汪 玲

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是一種發(fā)生在低體重早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜疾病[1]，主要是由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育不完善引起的，病情較重者如不及時(shí)治療可因牽拉性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致失明，是兒童致盲的重要原因[2]。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，低體重早產(chǎn)兒的存活率越來(lái)越高，也導(dǎo)致ROP的發(fā)病率越來(lái)越高。及時(shí)、有效的治療可有效防止視網(wǎng)膜脫離發(fā)生[3]，顯著改善患兒的視力預(yù)后[4]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是Ⅱ期和Ⅲ期ROP的首選治療方式[5]。然而，低體重早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不完善，身體各項(xiàng)機(jī)能代償能力弱，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此，良好的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)幫助患兒平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期非常重要。我院自2015年3月-2018年10月對(duì)39例ROP患兒于全身麻醉下行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，給予精心護(hù)理取得了良好的治療效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2015年3月-2018年10月在我院眼科門(mén)診檢查發(fā)現(xiàn)閾值期ROP或Ⅱ區(qū)2或3期附加病變的ROP患兒共39例，其中男23例，女16例，視網(wǎng)膜病變均為雙眼，其中閾值期ROP 7例，Ⅱ區(qū)2或3期伴附加病變的ROP 32例?；純撼錾g27～33周，平均(29.5±0.5)周；出生體質(zhì)量0.9～1.8 kg，平均體質(zhì)量(1.3±0.2)kg；手術(shù)時(shí)矯正胎齡38～50周，平均矯正胎齡(42.3±3.6)周；手術(shù)時(shí)體質(zhì)量2.6～4.5kg，平均體質(zhì)量(3.5±0.6)kg。所有患兒都在發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。本組39例患兒均行氣管內(nèi)插管全身麻醉及視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。39例患兒手術(shù)過(guò)程均順利，5例患兒術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度降低至90%以下，其中3例發(fā)生在進(jìn)行氣管插管時(shí)，2例發(fā)生在剛剛拔除氣管插管后，經(jīng)緊急處理后血氧飽和度均恢復(fù)正常，未發(fā)生呼吸、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患兒未出現(xiàn)眼部及全身不良反應(yīng)。出院后復(fù)診病情穩(wěn)定，所有患兒眼底未見(jiàn)明顯激光遺漏區(qū)。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 家屬心理護(hù)理

由于ROP患兒一般都是低體重早產(chǎn)兒，家屬往往為患兒能否耐受麻醉、手術(shù)，以及患兒視力能否恢復(fù)而擔(dān)憂。護(hù)士根據(jù)患兒家屬的心理狀況進(jìn)行針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，減輕或消除患兒家長(zhǎng)的緊張情緒。做好健康宣教，針對(duì)性的講解疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，包括疾病介紹、手術(shù)目的、基本流程，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)及用藥方法等，使患兒家屬能積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

準(zhǔn)確稱(chēng)量患兒體質(zhì)量，評(píng)估患兒的全身情況，特別要注意患兒的體溫、心率、呼吸及血氧飽和度的情況，注意保暖，預(yù)防感冒。給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，3～4次/d，每次1滴，預(yù)防術(shù)后眼部感染。

術(shù)前2 h開(kāi)始禁食、禁水。術(shù)前30～60 min開(kāi)始散瞳，采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼5～6次，5～10min/次，散瞳時(shí)注意觀察患兒的心率、呼吸情況。給予靜脈留置針穿刺，建立靜脈通道。

2.1.3 手術(shù)環(huán)境和設(shè)備的準(zhǔn)備

早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不完善，自我調(diào)節(jié)能力差，極易受環(huán)境的影響?？刂剖中g(shù)室的溫度在24～28℃，濕度50%～60%，備好暖風(fēng)機(jī)、吸痰器、兒童專(zhuān)用開(kāi)瞼器、雙目間接檢眼鏡、激光治療儀、心電監(jiān)護(hù)儀及其他各種急救物品和手術(shù)物品，并確保其處于功能狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不完善，代償功能差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，在麻醉誘導(dǎo)，特別是氣管插管時(shí)容易出現(xiàn)氣道痙攣導(dǎo)致血氧飽和度下降、心率失常等危險(xiǎn)情況。因此，在麻醉誘導(dǎo)前協(xié)助麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備好各種搶救藥品和物品。患兒進(jìn)入手術(shù)室后迅速檢查靜脈通道是否通暢，如果欠通暢，迅速重新建立靜脈通道。術(shù)中在患兒體表衣物外蓋上雙層治療單，將暖風(fēng)機(jī)出風(fēng)口放在兩治療單中間，調(diào)至合適溫度送風(fēng)。在進(jìn)行各種操作時(shí)注意保暖，操作完成后及時(shí)蓋上被子。各種管道不要扭曲，并進(jìn)行適當(dāng)固定，防止脫落。配合麻醉師觀察患兒血壓、心率及血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知手術(shù)及麻醉醫(yī)生，并配合進(jìn)行相關(guān)處理。術(shù)中關(guān)閉手術(shù)間主要光源，以便手術(shù)者能更好的看清眼底，手術(shù)中給患兒角膜滴0.9%的氯化鈉溶液，以保證角膜濕潤(rùn)，防止角膜干燥及水腫，保證手術(shù)視野的清晰度避免暴露性角膜炎。給角膜滴氯化鈉溶液時(shí)注意在患兒眼部外眥處放1塊紗布，防止流出的液體進(jìn)入耳道及淋濕患兒頭部，不利保暖。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察患兒情況

