王 妍 竇紅梅 朱偉華 李貞貞 孫 潔 劉 靜

作者單位：225300 江蘇泰州，江蘇省泰州市人民醫(yī)院總院手術(shù)室

嚴(yán)重車禍易導(dǎo)致臟器損傷。脾臟損傷在鈍性腹腔臟器損傷中最多見[1]。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)指出脾切除術(shù)應(yīng)為Ⅳ級或Ⅴ級損傷首選手術(shù)治療方法[2]。交通事故也易引發(fā)鈍性心臟損傷(blunt cardiac injuries，BCI)。鈍性心臟破裂(blunt cardiac rupture，BCR)是胸部外傷中的急危重癥，是指心臟壁在外力沖擊擠壓后，涉及各層組織的撕裂。其病例較罕見，占創(chuàng)傷住院總數(shù)的0.16%～2.00%[3]。因其不易察覺，心臟破裂的死亡率高達(dá)50%～100%[4]。其典型的臨床表現(xiàn)為心包填塞或大量血胸，但往往因為誤診而錯失搶救時間，患者因心源性休克致多功能器官衰竭死亡。因此，早診斷、早手術(shù)、止血和恢復(fù)心泵功能是搶救成功的關(guān)鍵。我院于2017年9月收治1例脾破裂、心臟破裂伴失血性休克患者，經(jīng)麻醉科、肝膽外科、心內(nèi)科及心胸外科等多科聯(lián)合手術(shù)救治與護理，預(yù)后良好，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，67歲，2017年9月18日8∶05AM，因車禍外傷1h致頭部、胸部、腹部及右膝疼痛，全身多處皮膚擦傷由我院急診收治入院。急診查頭胸腹CT示：心包積液、腹腔積液、脾挫裂傷。查體：T36.1℃，P 120次/min，R 20次/min，BP 60/30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；面色蒼白，神智淡漠，精神萎靡；全身散在皮膚擦傷，頭顱無畸形，四肢關(guān)節(jié)正常。

1.2 手術(shù)過程及結(jié)局

患者于急診全麻下手術(shù)，麻醉插管后，患者取平臥位，取中上腹部正中切口，逐層切開進(jìn)腹探查，腹腔積血約1 000 mL，吸盡積血后探查脾臟中極部分碎裂，長約8 cm，伴活動性出血，判斷為AAST 5級分類法的Ⅳ級，遂行脾切除術(shù)。脾蒂鉗夾脾蒂控制出血，切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶及胃短血管，鈍性分離脾腎韌帶，將脾臟搬出切口外后斷脾蒂，7號、4號線各結(jié)扎1道，再以4號線縫扎1道，順利切除脾臟。腹腔沖洗后，探查無活動性出血，探查腹腔各臟器無異常后，脾窩、盆腔各置引流管1根，清點無誤后關(guān)腹，切口皮下置引流管1根。B超定位下穿刺置心包引流管1根，30 min引流出800 mL鮮血且引流量持續(xù)增多。請心胸外科會診后，考慮心臟破裂，取胸部正中切口，逐層切開，縱劈胸骨，心包積血600 mL，吸盡積血后發(fā)現(xiàn)左心耳破裂，裂口約1 cm，予雙7號線結(jié)扎，4-0普里靈線、補片縫合，沖洗后查無活動性出血，探查雙側(cè)胸腔無異常后，置心包、縱膈引流管各1根，清點無誤后關(guān)胸。手術(shù)順利，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室進(jìn)一步觀察治療，術(shù)后1個月康復(fù)出院。

2 護理措施

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 人員、物品、環(huán)境準(zhǔn)備

9∶00AM,護士長接到急診電話通知，立即調(diào)配護士，配合醫(yī)生成立搶救小組，首選普外?？平M內(nèi)成員，1名N1護士做洗手護士，1名N2護士配合麻醉及搶救用藥記錄，1名N3護士做巡回護士。洗手護士準(zhǔn)備無菌敷料及進(jìn)腹器械包、脾切除包，備好大量無菌紗墊及手術(shù)衣。巡回護士首先電話與主刀醫(yī)生溝通，獲知除考慮脾破裂外，術(shù)中需配合心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺；除準(zhǔn)備常規(guī)脾切除手術(shù)所需耗材外，增添止血紗布、3-0、4-0、5-0普里靈線；安排較大的百級層流手術(shù)間作為急診手術(shù)間，并通知麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生盡快到位；備好搶救車、除顫儀、加溫毯、SCD Express壓力系統(tǒng)、輸液加溫儀等儀器設(shè)備，查看恒溫箱內(nèi)0.9%氯化鈉溶液是否充足，以備術(shù)中沖洗使用。

