莫小鳳 童安莉 方理剛

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(莫小鳳、方理剛)，內(nèi)分泌科(童安莉)

患者女性，43歲，因“發(fā)作性頭痛、心悸、大汗3年，加重7 d”于2016年6月8日入院(6月3日入急診搶救室)?；颊哂?013年起反復(fù)發(fā)作性枕部或頸部脹痛，伴大汗、心悸，并胸悶憋氣、面色蒼白、四肢濕冷，每次持續(xù)1～3 min可自行好轉(zhuǎn)。發(fā)作頻率1次/4～5個(gè)月至1次/周不等，多在如廁后出現(xiàn)，偶在勞累后夜間或睡眠中出現(xiàn)。2015年起監(jiān)測(cè)發(fā)作時(shí)收縮壓180～200 mmHg，舒張壓和心率不詳，發(fā)作間期血壓心率正常。2016年初癥狀加重，發(fā)作時(shí)伴有咽部不適感、惡心、嘔吐等。就診外院，行心電圖、頭顱CT、胸部CT、雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈超聲未見異常。6月2日凌晨5點(diǎn)20分，患者如廁后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、心悸、胸悶，伴全身無(wú)力及大汗，持續(xù)2 h不緩解。就診外院急診科，查肌鈣蛋白I(cTnI)1.6 ng/ml，肌酸激酶同工酶(CKMB)48 ng/ml，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)5 320 pg/ml。胸腹部CT示右腎上腺占位性病變(3.8 cm×2.5 cm)。予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、辛伐他汀等治療后，仍有四肢無(wú)力。6月3日來我院急診，測(cè)血壓83/57 mmHg，心率87次/min，心電圖示肢導(dǎo)低電壓，V1～V3可見QS波，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V5ST段可疑抬高0.05～0.1 mv(圖1)。擬“嗜鉻細(xì)胞瘤？急性冠狀動(dòng)脈綜合征？”收入急診搶救室?；颊咂鸩∫詠頍o(wú)不能平臥、多飲多尿等，體重減輕約3 kg。既往體健，無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)正常?；橛窡o(wú)特殊。1個(gè)哥哥和父親有“高血壓”病史。

圖1 心電圖示肢導(dǎo)低電壓，V1～V3可見QS波，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V5 ST段可疑抬高

分析患者為中年女性，臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性頭痛、心悸、大汗，并有外周血管收縮表現(xiàn)，陣發(fā)性血壓升高，本次伴胸悶、惡心嘔吐，查心肌酶升高，CT提示右腎上腺占位。需考慮以下診斷：(1)嗜鉻細(xì)胞瘤：患者有陣發(fā)性頭痛、大汗、心悸三聯(lián)癥，發(fā)作時(shí)測(cè)血壓升高，及右側(cè)腎上腺占位，需高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的兒茶酚胺可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌病變等，臨床可出現(xiàn)心肌缺血損傷、左室收縮功能障礙等心血管損害表現(xiàn)，可解釋患者心肌酶升高、心電圖改變。尚缺乏定性診斷資料，需完善血尿兒茶酚胺水平檢查；(2)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)：患者有高血壓病史，胸悶癥狀持續(xù)不緩解，心電圖ST-T改變，心肌酶升高提示急性心肌損傷，需警惕ACS。但患者為未絕經(jīng)女性，既往體健，無(wú)吸煙史，無(wú)心血管病家族史，非冠心病高危人群。因患者心肌損傷明確存在，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶和心電圖、超聲心動(dòng)圖，適時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈評(píng)估；(3)應(yīng)激性心肌?。夯颊逳T-proBNP明顯升高提示嚴(yán)重心功能障礙，但肌鈣蛋白僅輕度升高，不符合急性心肌梗死的通常表現(xiàn)，應(yīng)激性心肌病時(shí)肌鈣蛋白多輕度升高，但可出現(xiàn)嚴(yán)重心功能下降?；颊邿o(wú)精神應(yīng)激，是否存在軀體應(yīng)激需要進(jìn)一步明確，如嗜鉻細(xì)胞瘤可以釋放大量?jī)翰璺影?，?dǎo)致應(yīng)激性心肌病。此外，繼發(fā)性高血壓原因除了考慮嗜鉻細(xì)胞瘤外，需要除外其他原因如皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥和腎動(dòng)脈狹窄等。

