江群芳 蔣開平 胡洪濤 李建鴻 邱騰宇 莫小艾

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) (廣東 廣州，510000) 2.佛山市中醫(yī)院肝病科

HBV為嗜肝病毒，傳染性強(qiáng)，感染后易趨慢性化發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前全球大約有2.4億慢性HBV感染者，每年約65萬人死于HBV相關(guān)的肝硬化、HCC和肝衰竭，慢性HBV感染也是我國(guó)肝硬化以及HCC發(fā)生的主要原因[1～2]，目前沒有可以徹底治愈HBV感染的方法。根據(jù)我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》，慢性HBV感染自然史分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期和再活動(dòng)期四個(gè)階段[3]。2017年EASL新指南將慢性HBV感染分為乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽(yáng)性慢性感染、HBeAg陰性慢性感染、乙型肝炎s抗原(HBsAg)陰性期和ALT升高的HBeAg陽(yáng)性慢性肝炎、HBeAg陰性慢性肝炎5個(gè)期[4]，其中HBeAg陽(yáng)性慢性感染即為既往的免疫耐受期[5]。目前，國(guó)內(nèi)外指南中對(duì)于谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)正常無明顯炎癥的免疫耐受期患者不建議抗病毒治療，僅推薦定期體檢，如存在肝硬化或超過35歲有HCC家族病史的患者可考慮抗病毒治療[3，4]。機(jī)體對(duì)HBV的免疫耐受是感染慢性化的最主要原因[6]，慢性HBV感染免疫耐受期患者雖然可保持較長(zhǎng)時(shí)間的病情穩(wěn)定無進(jìn)展，但一旦發(fā)展到免疫再活動(dòng)期其炎癥常程度較重，而且持續(xù)高載量乙肝病毒DNA(HBV DNA)和高濃度的HBV抗原與HCC、肝硬化發(fā)生的關(guān)系非常密切[7，8]，因此，尋求有效方法及早對(duì)HBV免疫耐受患者進(jìn)行干預(yù)治療是非常必要的。慢性HBV感染免疫耐受的重要特點(diǎn)是T細(xì)胞功能耗竭，而T細(xì)胞功能耗竭又是HBV持續(xù)性感染的重要特征，改善或阻斷這些抑制性環(huán)境相關(guān)因子有可能恢復(fù)和提高慢性乙型肝炎(CHB)患者耗竭的病毒特異性T 細(xì)胞功能，并最終清除患者體內(nèi)的病毒[9]。目前，西醫(yī)學(xué)在打破慢性HBV感染免疫耐受的系列問題方面有待進(jìn)一步研究揭秘[6]，中醫(yī)學(xué)已從不同層面介入該領(lǐng)域，現(xiàn)基于T細(xì)胞功能耗竭與脾腎關(guān)系就慢性HBV感染免疫耐受的中醫(yī)論治進(jìn)行探討。

1 T細(xì)胞功能耗竭與慢性HBV感染免疫耐受的關(guān)系

T細(xì)胞功能耗竭是指常見慢性感染和癌癥患者體內(nèi)T細(xì)胞數(shù)量的減少及功能喪失，也叫T細(xì)胞衰竭，T細(xì)胞耗竭是HBV持續(xù)感染的重要特征[10]。正常情況下機(jī)體感染HBV病毒后，樹突狀細(xì)胞(DCs)將抗原提呈給T淋巴細(xì)胞，并刺激其迅速增殖擴(kuò)增為效應(yīng)性T細(xì)胞，清除病毒。CD4+T在抗原刺激后主要分化成T輔助細(xì)胞1(Th1)、T輔助細(xì)胞2(Th2)等各種T細(xì)胞亞群，以及主要起免疫抑制作用的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)，其中Th1調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，并輔助細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)分化起作用；Th2可抑制細(xì)胞免疫，Th1和Th2相互制約，保持穩(wěn)態(tài)。另一方面CD8+T在CD4+T細(xì)胞和DCs的共同作用下完全激活，并在外周免疫器官中活化增殖分化為CTL[11]，CTL可以直接清除病毒感染的細(xì)胞，而對(duì)于正常的細(xì)胞無影響，因此CTL在清除病毒中也起了非常重要的作用[12]。