2.1.2 詳細(xì)交接

9∶20AM患者入手術(shù)室，面色蒼白、精神萎靡、全身濕冷，與急診護士快速完成交接?；颊咂つw多處擦傷，雙上肢前臂各留置1枚外周淺靜脈留置針，尿管1根，完成各項血液生化檢查，將輸血申請發(fā)至輸血科，等待血庫通知取血。

2.1.3 搶救、麻醉與手術(shù)準(zhǔn)備

患者進(jìn)入手術(shù)室，立即給予心電監(jiān)護，顯示P 120次/min，BP 60/30 mmHg。N2護士遵醫(yī)囑靜脈推注腎上腺素1 mg，保留空安瓿，并做好搶救記錄。血壓升至70/40 mmHg，患者在靜脈吸入復(fù)合全身麻醉下氣管插管。同時，巡回護士安置好患者的手術(shù)體位，與洗手護士完成物品清點，手術(shù)9∶45AM開始。手術(shù)開始后，N2護士繼續(xù)配合麻醉醫(yī)生完成深靜脈及動脈穿刺，并妥善固定各管路。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 輸液的管理

機體處于活動性出血的創(chuàng)傷性失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在較低水平(收縮壓<90 mmHg)，直至徹底止血，叫做限制性液體復(fù)蘇[5]。其目的在于充分調(diào)動機體的保護性代償功能，保證心、腦、腎等重要臟器的血流灌注，同時避免血液過度稀釋，減輕酸中毒，避免破壞凝血機制，降低病死率，改善預(yù)后。此外，大量快速補液會造成組織水腫，加重心臟負(fù)荷，限制心室舒張，極易發(fā)生心跳驟停[6]。該患者使用去氧腎上腺素及去甲腎上腺素升壓，血壓有效回升后，巡回護士配合麻醉醫(yī)生適當(dāng)減慢補液速度，關(guān)閉右側(cè)上肢淺靜脈通路，左側(cè)上肢輸液將羥乙基淀粉更換為轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)。動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、出入量等數(shù)值變化，術(shù)中患者有創(chuàng)收縮壓維持在80～100 mmHg，有創(chuàng)舒張壓維持在50～70 mmHg，中心靜脈壓維持在9～11 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，心率110～140次/min，術(shù)中輸液3 000 mL，尿量800 mL，出血量2 820 mL(腹腔積血1 000 mL，沾滿血大紗墊共14塊約420 mL，心包積血600 mL、引流液800 mL)。

2.2.2 輸血的管理

嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)范，該患者采用回收式自體輸血(salvaged blood auto-transfusion，SBA)，2次手術(shù)分別輸入400 mL和800 mL自體血，另外“O”型RH(陽性)懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞9.5U，共輸血3 100 mL。使用右側(cè)上肢靜脈通路單獨輸血，深靜脈微量泵入血管活性藥，避免了輸血與其他藥物同一通路。密切觀察患者大量輸血后反應(yīng)，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，如高熱、皮膚紅疹、皮下出血、中心靜脈壓增高頸靜脈怒張等，血鉀4.8 mmol/L。輸血空袋固定位置保存，以備復(fù)查。登陸電子信息化系統(tǒng)準(zhǔn)確記錄每袋庫存血輸注的開始和結(jié)束時間。手術(shù)結(jié)束后空血袋統(tǒng)一送血庫保存。

