1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

針灸療法是中醫(yī)特色療法的一種，適用于臨床常見(jiàn)的多種疾病，具有療效顯著、操作簡(jiǎn)便、醫(yī)療費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)較少等特點(diǎn)。臨床上，患者心理狀態(tài)、疾病本身、針灸處方以及醫(yī)者手法等均可影響針灸療效，其中時(shí)間因素作為針灸處方的重要方面，包括針刺介入時(shí)機(jī)、針刺時(shí)辰、留針時(shí)間、行針時(shí)間、治療間隔時(shí)間、療程等諸多方面，現(xiàn)從實(shí)驗(yàn)和臨床研究?jī)蓚€(gè)方面就影響針灸療效的時(shí)間因素進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 實(shí)驗(yàn)研究

為了進(jìn)一步了解各時(shí)間因素對(duì)針灸療效的影響，針灸領(lǐng)域的學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。例如劉勇等[1]研究認(rèn)為，針刺能夠降低模型大鼠缺血腦組織中第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶（phosphatase and tensin homologdeleted on chromosometen，PTEN）蛋白表達(dá)，提高缺血腦組織中磷酸化蛋白激酶B（phosphorylated protein kinase B，p-AKT/PKB）、磷酸化糖原合酶激酶-3（glycogen synthase kinase-3，pGSK-3）表達(dá)，且造模后2h針刺介入的效果明顯優(yōu)于72h和168h，由此推測(cè)針刺越早介入，對(duì)缺血神經(jīng)元損傷的修復(fù)、再生和保護(hù)作用越明顯。謝感共等[2]研究發(fā)現(xiàn)，靈龜八法開(kāi)穴針刺可提高健康豚鼠機(jī)體超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性，降低丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量，其中卯時(shí)針刺SOD活性增幅最大，MDA含量午時(shí)降低幅度最大，亥時(shí)降低幅度最小。此外，崔建美等[3]認(rèn)為針刺小鼠“后三里”留針時(shí)間不同則鎮(zhèn)痛效果有差異：留針30min內(nèi)，針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)呈升高-降低-再升高-再降低的波浪形曲線(xiàn)，留針20min針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)達(dá)到最大。趙倉(cāng)煥等[4]研究中發(fā)現(xiàn)，電針可顯著增強(qiáng)炎癥疼痛大鼠局部前阿黑皮素（pro-opiomelanocortin，POMC）和前腦啡肽原（preproenkephalin，PENK）mRNA 的表達(dá)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，而每天電針治療1次鎮(zhèn)痛效果最好。李曉寧等[5]研究認(rèn)為，夾脊電針可顯著改善急性脊髓損傷大鼠的運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)凋亡情況，且與治療3d組比較，治療14d組大鼠細(xì)胞凋亡數(shù)量降低更顯著。以上動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺介入時(shí)機(jī)、針刺時(shí)辰、留針時(shí)間、治療間隔時(shí)間以及療程的不同對(duì)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均可產(chǎn)生不同的生物學(xué)效應(yīng)。

2 臨床研究

2.1 針灸時(shí)間

2.1.1 針灸介入時(shí)機(jī) 針刺介入時(shí)機(jī)的選擇與疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，以下就中風(fēng)、面癱、痛經(jīng)等針灸科常見(jiàn)病的針刺介入時(shí)機(jī)進(jìn)行綜述。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，腦梗塞患者急性期針灸介入比恢復(fù)期療效更佳，而恢復(fù)期開(kāi)始介入比后遺癥期療效更佳[6]。早期有學(xué)者認(rèn)為，面癱急性期機(jī)體處于正虛邪盛狀態(tài)，此時(shí)介入針灸不僅無(wú)效，反而可能加重病情[7]。也有學(xué)者就此提出異議，認(rèn)為周?chē)悦姘c發(fā)病5～7d達(dá)到病情的高峰期，是疾病的自然發(fā)展規(guī)律，此期治療主要目的在于控制病情繼續(xù)發(fā)展，而非緩解癥狀[8]。現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為針灸治療最佳時(shí)機(jī)在急性期，如于學(xué)平等[9]認(rèn)為，患者生命體征平穩(wěn)的情況下7d內(nèi)行針灸介入效果最佳。王韻等[10]則認(rèn)為急性面神經(jīng)炎及早介入針刺，可減緩面神經(jīng)損傷的進(jìn)展，提高療效、縮短療程，從而減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。馮蕾等[11]等研究發(fā)現(xiàn)，周?chē)悦姘c急性期4～7d內(nèi)治療效果最佳。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期針灸介入可提高療效。楊歡等[12]總結(jié)了國(guó)內(nèi)外近二十年針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床對(duì)照試驗(yàn)，得出在行經(jīng)前針刺介入通常療效更好的結(jié)論。卜彥青[13]則認(rèn)為，經(jīng)前針灸介入和行經(jīng)期間發(fā)作疼痛即時(shí)針灸都有顯著效果，兩組對(duì)比無(wú)顯著差異。綜合以上研究結(jié)果，筆者認(rèn)為針灸介入的時(shí)機(jī)影響針灸效果是毋庸置疑的。目前學(xué)者們對(duì)具體的最佳介入時(shí)機(jī)各持不同觀(guān)點(diǎn)，但大多認(rèn)為越早介入則療效越好。

