楊丙奎 金 平 錢 琦 曾晶晶 林 敏*

作者單位： 310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（楊丙奎 曾晶晶）

310005浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（金平 錢琦 林敏）

凍結(jié)肩（Frozen shoulder，F(xiàn)S）又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis），是一種涉及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性進展性疾病，主要常見于中老年患者。病理學(xué)常認(rèn)為凍結(jié)肩是一種原發(fā)性或繼發(fā)性導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)囊滑膜下慢性炎癥和纖維化的慢性疾病，從而使肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連以及主動或被動的活動受限，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。原發(fā)性凍結(jié)肩病因未明確，但通常認(rèn)為與系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、心血管疾病等有關(guān)。繼發(fā)性凍結(jié)肩常由外傷、手術(shù)或癱瘓等原因?qū)е?。凍結(jié)肩的發(fā)病機制目前仍不清楚，但主流觀點有以下幾個方面：（1）慢性炎癥反應(yīng)機制。（2）纖維化機制。（3）神經(jīng)源性損傷機制。（4）微循環(huán)障礙機制。（5）內(nèi)分泌機制。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以上各種機制間并非單獨存在，而是多種機制間互相促進，共同作用。

1 概念

Duplay于1875年首先提出肩關(guān)節(jié)周圍炎（periarthrite scapulahumerale）的概念，指出肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種涉及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性病變，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩袖撕裂等多部位的病變［1］。1934年，Codman［2］第一次使用了“凍結(jié)肩”這一術(shù)語，認(rèn)為凍結(jié)肩是一種多滑囊、多部位的病變，病變范圍涉及肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘、盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔等部位，同時也可累及喙肱韌帶、肩胛下肌、岡上肌以及肱二頭肌長頭腱等?；颊咴缙诳沙霈F(xiàn)滑膜充血水腫、滑膜絨毛增生肥大并伴有滲出，后期可出現(xiàn)滑膜腔粘連閉鎖以及纖維素樣物質(zhì)沉積。“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”這一概念于1945年由Neviaser［3］首次提出，這一術(shù)語描述了肩關(guān)節(jié)的慢性病理過程。Neviaser根據(jù)凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下的表現(xiàn)，將其發(fā)展進程分為階段1（粘連前期）、階段2（冷凝期）、階段3（凍結(jié)期）和階段4（解凍期）。在關(guān)節(jié)鏡下，粘連前期表現(xiàn)為正常深層滑膜的高度血管滑膜炎，冷凝期表現(xiàn)為高度增生性血管滑膜炎以及早期粘連的形成，而凍結(jié)期則表現(xiàn)為在滑囊和腋窩皺褶處滑囊的增厚、粘連以及滑囊腔容積的減小。隨后，美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會將本病定義為“引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生已經(jīng)對凍結(jié)肩與粘連性關(guān)節(jié)囊炎這兩個定義達(dá)成了共識，故國際上常使用“凍結(jié)肩”與“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”這兩個名稱。而中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則稱其為“肩凝癥”、“鎖肩風(fēng)”、“五十肩”等，屬于“痹癥”的范疇。

2 流行病學(xué)

據(jù)統(tǒng)計，在普通人群中凍結(jié)肩的發(fā)病率約為3%～5%［4］，而由肩部外科醫(yī)生評估的患者中，凍結(jié)肩的發(fā)病率約5%～6%［5］。本病好發(fā)于＞40歲的患者，右側(cè)較左側(cè)常見，女性患者較男性患者更常見［6］，約70%的凍結(jié)肩患者為女性患者［7］。高達(dá)20%～30%的患者可發(fā)生對側(cè)肩關(guān)節(jié)的損傷，而同側(cè)已患凍結(jié)肩的肩關(guān)節(jié)較少復(fù)發(fā)［8］。遺傳基因可能影響肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織紊亂，但導(dǎo)致凍結(jié)肩的具體遺傳基因仍然未知［9］。致病危險因素常包括手術(shù)、創(chuàng)傷、糖尿病、長期制動、甲狀腺疾病、中風(fēng)、心肌梗死以及自身免疫性疾病等。據(jù)Koorevaar等［10］報道，在肩關(guān)節(jié)外科手術(shù)后，約11%的患者發(fā)生了凍結(jié)肩，而且女性比男性更常見。據(jù)Manske等［4］報道，糖尿病患者發(fā)生凍結(jié)肩的風(fēng)險明顯比普通患者高出4～5倍。糖尿病患者中，凍結(jié)肩的發(fā)病率約為10%～20%，但凍結(jié)肩中糖尿病的發(fā)病率約為25%。其中約59%的Ⅰ型糖尿病患者發(fā)生凍結(jié)肩，Ⅱ型糖尿病的發(fā)病率約為29%。據(jù)報道患有甲狀腺功能亢進的患者患凍結(jié)肩的幾率要比普通人群高出1.22倍［11］。而且凍結(jié)肩的發(fā)生可能還與掌腱膜攣縮癥有一定關(guān)連［12］。Smith等［13］研究發(fā)現(xiàn)，掌腱膜攣縮癥患者中有52%的人患凍結(jié)肩，雖然當(dāng)前研究結(jié)果顯示以上兩者間存在相關(guān)性，但仍有待進一步研究。