密切觀察患兒的各項(xiàng)情況，重點(diǎn)觀察面色、體溫、心率、呼吸以及囟門(mén)的情況，如果發(fā)生前囟隆起，張力高提示可能有顱內(nèi)壓升高，需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2.3.2 眼部護(hù)理

使用抗生素滴眼液(左氧氟沙星滴眼液)點(diǎn)眼4次/d，晚上使用妥布霉素地塞米松眼膏1次。注意觀察是否有結(jié)膜充血、水腫，以及有無(wú)分泌物等情況。

2.3.3 飲食護(hù)理

麻醉清醒后2 h開(kāi)始給患兒喂奶。根據(jù)患兒的情況先給予少量多次喂食。由于患兒禁食時(shí)間較長(zhǎng)，一般都超過(guò)5 h，患兒比較饑餓，術(shù)后首次喂養(yǎng)時(shí)往往表現(xiàn)為吸吮過(guò)快，容易發(fā)生嗆奶，因此術(shù)后第1次喂養(yǎng)時(shí)要特別注意控制喂奶速度，防止患兒過(guò)快吸吮，避免嗆奶。喂完后要用空心掌輕拍患兒背部并將患兒頭偏向一側(cè)，防止嗆奶及嘔吐物進(jìn)入氣道導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息。

3 體會(huì)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變主要是由于早產(chǎn)兒出生時(shí)視網(wǎng)膜血管發(fā)育不完善，視網(wǎng)膜出現(xiàn)無(wú)血管區(qū)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，誘導(dǎo)產(chǎn)生過(guò)量的新生血管生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管的形成，最后新生血管的滲漏和纖維化引起ROP。早產(chǎn)兒出生胎齡越小，體質(zhì)量越低，血管發(fā)育不完善的情況越嚴(yán)重，視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)越大，越容易發(fā)生ROP，病情也越嚴(yán)重[6-7]。通過(guò)激光破壞視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，可以消除和減少視網(wǎng)膜缺血的情況和代謝需氧量，從而減少新生血管生長(zhǎng)因子的生成，抑制新生血管的發(fā)生并使已有的新生血管消退，進(jìn)而終止ROP的進(jìn)展[8]。因此激光是臨床上治療ROP的主要方法之一[5,9-10]。

雖然本組39例患兒手術(shù)時(shí)矯正胎齡都已達(dá)到38周，但與正常足月兒相比，各器官的發(fā)育仍然不成熟，功能不全，代償能力低下，因此對(duì)麻醉、手術(shù)及護(hù)理的要求很高。術(shù)前準(zhǔn)備一定要充分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正患兒可能存在的呼吸、循環(huán)等方面的問(wèn)題。手術(shù)前1日，護(hù)士要和眼科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生充分溝通，確定手術(shù)開(kāi)始的準(zhǔn)確時(shí)間，盡量縮短患兒禁食時(shí)間。術(shù)中密切配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)護(hù)士術(shù)中要配合麻醉醫(yī)生密切觀察患兒的面色、生命體征等，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，盡早進(jìn)行干預(yù)及搶救。需要特別指出的是由于早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，極易因外界環(huán)境溫度較低而出現(xiàn)體溫下降，導(dǎo)致術(shù)后麻醉蘇醒延遲及其他并發(fā)癥，因此術(shù)中保暖特別重要。

綜上所述，對(duì)于在全身麻醉下行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的早產(chǎn)兒，護(hù)理人員需有高度的責(zé)任心和良好的護(hù)理技能，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的圍手術(shù)期保暖措施、輸液管理和準(zhǔn)確熟練的手術(shù)配合，保障手術(shù)順利進(jìn)行及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。