2.1.2 針刺時(shí)辰 關(guān)于針刺時(shí)辰理論，目前以子午流注針?lè)ǖ睦碚撗芯枯^多。該項(xiàng)理論強(qiáng)調(diào)時(shí)間對(duì)針刺療效的影響，其以陰陽(yáng)五行理論的生克制化來(lái)推算人體經(jīng)脈氣血的流注盛衰和經(jīng)脈穴位的開(kāi)闔，根據(jù)氣血流注旺盛選擇出最佳針刺時(shí)辰，從而獲得最佳治療效果[14]。同時(shí)“擇時(shí)治療”也體現(xiàn)了針灸“三因制宜”的治療原則?！鹅`樞·順氣一日分四時(shí)第四十四》有云：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也?！闭f(shuō)明上午人體陽(yáng)氣長(zhǎng)，病氣衰，故針灸治療時(shí)間一般在上午[15]。張慧玲等[16]運(yùn)用“子午流注理論”研究辰巳時(shí)與不定時(shí)針刺治療腦卒中患者，觀(guān)察臨床療效及患者血脂、血凝指標(biāo)，結(jié)果表明辰巳時(shí)針刺治療腦卒中的效果更明顯。宋立中等[17]認(rèn)為，酉時(shí)和辰時(shí)針刺均能明顯影響缺血性腦血管病患者血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）/6-酮前列環(huán)素F1a（6-keto-prostacycline F1a，6-keto-PGF1a） 的比值，但酉時(shí)針刺調(diào)節(jié)作用效果優(yōu)于辰時(shí)。國(guó)蘭琴等[18]研究按時(shí)取穴治療失眠發(fā)現(xiàn)，申時(shí)（15點(diǎn)至17點(diǎn)）針灸與走罐治療失眠的療效優(yōu)于上午，取穴以膀胱經(jīng)俞穴為主，因?yàn)榇藭r(shí)膀胱經(jīng)最旺，針刺五臟背俞穴可使全身氣血調(diào)和、陰平陽(yáng)秘，從而改善睡眠。以上研究說(shuō)明擇時(shí)針刺較隨到隨針療效更好，但實(shí)際情況下，因醫(yī)者門(mén)診時(shí)間固定、門(mén)診量大，導(dǎo)致患者針灸時(shí)間多不固定，往往隨到隨針。

