患者50例。將47例AIDS合并肺結(jié)核患者納入研究組，50例單純肺結(jié)核患者納入對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查（如痰培養(yǎng)、胸部CT等）的患者；②合并免疫系統(tǒng)疾病或服用免疫抑制劑等藥物的患者；③有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病患者。AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《艾滋病診療指南（第三版）》[4]，所有病例均經(jīng)阜陽市疾病預(yù)防控制中心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)和蛋白免疫印跡實(shí)驗(yàn)進(jìn)行雙重鑒定，2者檢測均為陽性者確診為AIDS。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公布的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.2 方法 通過電子病歷系統(tǒng)采集入組患者基本資料，臨床表現(xiàn)（如咳嗽、咯血、發(fā)熱、腹瀉等），肺部影像學(xué)表現(xiàn)（如淋巴結(jié)腫大、空洞、結(jié)節(jié)等）及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，比較2組患者的臨床特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用x±s表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 研究組47例，其中男性31例，女性16例，平均年齡（41.7±11.2）歲。對(duì)照組50例，其中男性30例，女性20例，平均年齡（39.4±8.9）歲。研究組HIV感染途徑：血液傳播34例，性接觸12例，母嬰傳播1例。

2.2 臨床特點(diǎn)比較 研究組發(fā)熱、消瘦及腹瀉發(fā)生率較對(duì)照組高（P均＜0.05）；咳嗽、咳痰及咯血發(fā)生率較對(duì)照組低（P均＜0.05），詳見表1。

表1 研究組與對(duì)照組臨床癥狀比較[例（%）]Table 1 Comparison of clinical symptoms between study group and control group[cases(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 研究組中63.83%患者CD4+T細(xì)胞數(shù)＜250/mm3，而對(duì)照組只占8%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

2.4 結(jié)核檢測結(jié)果 研究組痰培養(yǎng)陽性率、結(jié)核菌素（purfied protein derivativas tuberculin, PPD）試驗(yàn)陽性率分別為42.6%和36.2%，對(duì)照組為70.0%和66.0%，研究組明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），詳見表3。

表2 研究組與對(duì)照組CD4+ T細(xì)胞數(shù)測定值比較[例（%）]Table 2 Comparison of CD4+ T cell counts between study group and control group[cases(%)]

表3 研究組與對(duì)照組痰培養(yǎng)及PPD試驗(yàn)陽性率比較[例（%）]Table 3 Comparison of positive rates in sputum culture and PPD test between study group and control group[cases(%)]

2.5 肺部影像學(xué)資料對(duì)比分析 按照累及2個(gè)及以上肺段、粟粒結(jié)節(jié)影、縱膈淋巴結(jié)腫大、肺外結(jié)核、合并空洞分別進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：研究組中，病變累及多個(gè)肺段、粟粒樣結(jié)節(jié)影、縱膈淋巴結(jié)腫大及肺外結(jié)核比例較對(duì)照組高，合并空洞的發(fā)生率較對(duì)照組低（P均＜0.05），詳見表4。

表4 研究組與對(duì)照組影像學(xué)特征比較[例（%）]Table 4 Comparison of imaging characteristics between study group and control group[cases(%)]

2.6 治療方案與臨床轉(zhuǎn)歸 本組患者均為肝、腎功能正常者。采用2個(gè)月HRZE和4個(gè)月HR（H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪酰胺，E為乙胺丁醇）治療方案，須行高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly actire anti-retroviral therapy, HAART）的患者，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療2周后，采用HAART，并避免使用奈韋拉平（nevirapine, NVP）；HAART過程中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，更換NVP為依非韋倫；合并肺部感染者，給予抗生素治療，合并真菌感染者給予抗真菌治療，合并卡氏肺孢子蟲肺炎的給予抗真菌治療，6個(gè)月后，胸片吸收不良者，給予延長3～6個(gè)月HR治療方案，合并肺外結(jié)核療程者采用6個(gè)月HRZE和18個(gè)月HR治療方案。研究組治愈44例（93.6%），死亡3例（6.4%），對(duì)照組經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療治愈率達(dá)100%。

3 討 論

AIDS的主要特征為機(jī)體免疫功能發(fā)生缺陷，進(jìn)而引起各種病原體的合并感染，AIDS機(jī)會(huì)性感染是AIDS患者主要死亡原因，其中AIDS合并結(jié)核桿菌感染所占比例最高，有文獻(xiàn)報(bào)道AIDS合并耐藥結(jié)核桿菌感染者的1年病死率高達(dá)44.1%[6]，目前已經(jīng)引起臨床醫(yī)生及研究人員的高度關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)相較于單純性肺結(jié)核患者，AIDS合并肺結(jié)核患者的全身惡病質(zhì)表現(xiàn)如發(fā)熱、消瘦等更為明顯，而呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)如咳嗽、咳痰等不太突出。這可能與肺結(jié)核患者體內(nèi)產(chǎn)生較多腫瘤壞死因子有關(guān)，高分泌的腫瘤壞死因子可促進(jìn)HIV的繁殖，加速AIDS的進(jìn)展惡化，引起非特異性全身性臨床表現(xiàn)，從而容易導(dǎo)致誤診、漏診[7-8]。另外，AIDS合并肺結(jié)核患者的CD4+T細(xì)胞消耗較多，不能有效地發(fā)揮其免疫應(yīng)答，導(dǎo)致痰培養(yǎng)和PPD試驗(yàn)陽性率較低[9]。在影像學(xué)檢查方面，47例AIDS合并肺結(jié)核患者胸部CT主要表現(xiàn)為多肺段受累、粟粒樣改變、淋巴結(jié)腫大及肺外結(jié)核發(fā)生率高等，未呈現(xiàn)出肺結(jié)核病的特異性特征，如典型的結(jié)核性空洞等，與既往研究結(jié)果類似[10]。目前研究認(rèn)為，在AIDS合并肺結(jié)核患者中，被巨嗜細(xì)胞吞噬的結(jié)核桿菌抗酸性減弱或消失，導(dǎo)致AIDS合并肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)陽性率低[11]。因此，對(duì)于不典型的影像學(xué)表現(xiàn)的患者，須多次進(jìn)行痰培養(yǎng)或痰涂片等來查找結(jié)核感染，從而提高AIDS合并肺結(jié)核的診斷。本次研究中3例死亡患者的CD4+T細(xì)胞數(shù)均＜50/mm3，營養(yǎng)狀態(tài)極差，多臟器功能衰竭，已至AIDS終末期。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)一些有意義的結(jié)果，但也尚存在一定不足之處：①本文章為回顧性分析，受到選擇偏倚和地區(qū)差異等問題限制，后期研究可擴(kuò)大為多中心研究；②本研究納入研究的病例數(shù)較少，難以代表整體水平，后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，在AIDS的高發(fā)地區(qū)應(yīng)警惕AIDS合并肺結(jié)核的發(fā)生，常規(guī)進(jìn)行肺結(jié)核的診斷性篩查，必要時(shí)可行實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療，盡早明確相關(guān)診斷并及時(shí)予以治療，以免延誤患者病情。