3 凍結(jié)肩的MRI表現(xiàn)

凍結(jié)肩是肩部疼痛和活動受限的常見原因，也是骨科及專業(yè)運動醫(yī)學(xué)科常見疾病。關(guān)節(jié)鏡是診斷凍結(jié)肩的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肩關(guān)節(jié)鏡的有創(chuàng)性限制了其在臨床篩查中的使用。骨科的臨床體格檢查對凍結(jié)肩有較高的敏感性和特異性，常作為凍結(jié)肩的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。由于凍結(jié)肩的患者常伴有肩袖及盂肱韌帶疾患，導(dǎo)致難以進行肩關(guān)節(jié)的體格檢查和臨床診斷，而且凍結(jié)肩的不同病因可表現(xiàn)為相似的臨床癥狀，因此依據(jù)臨床癥狀區(qū)分這些病變存在一定的困難［14］。故在臨床上常需要借助影像學(xué)手段來對凍結(jié)肩進一步診斷。磁共振成像（MRI）具有無創(chuàng)性以及多參數(shù)、多方位、多序列的成像特點，有較高的軟組織分辨率。因此可為肩關(guān)節(jié)的評估提供更加準(zhǔn)確的價值，同時也有助于排除肩部其他病變。而凍結(jié)肩在MRI上主要表現(xiàn)為以下幾個方面。

3.1 喙肱韌帶（CHL）的增厚 CHL是肩關(guān)節(jié)的特殊結(jié)構(gòu)，其解剖學(xué)特點目前仍存在爭議。部分學(xué)者［15］認(rèn)為CHL為關(guān)節(jié)囊的增厚部，位于肩袖間隙內(nèi)，為不規(guī)則的斜方形結(jié)構(gòu)，上鄰肩峰下滑囊，下鄰喙突下滑囊［16］。CHL的起點多位于喙突基底部的外側(cè)緣，但止點具有多樣性，可止于岡上肌腱、肩袖間隙、肩胛下肌腱等。CHL在不同運動狀態(tài)下緊張度不同，在前屈、后伸、旋前、內(nèi)收、前后平動時CHL緊張，內(nèi)旋、外展、中立位時松弛。增厚的CHL會限制肩關(guān)節(jié)的活動，尤其是肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收運動［17］。在肩關(guān)節(jié)的MRI中，CHL可在肩袖間隙高信號脂肪的襯托下得到良好的顯示。以往研究發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩患者CHL的厚度較正常同齡人明顯增高。研究認(rèn)為CHL的增厚，即在斜冠狀位上CHL＞4mm［18］，是凍結(jié)肩患者的特征性MRI表現(xiàn)之一：喙肱韌帶直徑≥4mm時，凍結(jié)肩的特異性為95%，敏感性為59%［19］。2012年，Lee等［20］通過對40例的凍結(jié)肩患者進行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者的CHL厚度明顯增厚，且存在明顯差異，同時CHL的增厚也限制了肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋轉(zhuǎn)和外旋轉(zhuǎn)。同樣李錦清等［21］研究也發(fā)現(xiàn)，在MRI斜冠狀位上，凍結(jié)肩患者CHL［（4.37±1.7）mm］較對照組［（2.84±0.79）mm］增厚，具有明顯差異，并且發(fā)現(xiàn)女性患者的肩部CHL厚度要大于男性患者的肩部CHL厚度。同樣在斜矢狀位和軸位上凍結(jié)肩患者的CHL厚度也要較對照組高。