2.2 留針時(shí)間 針灸治療過(guò)程中常根據(jù)病情需要，選擇是否留針及不同留針時(shí)間來(lái)提高臨床療效。留針時(shí)間從古至今都是針灸醫(yī)者關(guān)注的焦點(diǎn)，《靈樞·五十營(yíng)》曰：“呼吸定息，氣行六寸……二百七十息，氣行十六丈二尺，氣行交通于中，一周于身，下水二刻。”一刻相當(dāng)于14min24s，則經(jīng)氣循環(huán)一周的時(shí)間為28min48s，是現(xiàn)行臨床普遍留針20～30min的依據(jù)[19]。現(xiàn)代針灸研究多以30min為參照進(jìn)行對(duì)比，例如何揚(yáng)子等[20]對(duì)比了留針20、40和60min治療缺血性中風(fēng)患者的療效差異，結(jié)果顯示60min組療效最優(yōu)，其次為40min組。姚肖君等[21]觀(guān)察針刺得氣后留針20、30、45、60min治療急性疼痛（主要是急性腰扭傷、落枕等病癥）的即時(shí)鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)留針45min即時(shí)鎮(zhèn)痛效果最好，30min組次之。陳少宗[22]認(rèn)為，留針時(shí)間應(yīng)以針刺作用的最佳誘導(dǎo)期為依據(jù)，即針刺開(kāi)始到達(dá)到最大效應(yīng)所需的時(shí)間為留針時(shí)間，而留針時(shí)間明顯長(zhǎng)于或短于最佳誘導(dǎo)期都達(dá)不到最佳療效。韓明娟等[23]整理文獻(xiàn)總結(jié)認(rèn)為，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病留針時(shí)間越長(zhǎng)，可以實(shí)現(xiàn)最大刺激量，療效越好；此外，周?chē)到y(tǒng)神經(jīng)疾病中以面神經(jīng)炎為例，留針20min的療效較好，與30min的療效相當(dāng)。上述研究結(jié)果比較具體地評(píng)估了最佳留針時(shí)間，比如60、45、30min，但臨床實(shí)際操作中評(píng)估是否需要留針以及留針時(shí)間長(zhǎng)短，除綜合患者具體病癥以外，還需考慮患者的依從性和耐受性等多方面。

2.3 治療間隔時(shí)間 《靈樞·終始》有“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之”的論述，這是古代文獻(xiàn)首次論述針刺間隔時(shí)間[24]。當(dāng)代也有不少有關(guān)針刺治療間隔時(shí)間的臨床研究，如周桂桐[25]認(rèn)為急性病、實(shí)熱性病證需縮短間隔時(shí)間，增加針灸次數(shù)，如對(duì)于發(fā)熱、急性泄瀉或急性疼痛，可以3～4次/d，一般痛證應(yīng)2次/d；對(duì)于慢性病證，可1次/d或隔日1次；有的病證如甲亢，每周針刺2～3次即可。卞金玲等[26]對(duì)石學(xué)敏院士針刺手法量學(xué)進(jìn)行了總結(jié)，石學(xué)敏院士認(rèn)為，針灸治療兩次施術(shù)間隔時(shí)間的最佳參數(shù)為3～6h，例如針刺治療腦血管疾病應(yīng)該間隔6h，而針刺治療哮喘應(yīng)間隔3～4h。有學(xué)者研究不同針刺頻次對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者療效的影響，認(rèn)為針灸每日2次治療腦梗死恢復(fù)期療效優(yōu)于每日1次[27]。楊帆等[28]對(duì)照研究每日1次和隔日1次治療神經(jīng)根型頸椎病的療效，結(jié)果表明治療7d后每日1次組的療效優(yōu)于隔日1次組，而治療14d后兩組的療效沒(méi)有明顯差異。針灸效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間有限，大多疾病需要重復(fù)治療。治療間隔時(shí)間影響針灸效應(yīng)的累積，因此確定最佳治療間隔時(shí)間能有效提高針灸療效[29]。綜合上述學(xué)者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同疾病、不同證型所需的治療間隔時(shí)間不同，即使是針對(duì)同一種疾病的研究結(jié)果也有較大差異，這可能與相關(guān)臨床研究相對(duì)較少、研究者選取的參照時(shí)間不同、樣本量偏小等因素有關(guān)。