2.2.3 體溫的管理

失血性休克患者由于血液循環(huán)灌注不足，機體熱量來源減少，嚴(yán)重外傷會降低機體代謝率，阻礙機體產(chǎn)能，急診開腹進(jìn)胸手術(shù)也會使患者流失大量的能量，加上急救時大量輸液、輸血也會降低體溫，而低體溫又會加劇代謝障礙，造成代謝性酸中毒和凝血障礙，形成“致死三聯(lián)征”，影響手術(shù)預(yù)后[7]。所以體溫管理十分重要?；颊呷胧中g(shù)室前，提前調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫至25℃，手術(shù)床上鋪加溫毯，提前加熱至37℃恒溫，待患者移至手術(shù)床上后及時加蓋預(yù)熱的棉被，麻醉完成后，手術(shù)開始前除暴露手術(shù)野外，患者肩部及上肢覆蓋科室自制的肩袖保暖，下肢蓋被。使用37℃加溫消毒液，減少對皮膚的冷刺激。醫(yī)用輸血、輸液加溫儀溫度設(shè)定為37℃，將輸液器、輸血器近患者肢端30～40 cm纏繞在加溫槽內(nèi)，恒定加溫術(shù)中輸注的液體和庫存血。采用監(jiān)護儀上自帶鼻咽體溫探測裝置動態(tài)監(jiān)測患者的核心體溫，每隔30 min監(jiān)測患者鼻咽部溫度，根據(jù)實際監(jiān)測的鼻咽溫度及時調(diào)整加溫毯的溫度，術(shù)中該患者核心體溫波動范圍穩(wěn)定在36.3～37.0℃，未出現(xiàn)低體溫。在保證患者不發(fā)生低體溫的情況下，術(shù)中巡回護士降低手術(shù)間溫度至22℃，保證手術(shù)醫(yī)生的舒適度，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間。

2.2.4 深靜脈血栓的預(yù)防

靜脈血管內(nèi)膜損傷、靜脈回流減慢及血流高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)的三大因素[8]?；颊咝g(shù)前D-二聚體[9]8 000 ug/L(正常值<500 ug/L)，靜脈血栓栓塞癥評分6分，屬于高風(fēng)險，且手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，易引起血栓形成，甚至造成肺栓塞，危及患者生命。SCD Express壓力系統(tǒng)用于本病例DVT的預(yù)防。根據(jù)患者腿圍選擇L號腿套，開啟電源，儀器自動運行，同時抬高患者雙下肢30°，促進(jìn)靜脈回流及增加回心血量，緩解休克癥狀。因患者雙下肢包裹腿套，為保證安全，使用負(fù)極板回路墊。

2.2.5 壓瘡的預(yù)防

患者失血量多，組織血流灌注不足，手術(shù)時間較長，并且存在術(shù)中搶救的可能，多種因素都可能造成術(shù)中壓瘡的發(fā)生，巡回護士在術(shù)前、術(shù)中做好預(yù)防措施：①在患者骶尾、足跟、肩胛及枕后貼拜耳坦泡沫敷貼，增加支撐點的抗壓性；②雙眼貼眼貼保護；③患者身下的負(fù)極板回路墊為凝膠材質(zhì)，柔軟、有彈性，組織相容性好，可以防止骶尾壓瘡的發(fā)生；④保持手術(shù)鋪巾干燥、平整，防止消毒液、沖洗液流至皮膚受壓部位；⑤采取綜合保溫措施預(yù)防低體溫導(dǎo)致的壓瘡。術(shù)后檢查該患者皮膚，未發(fā)生術(shù)中壓瘡。

2.2.6 人員的管理

參與搶救和手術(shù)的醫(yī)護人員較多，安排人員固定站位，N2護士站在患者頭側(cè)偏右靠近工作人員通道，方便出手術(shù)間拿取補充物品；麻醉醫(yī)生及其助手在患者頭側(cè)操作；巡回護士站在手術(shù)床尾，嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作。嚴(yán)格控制室內(nèi)人數(shù)，減少不必要的參觀、走動，并保持手術(shù)間的門處于關(guān)閉狀態(tài)，盡量減少開啟次數(shù)。巡回護士根據(jù)手術(shù)需要動態(tài)調(diào)整手術(shù)配合的護士，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心包出現(xiàn)活動性出血后，預(yù)見性考慮需急診開胸，立即匯報護士長，安排心胸專科組員參與洗手配合。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 嚴(yán)格執(zhí)行清點制度