入急診搶救室查血常規(guī)、肝腎功能(—)，血鉀3.9 mmol/L，心肌酶：cTnI 7.737 μg/L，CKMB 39.7 μg/L，肌酸激酶(CK)358 U/L，NT-proBNP 5 103 pg/ml。床旁超聲心動(dòng)圖示左室收縮功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)39%(M型)，各室壁中下段運(yùn)動(dòng)幅度均減低，基部運(yùn)動(dòng)正常，微量心包積液?？紤]仍不能完全除外ACS，予阿司匹林0.1 g/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg每晚睡前服用，低分子肝素4 000 U/12 h及保護(hù)胃黏膜、通便治療。24 h尿兒茶酚胺結(jié)果回報(bào)(6月6日)：去甲腎上腺素90.00 μg/24 h(參考值范圍16.69～40.65 μg/24 h)，腎上腺素4.50 μg/24 h(參考值范圍1.74～6.42 μg/24 h)，多巴胺180.00 μg/24 h(參考值范圍120.93～330.59 μg/24 h)，尿量2 800 ml。生長(zhǎng)抑素受體顯像示右側(cè)腎上腺區(qū)生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)病變。期間監(jiān)測(cè)患者血壓波動(dòng)在86～155/55～90 mmHg，心率波動(dòng)在88～110 次/min。6月5～8日患者反復(fù)出現(xiàn)一過性胸悶、心悸、大汗(多于解大便后出現(xiàn))，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮二聯(lián)律，短陣室性心動(dòng)過速，ST-T同前無(wú)變化。監(jiān)測(cè)心肌酶提示發(fā)作后cTnI較前升高：cTnI 11.203 μg/L(發(fā)作后)→9.563 μg/L→12.354 μg/L(發(fā)作后)→7.115 μg/L。血鉀波動(dòng)在3.6～4.2 mmol/L。考慮病情危重，于6月8日收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。

分析患者24 h尿去甲腎上腺素升高，生長(zhǎng)抑素受體顯像陽(yáng)性，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤診斷明確，定位腎上腺。24 h尿兒茶酚胺升高不明顯，可能與兒茶酚胺陣發(fā)性釋放相關(guān)；另嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)兒茶酚胺的代謝主要在腫瘤內(nèi)進(jìn)行，形成變腎上腺素(metanephrine，MN)和去甲變腎上腺素(normetanephrine， NMN)，可測(cè)定血/尿MN、NMN進(jìn)一步評(píng)估。部分嗜鉻細(xì)胞瘤有遺傳傾向，可完善相關(guān)基因檢測(cè)?；颊咝募∶干?、心電圖廣泛ST-T改變、室性心律失常、LVEF降低提示存在兒茶酚胺心肌病，此患者的兒茶酚胺心肌病表現(xiàn)呈類Takotsubo樣改變(心尖氣球樣改變)，即應(yīng)激性心肌病，應(yīng)激性心肌病特點(diǎn)為心室功能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，可進(jìn)一步隨診觀察左室功能改變以證實(shí)?；颊哳l繁于排便后癥狀發(fā)作，需注意通便及充分α受體阻滯劑治療，在充分α受體阻滯治療后必要時(shí)加用β受體阻滯劑控制心率和降低室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