慢性HBV感染T細(xì)胞功能耗竭的機(jī)制較為復(fù)雜。一方面，慢性HBV感染患者因長(zhǎng)期HBV抗原刺激，外周血中的DCs數(shù)量下降及功能缺陷[13]，使得刺激信號(hào)較弱，不僅產(chǎn)生干擾素(IFN)、白介素(IL-12)等細(xì)胞因子的功能降低，而且在刺激T淋巴細(xì)胞增殖方面表現(xiàn)不足，不能發(fā)揮有效的免疫應(yīng)答作用，反而轉(zhuǎn)為免疫耐受狀態(tài)。另一方面，因病毒持續(xù)存在和長(zhǎng)期的高濃度HBsAg和HBeAg作用可引起特異性T淋巴細(xì)胞功能逐漸喪失，具體表現(xiàn)為CD4+T和CD8+T細(xì)胞功能減退[14,15]。CD4+T細(xì)胞功能異常，以Thl/Th2 類細(xì)胞免疫應(yīng)答失衡為重要特征，其中Thl分泌細(xì)胞因子功能受損，起抑制免疫反應(yīng)的Th2類細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，免疫應(yīng)答受抑制。而DC細(xì)胞缺陷、Thl功能不足、Treg調(diào)節(jié)不力等，均可引起免疫失衡，CD8+T免疫反應(yīng)功能低下，最終CD8+T細(xì)胞功能衰竭[16,17]。此外，近年研究熱點(diǎn)—程序性死亡受體-1(PD-1)，在慢性HBV感染免疫耐受中也起了重要作用，PD-1主要作用是在免疫活動(dòng)激活T細(xì)胞表達(dá)的過程中抑制其激活，從而促進(jìn)T細(xì)胞的耗竭，研究證實(shí)抗PD-1藥物(如Nivolumab)確實(shí)能夠恢復(fù)CHB患者T細(xì)胞的數(shù)量及應(yīng)答能力[18,19]。上述因素的綜合結(jié)果，促使以特異性T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、增殖能力減弱和特異性T淋巴細(xì)胞殺傷功能低下為特征的T細(xì)胞功能耗竭，耗竭的T細(xì)胞不能發(fā)揮正常免疫應(yīng)答，機(jī)體進(jìn)入免疫耐受狀態(tài)。

2 基于T細(xì)胞功能耗竭與脾腎關(guān)系論治慢性HBV感染免疫耐受的依據(jù)

恢復(fù)T細(xì)胞的免疫功能是打破免疫耐受狀態(tài)的關(guān)鍵。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于HBV免疫耐受患者的治療手段非常有限，國(guó)外一項(xiàng)通過免疫治療改善T細(xì)胞反應(yīng)的研究顯示，在phase II期臨床試驗(yàn)時(shí)未能達(dá)到預(yù)期結(jié)果，研究中使用治療性疫苗GS-4774聯(lián)合替諾福韋(TDF)治療CHB，雖然耐受性及安全性表現(xiàn)良好，但結(jié)果卻顯示GS-4774未能有效減少HBsAg血清水平[20]。與西醫(yī)抗病毒治療主流措施不同，中醫(yī)藥治療CHB不是直接抗病毒，而是綜合調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)清除病毒的目的?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，腎為人體之根本，是免疫功能產(chǎn)生的源頭，脾胃為免疫功能的完善和維持提供保障，二者相輔相成，直接影響機(jī)體正氣的強(qiáng)弱，中醫(yī)補(bǔ)腎健脾療法在恢復(fù)DCs及T細(xì)胞功能、調(diào)節(jié)Thl/Th2失衡狀態(tài)等方面均已顯示療效[21～23]，有望提高機(jī)體免疫力、打破免疫耐受狀態(tài)，從而達(dá)到清除病毒的目的。