3.2 肩袖間隙（RI）的改變 RI是喙突外側(cè)、肩胛下肌上緣和岡上肌前緣之間的肌間隙。RI內(nèi)側(cè)緣為喙突根部，上緣為岡上肌腱前緣，下邊為肩胛下肌腱上緣。RI內(nèi)結(jié)構(gòu)主要為：喙肱韌帶、盂肱上韌帶、肱二頭肌長頭腱。RI由喙肱韌帶和盂肱上韌帶組成，周圍環(huán)繞著囊膜［14］。正常的RI在T2WI上表現(xiàn)為高信號的脂肪組織。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者RI關(guān)節(jié)囊的厚度、RI高度、寬度以及面積和正?；颊呔忻黠@差異［18，22］。Gokhan 等［23］通過對 12 例凍結(jié)肩患者進行對比增強磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩患者RI關(guān)節(jié)囊的厚度要較普通患者明顯增厚，凍結(jié)肩組患者RI關(guān)節(jié)囊的平均厚度為11.2mm，而對照組為1mm。同樣，Kim等［22］回顧性分析了47例未患凍結(jié)肩的病例和26例患凍結(jié)肩病例的MR關(guān)節(jié)造影圖像，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者RI的高度、寬度和面積都較正常人明顯減小，凍結(jié)肩組患者的RI平均高度、寬度和面積分別為13.12mm、46.22mm和303mm2，而正常組RI的平均高度、寬度和面積分別為16.64mm、48.77mm和405mm2。因此在MRI上測量RI的大小和面積對凍結(jié)肩的診斷有一定價值。Connell等［24］通過對24例擬診為肩袖病變的患者進行MRI增強檢查發(fā)現(xiàn)，RI增強的纖維血管瘢痕組織增厚是診斷凍結(jié)肩的重要征象之一。

3.3 喙突下脂肪三角的閉塞 喙突下脂肪三角是肩關(guān)節(jié)在MRI斜矢狀面上的表現(xiàn)，其邊界是喙突的前上方、CHL的上方和關(guān)節(jié)囊的下后方。在正?；颊咧校撊莾?nèi)為脂肪成分，在T1WI及T2WI像上均表現(xiàn)為高信號。該脂肪信號在凍結(jié)肩的患者中，可部分或完全消失，稱為喙突下脂肪三角部分或完全閉塞，其中喙突下脂肪三角完全閉塞被稱為喙突下三角征（subcoracoid triangle sign）［18］。研究發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩組患者中喙突下脂肪三角部分或完全閉塞明顯較對照組更常見，其中凍結(jié)肩患者喙突下三角征的特異性為100%，敏感性為32%。同樣，在Zhao等［19］的研究中也出現(xiàn)了類似的結(jié)果。他們通過對60例凍結(jié)肩患者進行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，凍結(jié)肩患者的喙突下脂肪喙突下脂肪三角部分或完全閉塞明顯更常見。進一步的研究［25］發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩患者在不同時期出現(xiàn)喙突下脂肪三角閉塞的頻率也不同，喙突下脂肪三角閉塞在粘連前期和冷凝期更常見，P=0.036：喙突下脂肪三角閉塞在粘連前期的出現(xiàn)率為74%，冷凝期的出現(xiàn)率為56%，凍結(jié)期和解凍期的出現(xiàn)率為21%。作者認(rèn)為，喙突下脂肪三角的閉塞可能與凍結(jié)肩的慢性炎性進程有關(guān)。綜上所述，喙突下脂肪三角征的出現(xiàn)可作為凍結(jié)肩的特異性診斷征象，而且在MRI的斜矢狀位上很容易評估，因此對日常凍結(jié)肩的診斷很有幫助。