入重癥監(jiān)護(hù)室后查大便潛血陽(yáng)性，考慮患者處于應(yīng)激狀態(tài)，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高，且心肌酶升高考慮與兒茶酚胺分泌相關(guān)可能性大，ACS可能性小，6月9日停用低分子肝素抗凝?；颊呷朐汉蠹佑梅悠S明5 mg/12 h，后變?yōu)? mg/8 h一次口服治療，未再發(fā)作心悸、胸悶、高血壓。眼底檢查未見高血壓眼底病變。查血脂：三酰甘油1.51 mmol/L，總膽固醇4.35 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.24 mmol/L。監(jiān)測(cè)心肌酶譜：cTnI 8.268→0.442 μg/L，NT-proBNP 4 057→465 pg/ml。查24 h尿NMN 4 891 μg/24 h(參考值范圍0～1 464 μg/24 h)，MN 866 μg/24 h(參考值范圍0～394 μg/24 h)。糖化血紅蛋白4.9%，胰島素分泌試驗(yàn)提示高胰島素血癥。甲狀腺功能、甲狀旁腺素、降鈣素、血清總皮質(zhì)醇、血促腎上腺皮質(zhì)激素(8 am)、24 h尿皮質(zhì)醇、醛固酮、血管緊張素Ⅱ+腎素活性等檢查均陰性。胸部正側(cè)位X線片示雙肺紋理增厚。泌尿系、腎動(dòng)脈超聲未見異常。腹盆增強(qiáng)CT+腎上腺冠矢狀重建示右側(cè)腎上腺可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，大小約33.1 mm×20.2 mm×35.0 mm，密度尚均，CT值約41.9 Hu，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化欠均勻，CT值約81.5 Hu，門脈期及延遲期強(qiáng)化稍減低，CT值約75 Hu(圖2)。腎上腺髓質(zhì)全身顯像(MIBG)示右側(cè)腎上腺病灶攝取增高，符合嗜鉻細(xì)胞瘤改變。6月14日復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左室前壁心尖部、側(cè)壁中部及心尖部運(yùn)動(dòng)減低，LVEF 70%(M型)。

右側(cè)腎上腺可見團(tuán)塊狀軟組織密度影(箭頭所示)圖2 腹盆增強(qiáng)CT

分析血尿皮質(zhì)醇、醛固酮等檢查陰性，可基本除外引起高血壓的其他腎上腺疾病。24 h尿MN、NMN明顯升高，MIBG陽(yáng)性，進(jìn)一步支持嗜鉻細(xì)胞瘤診斷，腹盆增強(qiáng)CT示右側(cè)腎上腺占位，影像學(xué)亦符合嗜鉻細(xì)胞瘤改變。充分α受體阻滯治療后患者未再發(fā)作高血壓，復(fù)查心肌酶呈下降趨勢(shì)，超聲心動(dòng)圖可見左室壁運(yùn)動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)，LVEF明顯提高，提示心臟改變符合兒茶酚胺心肌病，是一種可逆轉(zhuǎn)的心肌病。