待肝膽科醫(yī)生結(jié)扎脾蒂控制出血后，心內(nèi)科醫(yī)生同時進(jìn)行心包穿刺術(shù)。巡回護士與洗手護士及時認(rèn)真清點穿刺包內(nèi)所有物品并做好記錄，防止手術(shù)物品遺留。進(jìn)腹與進(jìn)胸手術(shù)按科室手術(shù)清點記錄單要求分別做好4次清點；脾切除術(shù)后及時清除所用手術(shù)物品，敷料和紗墊分別用黃色醫(yī)療垃圾袋包裹后置于角落處，不出手術(shù)間，便于清點核查，并檢查地面無敷料遺留。術(shù)中巡回護士關(guān)注各人員的操作，做到不隨意拿取清點的物品，尤其紗墊作他用。在進(jìn)腹后，麻醉醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)橈動脈穿刺使用的小方紗掉落地面，巡回護士及時發(fā)現(xiàn)后處理；心內(nèi)科醫(yī)生自帶B超機進(jìn)出手術(shù)間，檢查儀器的車輪下無任何物品被帶進(jìn)或帶出手術(shù)間。

2.3.2 做好手術(shù)配合

洗手護士準(zhǔn)確迅速傳遞器械，及時清理電刀上的焦痂，保證其切割止血效果。對手術(shù)進(jìn)程有預(yù)知性，特別是脾臟手術(shù)極易出血，提前準(zhǔn)備好所需用物，如脾蒂鉗，血管鉗帶好結(jié)扎線等。對特殊的器械做到熟練安裝和拆卸，如心臟電鋸。在修補心耳時提前備好普里靈線與補片，縫針置于吸針盒內(nèi)，妥善保管，便于清點。保留沾血的紗布，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，協(xié)助醫(yī)生做好臺上血液的回收，器械臺面和手術(shù)野周圍被血液、沖洗液浸濕及時加鋪治療巾，保證無菌臺面干燥。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 管道護理

患者腹部分別有脾窩下、盆腔、皮下引流管各1根，胸部有心包、縱膈引流管各1根，巡回護士從上到下檢查各管路是否通暢，粘貼各引流管標(biāo)識，做好二次固定。

2.4.2 安全轉(zhuǎn)運與交接

電話通知ICU準(zhǔn)備好呼吸機、保溫毯、氣墊床及有創(chuàng)血壓監(jiān)測等設(shè)備。由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護士共同搬運患者。麻醉醫(yī)生位于患者頭端負(fù)責(zé)保護氣管導(dǎo)管、深靜脈置管，保證患者頭頸部處于水平位，2名手術(shù)醫(yī)生位于患者身體兩側(cè)，負(fù)責(zé)托起患者的肩部和腰骶部，巡回護士位于床尾，負(fù)責(zé)托起患者雙下肢，洗手護士協(xié)助保護各引流管，由巡回護士喊口令，大家同時將患者搬運至轉(zhuǎn)運床上，動作協(xié)調(diào)溫柔，輕抬輕放，避免發(fā)生血流動力學(xué)改變，引起心跳驟停。轉(zhuǎn)運途中攜帶便攜式呼吸機、小型監(jiān)護儀、急救箱，護士與麻醉醫(yī)生一同護送患者入ICU，并完成交接。

3 小結(jié)

脾破裂合并心臟破裂案例臨床較為罕見，多數(shù)患者院前已出現(xiàn)失血性休克癥狀，情況危急，來勢洶洶，死亡率高[10]。我們針對此患者的情況積極應(yīng)對，快速反應(yīng)，保證充足的人力資源參與搶救，合理安排人員站位，各司其職，做好人員、儀器的管理，忙而不亂。運用最新理念糾正休克，保證重要臟器的灌注。另外嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采取綜合保溫措施，使用氣泵加壓治療儀，預(yù)防低體溫和深靜脈血栓的發(fā)生，為患者預(yù)后創(chuàng)造有利條件。術(shù)中護理人員密切配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間，最后安全穩(wěn)妥地轉(zhuǎn)運患者至ICU進(jìn)一步治療。

在術(shù)后與ICU交接過程中，科室沒有固定的交接流程，自由性比較大，重點不突出，依據(jù)SBAR文化溝通模式[11]，本例患者的巡回護士未向ICU護士在評估的基礎(chǔ)上給予專業(yè)合理的建議，如低體溫、壓瘡、DVT等預(yù)防。術(shù)后，科室針對此案例組織了個案查房，分享搶救經(jīng)驗，取得良好效果，并計劃下一步針對不足，制定與ICU詳細(xì)的交接班模式來完善科室間的標(biāo)準(zhǔn)化溝通。