3.4 關(guān)節(jié)滑囊和滑膜的增厚 凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)滑囊和滑膜可表現(xiàn)為彌漫性增厚，在關(guān)節(jié)囊前后部、腋囊等處尤為明顯。Emig等［26］指出關(guān)節(jié)滑囊和滑膜的增厚可作為凍結(jié)肩的特異性表現(xiàn)之一。其研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)關(guān)節(jié)滑囊和滑膜的厚度＞4mm時，診斷為凍結(jié)肩的特異性為95%，敏感性為75%，P＜0.01。（1）腋囊的增厚：肩關(guān)節(jié)的腋囊一般連于肩胛頸和肱骨頸的內(nèi)側(cè)緣，在關(guān)節(jié)囊和小圓肌之間。腋囊作為關(guān)節(jié)囊而發(fā)揮作用，可以使得手臂抬高。腋囊的炎性纖維化使得其在MRI上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液和滑囊的增厚，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限。Milena等［27］發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩患者的腋囊內(nèi)外側(cè)面的厚度明顯增加，凍結(jié)肩組腋囊內(nèi)外側(cè)厚度分別為（5.9±1.3）mm和（3.7±1.1）mm，對照組腋囊內(nèi)外側(cè)厚度分別為（5.7±1）mm和（3.5±1.3）mm，P＜0.0001。（2）腋下隱窩處關(guān)節(jié)滑囊和滑膜的表現(xiàn)：Park等［24］發(fā)現(xiàn)，在凍結(jié)肩不同發(fā)展階段腋下隱窩處關(guān)節(jié)滑囊和滑膜表現(xiàn)也有差異。腋下隱窩肱骨部關(guān)節(jié)囊的厚度在粘連前期厚度為（4.67±1.73）mm，冷凝期厚度為（3.73±1.49）mm，凍結(jié)期和解凍期厚度為（3.67±1.44）mm。因此關(guān)節(jié)滑囊的厚度隨著疾病發(fā)展進程而逐漸緩解。在T2WI壓脂像上，腋下隱窩肱骨部的關(guān)節(jié)囊水腫增厚出現(xiàn)在85%的凍結(jié)肩患者中。肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的前后部在凍結(jié)肩患者中也會增厚，這可能與炎性纖維化有關(guān)。因此，肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)滑囊和滑膜的增厚可作為凍結(jié)肩MRI的特征性表現(xiàn)之一。

3.5 其他 在以往的研究中，下盂肱韌帶T2WI的高信號、肱二頭肌長頭腱軟組織的增厚、關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)腔的積液、關(guān)節(jié)腔容積的減小等在凍結(jié)肩患者中出現(xiàn)的頻率也比較高，有些學(xué)者認(rèn)為這些表現(xiàn)征象也可作為凍結(jié)肩的診斷征象［26，28-29］。同樣凍結(jié)肩的患者也會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，常出現(xiàn)在明顯的肩部癥狀后的數(shù)月內(nèi)，表現(xiàn)為骨質(zhì)密度的減低。但這一表現(xiàn)MRI檢查不敏感，常通過X線檢查可以發(fā)現(xiàn)。

4 小結(jié)

綜上所述，凍結(jié)肩是一種以自發(fā)性肩痛和主動或被動肩部運動漸進性受限為特征的疾病。MRI檢查以其多參數(shù)、多平面、良好的軟組織成像等優(yōu)點成為凍結(jié)肩檢查手段的必要選擇之一。凍結(jié)肩的MRI表現(xiàn)主要為喙肱韌帶的增厚、RI的改變、喙突下脂肪三角的閉塞、關(guān)節(jié)滑囊和滑膜的水腫增厚等。但在以往的研究中，各個學(xué)者的研究結(jié)果有時并不能完全得到相互印證。如腋下隱窩容積的減少有些學(xué)者認(rèn)為可作為凍結(jié)肩的特征性MRI表現(xiàn)，但有些學(xué)者卻發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩組合對照組中，腋下隱窩的體積并無明顯差異。這些互相矛盾的結(jié)果可能與各個學(xué)者的測量方法、參考標(biāo)準(zhǔn)以及樣本量較少有關(guān)。但在臨床實際工作中喙肱韌帶的增厚、RI的改變、喙突下脂肪三角的閉塞、關(guān)節(jié)滑囊和滑膜的水腫增厚等征象依然有診斷價值。但要形成統(tǒng)一的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚需進一步的研究。