隋金珂 王啟 曹付傲 龔海峰 樓征 孟榮貴 張衛(wèi)

直腸絨毛狀腺瘤作為一種直腸的良性腫瘤，臨床較為常見，其主要癥狀為便血、黏液便、大便次數(shù)增多、里急后重感等，少數(shù)表現(xiàn)為便后肛門腫物脫出，發(fā)現(xiàn)時(shí)可能較大且大多數(shù)為廣基，部分患者病變可能累及腸壁全周。直腸絨毛狀腺瘤癌變的比例約為4%～40%［1］，瘤體越大癌變率越高，癌變常表現(xiàn)為局灶性，且多位于中央?yún)^(qū)，這導(dǎo)致活檢可能為良性，但不能肯定活檢處以外的區(qū)域有無癌變存在，因此要盡早完整且徹底地切除。根據(jù)其大小及位置不同，手術(shù)方式也多種多樣。目前臨床常用的手術(shù)方式主要有經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、經(jīng)骶尾部切除術(shù)（Krask術(shù)）、直腸前切除（Dixon術(shù)）、經(jīng)肛門括約肌徑路切除（Mason術(shù)）、經(jīng)肛門內(nèi)鏡下顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）。在臨床工作中，近齒線處環(huán)直腸一周的直腸絨毛狀腺瘤較為少見，處理起來亦較為棘手，困難主要在于幾個(gè)方面：①癌變比例雖高，但術(shù)前不易判斷是否伴有癌變；②腫瘤位置低，關(guān)系到肛門的保留及術(shù)后肛門功能，易導(dǎo)致切除不徹底而使腫瘤復(fù)發(fā)；③任何局部切除的病例，如果術(shù)后病理提示癌變，則在選擇后續(xù)治療時(shí)均面臨挑戰(zhàn)。因此，齒線上環(huán)直腸一周的絨毛狀腺瘤如何做好術(shù)前評(píng)估，如何選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是我們需要探討的問題。筆者總結(jié)既往5例患者的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將手術(shù)方式及初步療效報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月至2016年12月間上海長海醫(yī)院治療的5例齒線上環(huán)直腸一周的絨毛狀腺瘤的患者的臨床資料，其中男性1例，女性4例，中位年齡54（45～63）歲。其中2例表現(xiàn)為黏液血便，1例表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，2例表現(xiàn)為便后肛門腫物脫出。所有患者術(shù)前均行腸鏡檢查，明確為齒線上環(huán)直腸一周的絨毛狀腺瘤，活檢病理診斷要求為直腸絨毛管狀腺瘤伴低/高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估T分期（MRI或直腸腔內(nèi)超聲檢查）提示腫瘤位于直腸黏膜層，未侵犯黏膜下層。根據(jù)腫瘤上下徑的長度分為兩組，≤3 cm組及＞3 cm組。≤3 cm組3例，采用腰麻下直腸絨毛狀腺瘤經(jīng)肛切除術(shù)，＞3 cm組2例，采用全麻下直腸拖出式經(jīng)腹前切除＋末端回腸造口術(shù)。

二、手術(shù)方法

1.直腸絨毛狀腺瘤經(jīng)肛切除術(shù)：麻醉后取折刀位，在腫瘤基底部注射1:200 000去甲腎上腺素生理鹽水，沿齒線處切開直腸黏膜層至黏膜下層，沿黏膜層和黏膜下層之間間隙向上、向周圍拓展，完整切除腫瘤。切除標(biāo)本需送冰凍病理檢查，明確其是否有癌變。另外檢查需提供遠(yuǎn)切緣情況，若提示切緣陽性，則需進(jìn)一步擴(kuò)大切除遠(yuǎn)切緣。用3-0可吸收縫線將近端直腸黏膜和遠(yuǎn)端肛管間斷縫合，縫合時(shí)注意附帶直腸肌層，避免死腔形成?？p合后用凡士林紗布包裹肛管，留置于肛門內(nèi)。

2.直腸拖出式經(jīng)腹前切除＋末端回腸造口術(shù)：按直腸全系膜切除原則，清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，離斷腸系膜下動(dòng)靜脈。向下分離至肛提肌水平。沿括約肌間隙分離直腸，直至齒線水平。將上端直腸于腹膜反折上5 cm處離斷，用卵圓鉗經(jīng)肛插入遠(yuǎn)端腸管，頂端固定，經(jīng)肛拉出下段腸管，沿齒線處環(huán)周切斷腸管，移除標(biāo)本，標(biāo)本遠(yuǎn)切緣送冰凍病理，確保腫瘤無殘留。近端直腸與肛管間斷縫合一圈進(jìn)行吻合。行預(yù)防性末端回腸造口。肛門塞洗必泰紗布填塞壓迫，術(shù)后第二天拔出。骶前留置負(fù)壓引流管兩根，于術(shù)后1周拔除。術(shù)后3～6月酌情還納造口（圖1）。