冠狀動(dòng)脈CT血管造影示冠狀動(dòng)脈未見明確鈣化、狹窄。7月6日復(fù)查超聲心動(dòng)圖示微量心包積液，未提示明顯的室璧運(yùn)動(dòng)異常，LVEF 79%(M型)。7月6日查心臟磁共振成像(CMR)示左室中下段心肌略厚，收縮運(yùn)動(dòng)輕度減弱，心肌中層多發(fā)T2W高信號(hào)，伴條片狀延遲強(qiáng)化，考慮兒茶酚胺心肌??；LVEF 55.3%；心包少量積液。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示平均血壓103/62 mmHg，最高血壓142/92 mmHg，最低血壓91/50 mmHg，晝夜壓差不大。動(dòng)態(tài)心電圖示室性期前收縮，短陣室性心動(dòng)過速，偶見Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯(出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速期間為晨解大便后出現(xiàn)不適感，心率134 次/min，Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯于夜間發(fā)作)。基因檢測(cè)結(jié)果示RET、VHL、SDHB、SDHC、SDHD均未見突變。因心率控制不佳(臥位80～95 次/min，立位100～130 次/min)，且動(dòng)態(tài)心電圖提示Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯多于夜間出現(xiàn)，考慮與迷走神經(jīng)興奮相關(guān)，加用倍他樂克6.25 mg/d→6.25 mg/12 h，心率較前下降(臥位70～90 次/min，立位95～105 次/min)。期間酚芐明曾加量為10/5/5 mg/8 h，后因出現(xiàn)明顯體位性低血壓，血壓100～110/60～70 mmHg、心率75 次/min(臥位)，血壓70～80/50～60 mmHg、心率100～110 次/min(立位)，同時(shí)出現(xiàn)明顯頭暈、黑矇、惡心不適，酚芐明改為5 mg/8 h后好轉(zhuǎn)。冠狀動(dòng)脈CT血管造影未見異常，因而停用抗血小板藥物。11月18日復(fù)查心電圖示竇性心律，V1～V3rS波。復(fù)查超聲心電圖提示微量心包積液，左室收縮功能及室壁運(yùn)動(dòng)均未見異常，LVEF 72%(M型)。期間監(jiān)測(cè)cTnI 0.442～0.734 μg /L?？紤]心臟恢復(fù)可，術(shù)前準(zhǔn)備充分，于11月28日行腹腔鏡下右腎上腺腫物切除術(shù)。術(shù)后病理示(右腎上腺腫物)嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后停用口服藥物，規(guī)律隨診，監(jiān)測(cè)血壓約100/60 mmHg，心率約70 次/min，cTnI 0.524→0.262 μg/L(2016年11月29日至2018年6月29日)，監(jiān)測(cè)血糖、血脂在參考范圍，無(wú)胸悶、心悸不適。2017年1月6日、2018年3月6日復(fù)查超聲心動(dòng)圖未見異常。

分析患者CMR T2W高信號(hào)和心肌增厚反映了急性兒茶酚胺心肌病的水腫/炎癥等急性改變。術(shù)后隨訪心肌酶進(jìn)一步下降，未再發(fā)作心律失常。病程中同日查超聲心動(dòng)圖與CMR，超聲心動(dòng)圖目測(cè)未見明顯室壁運(yùn)動(dòng)異常，CMR提示仍存在左室心肌增厚、收縮運(yùn)動(dòng)減弱，及心肌中層的水腫/炎癥，表明CMR對(duì)診斷兒茶酚胺心肌病急性期改變更為敏感。尚不清楚患者術(shù)后7個(gè)月仍有肌鈣蛋白的輕度升高的原因，需進(jìn)行持續(xù)隨訪。

在嗜鉻細(xì)胞瘤患者中，3%～10%存在心肌病變[1-2]，存在心肌病變者住院死亡率可高達(dá)7.6%[3]。嗜鉻細(xì)胞瘤并發(fā)的心肌病變可表現(xiàn)為各種類型的心肌病[4]，如Takotsubo樣心肌病、反Takotsubo心肌病、肥厚性心肌病和擴(kuò)張型心肌

病等。相關(guān)病例報(bào)道了兒茶酚胺心肌病患者心肌活檢病理，可見心肌纖維化、心肌炎癥和心肌壞死[3]。目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)診斷兒茶酚胺心肌病，通常認(rèn)為嗜鉻細(xì)胞瘤/副節(jié)瘤患者出現(xiàn)心電圖ST-T改變，cTnI升高，超聲心電圖提示心臟室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌肥厚、心肌回聲增強(qiáng)或LVEF降低等，經(jīng)藥物治療或手術(shù)切除瘤體后完全恢復(fù)正常，除外合并冠心病時(shí)可診斷兒茶酚胺心肌病。

本例提示，對(duì)于發(fā)作性高血壓伴心律失常、左室功能降低的患者應(yīng)除外嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)的兒茶酚胺心肌病，急性兒茶酚胺心肌病可表現(xiàn)為應(yīng)激性心肌病。CMR可反映兒茶酚胺心肌病的急性病理改變。

利益沖突：無(wú)