2.4 療程 患者的病種、病程、體質(zhì)以及針刺耐受性不同，故治療所需的療程也有差異，臨床醫(yī)生多根據(jù)診治經(jīng)驗(yàn)和疾病發(fā)展確定療程。關(guān)于最佳療效所需的療程，有學(xué)者進(jìn)行了一系列研究。唐華生[30]進(jìn)行了針灸治療單純性肥胖的研究，經(jīng)過(guò)4～6個(gè)月的治療和觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)療程越長(zhǎng)療效越好。張昶等[31]通過(guò)檢索針灸治療支氣管哮喘的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘發(fā)作急性期針灸治療比緩解期所需療程短，急性期治療1個(gè)療程即可，緩解期則需1～4個(gè)療程。薛曉等[32]將90例原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機(jī)分成3組，分別治療1、2、3個(gè)療程，以研究不同療程對(duì)針灸療效的影響，結(jié)果表明治療2個(gè)和3個(gè)療程的療效優(yōu)于1個(gè)療程。河恩惠等[33]研究結(jié)果表明，電針治療女性壓力性尿失禁有明顯療效，且隨著治療次數(shù)的增加，療效變化更明顯，尤其以第6周為甚，提示針刺療程增多可加強(qiáng)中髎及會(huì)陽(yáng)深層神經(jīng)所支配的膀胱逼尿肌與尿道括約肌的功能，從此能夠加強(qiáng)患者自控排尿能力。以上臨床研究表明，隨著針灸次數(shù)的增加，療效增強(qiáng)。但療程與針灸療效并不呈絕對(duì)正相關(guān)關(guān)系，療程太短則治療無(wú)效，療程過(guò)長(zhǎng)也達(dá)不到預(yù)期效果，刺激時(shí)間超過(guò)一定限度，有效刺激反而會(huì)轉(zhuǎn)變惡性刺激[34]。因此判斷療程長(zhǎng)短時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者病情、病性及疾病轉(zhuǎn)歸，同時(shí)綜合考慮針灸后效應(yīng)、患者經(jīng)濟(jì)情況等因素，避免治療太過(guò)或不及。

3 小結(jié)和展望

綜上所述，時(shí)間因素對(duì)針灸療效影響的研究近年來(lái)多集中在中風(fēng)和周?chē)悦姘c這兩大類(lèi)針灸療法優(yōu)勢(shì)病種，除此之外還有部分針對(duì)失眠、肥胖、各種痛癥等常見(jiàn)病的研究。針對(duì)每個(gè)具體時(shí)間因素都有相關(guān)的研究，其中留針時(shí)間相關(guān)研究的文獻(xiàn)較多，而行針時(shí)間的研究相對(duì)較少，從目前研究結(jié)果來(lái)看，仍然很難總結(jié)出每一病種的具體時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代關(guān)于針灸時(shí)間因素的相關(guān)研究已取得較大進(jìn)展，但仍存在一些問(wèn)題：（1）經(jīng)各種臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，上述時(shí)間因素與針灸療效之間確有關(guān)系，但其中因時(shí)間因素產(chǎn)生療效差異的具體機(jī)制卻很少有學(xué)者提及。（2）單個(gè)時(shí)間因素與針灸療效的相關(guān)研究不少，但多個(gè)時(shí)間因素同時(shí)參與的研究設(shè)計(jì)方案鮮有，各時(shí)間因素之間有無(wú)交互影響很少涉及，例如針刺時(shí)辰對(duì)留針時(shí)間、介入時(shí)機(jī)對(duì)療程的影響等。（3）相關(guān)術(shù)語(yǔ)沒(méi)有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也是文獻(xiàn)研究中的一大問(wèn)題，例如在文獻(xiàn)中“針刺時(shí)間”可指“針刺介入時(shí)機(jī)”，亦可指“治療總療程”等，導(dǎo)致研究缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。（4）相對(duì)臨床研究，實(shí)驗(yàn)研究比較單薄，也是一個(gè)重要的問(wèn)題。

針刺量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的研究一直是針灸研究的重要內(nèi)容，也是針灸療法傳承發(fā)展和推進(jìn)針灸國(guó)際化亟需解決的問(wèn)題。為推進(jìn)研究進(jìn)程，筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面入手：（1）臨床研究往往因主觀(guān)因素過(guò)多，而限制和影響了數(shù)據(jù)結(jié)果，為探討針灸治療過(guò)程中時(shí)間因素的規(guī)律性，臨床學(xué)者應(yīng)盡可能把主觀(guān)因素轉(zhuǎn)變?yōu)榭煽匾蛩兀ＷC操作的規(guī)范化，同時(shí)增大樣本量以減小統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。（2）實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)較少，而闡明時(shí)間因素影響針灸療效的生物學(xué)機(jī)制主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)研究，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)不僅要考慮單個(gè)時(shí)間因素，亦要關(guān)注多個(gè)時(shí)間因素之間的交互影響。（3）現(xiàn)在的臨床操作多來(lái)源于古籍，因此文獻(xiàn)研究不可少，其中統(tǒng)一文獻(xiàn)中的時(shí)間因素相關(guān)術(shù)語(yǔ)很有必要。