三、隨訪方式

通過門診和電話相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腸鏡，陰性者每半年復(fù)查1次。造口還納患者于還納后每3個(gè)月隨訪患者控便的能力并記錄每天排便次數(shù)、是否輔助使用止瀉藥、對(duì)排便習(xí)慣是否滿意等。

結(jié) 果

一、術(shù)后臨床病理和圍手術(shù)期安全性

手術(shù)病理均常規(guī)送病理檢查，切緣均無腺瘤或癌組織殘留。術(shù)后病理證實(shí)，經(jīng)肛切除組3例均未發(fā)生癌變，經(jīng)腹切除組有2例發(fā)生癌變，均浸潤至黏膜下層，環(huán)周切緣均為陰性。經(jīng)腹切除組未發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)肛切除組患者均順利康復(fù)。經(jīng)腹切除組有1例發(fā)生吻合口漏，給予通暢引流、抗感染等治療后痊愈。其余患者無并發(fā)癥。

二、術(shù)后復(fù)發(fā)情況

術(shù)后平均隨訪25.0±16.4（10～41）個(gè)月。經(jīng)肛切除組有1例復(fù)發(fā)，該患者首次系在外院切除后復(fù)發(fā)，來上海市長海醫(yī)院再次手術(shù)后一年發(fā)現(xiàn)局部1 cm×1.5 cm復(fù)發(fā)，經(jīng)肛再次切除后，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。經(jīng)腹切除組患者目前隨訪均未復(fù)發(fā)。

三、術(shù)后肛門控便功能

經(jīng)肛切除組患者術(shù)后肛門控便功能良好，每天平均大便次數(shù)（1.4±0.8）次。經(jīng)腹切除組患者分別于術(shù)后3、6個(gè)月給予還納，還納3個(gè)月后隨訪，每天平均排便（3.4±2.3）次。術(shù)后6個(gè)月后隨訪，每天平均排便次數(shù)（2.3±1.2）次?；颊邔?duì)控便功能均較為滿意。

討 論

直腸絨毛狀腺瘤多發(fā)生在40歲以上，絕大多數(shù)呈廣基型，一般為單發(fā)，顏色為淡紅色或者肉紅色，質(zhì)軟，易出血，可分泌黏液，其最重要的特點(diǎn)是呈地毯型或者菜花樣向周邊蔓延，這就形成了臨床上的巨大絨毛狀腺瘤，少部分病例可累及腸管周徑的大部分甚至累及全周。齒線上環(huán)直腸一周的巨大直腸絨毛狀腺瘤主要臨床表現(xiàn)為黏液血便和里急后重感，有部分患者表現(xiàn)為肛門部腫物脫出。巨大絨毛狀腺瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)有時(shí)和浸潤性腺癌較為類似，導(dǎo)致臨床難以鑒別［2］。英國Pikarsky等［3］的研究提示：直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）能對(duì)直腸絨毛狀腺瘤準(zhǔn)確的診斷和分期，如果ERUS提示病變超過黏膜下層，則懷疑癌變，需反復(fù)活檢，這有利于發(fā)現(xiàn)存在于第一次活檢為良性病變中的浸潤性癌，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式，以使患者獲得更恰當(dāng)?shù)闹委?。術(shù)前MRI檢查對(duì)于整體的評(píng)估可能更為有效，除了能夠評(píng)估腫瘤浸潤的程度，在直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)的評(píng)估方面比ERUS更為可靠，特別是對(duì)懷疑有癌變的直腸絨毛狀腺瘤。本研究的5例直腸絨毛狀腺瘤癌變率為40%，考慮到研究例數(shù)較少，參考意義有限。

直腸的絨毛狀腺瘤可根據(jù)其大小、位置、有無癌變采用不同的手術(shù)方式。直腸中上段小于3 cm絨毛狀腺瘤可采用內(nèi)鏡下EMR或ESD術(shù)、TEM。直腸下段較大的多采用經(jīng)骶尾部切除術(shù)（Krask術(shù)）、經(jīng)肛門括約肌徑路切除（Mason術(shù)）。以上兩種術(shù)式不進(jìn)入腹腔，創(chuàng)傷小，且顯露滿意，但存在術(shù)后切口感染、切口裂開、括約肌損傷等并發(fā)癥。對(duì)于環(huán)直腸肛管一周的絨毛狀腺瘤，徹底切除是治愈和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，但其作為良性疾病，和直腸肛管癌的處理方式不同，保留肛門是對(duì)肛腸外科醫(yī)生提出的基本要求，如何選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式既能治愈疾病又能保留良好的肛門功能是我們必須面臨的問題。

筆者總結(jié)經(jīng)肛局部切除的患者適應(yīng)證：①反復(fù)活檢明確為直腸絨毛狀腺瘤不伴有癌變；②MRI或者ERUS證實(shí)無癌變及浸潤，周圍無腫大淋巴結(jié)；③腫瘤上下直徑小于3 cm；④可疑局部癌變但患者身體不能耐受或拒絕接受根治術(shù)的患者。實(shí)施該手術(shù)需有一些問題要注意：手術(shù)前需向患者及家屬告知癌變的可能性，并在術(shù)前制定相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案，比如進(jìn)一步行直腸癌根治術(shù)。對(duì)于遠(yuǎn)切緣距離腫瘤多遠(yuǎn)才是安全的范圍，目前沒有相關(guān)的研究，此類患者腫瘤遠(yuǎn)端靠近齒線，幾乎沒有多余的正常黏膜供我們切除，因此我們至少要切到肉眼所見正常組織，可以包括部分齒線，來保證足夠的切緣，并將切緣送冰凍病理檢查確保腫瘤無殘留。切除后的標(biāo)本需要平鋪固定在泡沫板上送檢，并標(biāo)記遠(yuǎn)切緣，以方便病理科醫(yī)師提供可靠的病理報(bào)告。如果局部切除后病理結(jié)果提示有癌變，且深度超過黏膜下層，基底或者切緣有癌細(xì)胞殘留等情況，我們建議追加根治性切除手術(shù)或者依據(jù)患者意愿給予放療。但筆者需要強(qiáng)調(diào)的是，根治性切除如果無法保留肛門則需慎重考慮，此時(shí)行APR手術(shù)可能導(dǎo)致過度治療和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。應(yīng)用詳細(xì)的評(píng)估加術(shù)后放療以及密切的隨訪可以在保證生活質(zhì)量的同時(shí)達(dá)到良好的治療效果［4］。此外，經(jīng)肛切除的患者腫瘤復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)的原因主要和腫瘤切除不徹底及絨毛狀腺瘤的生物學(xué)特性有關(guān)。

巨大環(huán)狀直腸絨毛狀腺瘤如果反復(fù)活檢病理未提示惡性，應(yīng)考慮與直腸癌手術(shù)要求不同，作為良性疾病，患者術(shù)后對(duì)肛門功能的要求更高。我們采用直腸拖出后在直視下沿齒線切開，不僅保證了遠(yuǎn)切緣的準(zhǔn)確性，降低了腫瘤的殘留可能，同時(shí)保留了部分內(nèi)括約肌，最大程度保留了肛門功能。但此時(shí)遠(yuǎn)端已經(jīng)無法滿足吻合器的使用，手工縫合是唯一的選擇，考慮術(shù)后感染或者吻合口瘺造成對(duì)肛門功能的影響，預(yù)防性末端回腸造口也是推薦使用的［5-6］。既往有學(xué)者采用改良Bacon術(shù)式治療直腸下段的巨大絨毛狀腺瘤，該術(shù)式可能并發(fā)結(jié)腸遠(yuǎn)端壞死、肛管及括約肌損傷等并發(fā)癥，而且患者需要面臨短期無法控便以及脫出肛門外結(jié)腸的護(hù)理等問題，并增加了患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，故此術(shù)式目前較少采用。直腸拖出式切除術(shù)無論在治療直腸絨毛狀腺瘤還是低位直腸癌都是十分重要的手術(shù)方式，但該術(shù)式術(shù)后肛門功能是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，筆者認(rèn)為：該術(shù)式對(duì)外括約肌影響較小，但是部分內(nèi)括約肌會(huì)被切除，術(shù)后肛門功能會(huì)受到一定影響，因此，術(shù)前需對(duì)患者的肛門功能做好評(píng)估，對(duì)有大便失禁征象和高齡患者應(yīng)當(dāng)慎重考慮。

此外，病理科醫(yī)師在此類患者的治療過程中至關(guān)重要，對(duì)于已行經(jīng)肛切除的患者，如果病理提示癌變，筆者建議可以按照腫瘤浸潤黏膜下層的深度來指導(dǎo)治療，目前的研究顯示腫瘤浸潤黏膜下層SM1、SM2、SM3相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為：15%、14%、30%［7］，浸潤越深，行補(bǔ)救手術(shù)的必要性越大。對(duì)于已行經(jīng)腹切除術(shù)的直腸絨毛狀腺瘤患者，術(shù)后病理如果提示有癌變，是否需要行APR術(shù)目前還有爭議，筆者認(rèn)為癌變的區(qū)域在整個(gè)腫瘤所處的位置影響到進(jìn)一步的治療計(jì)劃，我們此前的研究提示，直腸拖出式適形切除手術(shù)遠(yuǎn)端腸壁的斜行切除線距腫瘤邊緣5 mm即可保證切緣陰性［8］，因此，如果絨毛管狀腺瘤癌變的區(qū)域距離遠(yuǎn)切緣大于5 mm，理論上可以達(dá)到根治效果，建議密切隨訪。

總之，對(duì)于環(huán)直腸肛管一周的絨毛管狀腺瘤，肛腸外科醫(yī)生因根據(jù)患者的具體病情和需求，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，在保證治療效果的同時(shí)，保護(hù)好患者肛門功能，提高生活質(zhì)量。