2.1 腎為T細(xì)胞增殖分化之源 腎藏精、主骨生髓，腎精有先后天之分，先天之精稟受于父母，在人體的生長(zhǎng)發(fā)育生殖方面發(fā)揮重要作用，為生命的本源。研究證實(shí)，T細(xì)胞來源于骨髓的多能干細(xì)胞，多能干細(xì)胞可分為胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞，其中胚胎干細(xì)胞為早期胚胎中分離出來的一類細(xì)胞，而胚胎干細(xì)胞始源為父母的受精卵，這與中醫(yī)所說的先天之精稟受于父母的理論相通[24]。腎精充足，骨髓則充盛，干細(xì)胞化生有源，通過補(bǔ)腎促進(jìn)干細(xì)胞的增殖分化，可促使T免疫細(xì)胞數(shù)量增加及功能恢復(fù)[25]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)補(bǔ)腎方藥提取物可促進(jìn)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖[26]，故腎為T細(xì)胞增殖分化之源。

2.2 脾為T細(xì)胞增殖分化之資 張景岳有言：“人始生，本乎精血之源。人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資。”脾為氣血生化之源，是后天之本，先天之腎精來源于父母，須靠后天水谷精微的充養(yǎng)，方可長(zhǎng)期發(fā)揮功能，即所謂“先天促后天，后天養(yǎng)先天”，所以T細(xì)胞起源于腎之先天，但須靠后天脾之精氣的充養(yǎng)， 因此T細(xì)胞數(shù)量的增殖、功能的完善，為先后天之精的共同作用[27]。此外，CHB發(fā)病過程也存在不同程度的腸道菌群失調(diào)[28]，而腸道菌群失調(diào)也可促進(jìn)HBV感染慢性化發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒和5歲以下的兒童因?yàn)槟c道菌群尚未穩(wěn)定，在感染HBV后不容易清除，可能更容易發(fā)展為CHB[29]；HBeAg陽(yáng)性慢性肝炎患者進(jìn)行糞菌移植后可見HBeAg滴度顯著下降[30]，腸道菌群可通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群的增殖、分化和T細(xì)胞亞群分泌不同的細(xì)胞因子，改變腸道免疫系統(tǒng)的狀態(tài)，間接恢復(fù)T細(xì)胞功能，提高機(jī)體的免疫反應(yīng)能力，促進(jìn)機(jī)體進(jìn)入免疫清除期[31]。腸道是中醫(yī)脾胃實(shí)現(xiàn)功能的主要部位， 腸道微生態(tài)在人體的重要作用一定程度上體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的中土思想[32]，腸道菌群與中醫(yī)脾胃氣機(jī)升降有著密切聯(lián)系[33]。故脾為T細(xì)胞增殖分化之資。

3 基于T細(xì)胞功能耗竭與脾腎關(guān)系論治慢性HBV感染免疫耐受的治療策略

3.1 肝病傳脾，未病先防，注重治肝補(bǔ)脾 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“風(fēng)起火來，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”，張仲景《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”的著名理論更成為治療各種肝病的重要原則。慢性HBV感染免疫耐受的患者，一般無明顯臨床癥狀，雖無癥狀可辨，但是HBV病毒感染確實(shí)存在，此時(shí)應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合。患者T細(xì)胞功能耗竭、免疫功能低下或紊亂，屬中醫(yī)的正氣不足，當(dāng)扶正祛邪為要，病情穩(wěn)定無癥狀者應(yīng)先安未受邪之地。HBV為嗜肝病毒，病位在肝，故當(dāng)治肝實(shí)脾，即祛邪同時(shí)固護(hù)脾胃，而益氣健脾方藥可以提高機(jī)體的免疫能力，使“耗損”的T細(xì)胞及DCs細(xì)胞的功能恢復(fù)[34]。脾居中焦，主升清，為水液代謝之源，若脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)生、濕濁停滯，出現(xiàn)“清氣在下，則生飧瀉；濁氣在上，則生瞋脹”的腹脹、泄瀉等消化道癥狀時(shí)，則可運(yùn)用健脾祛濕法相應(yīng)干預(yù)，故“實(shí)脾”還應(yīng)包括健脾祛濕。慢性HBV感染免疫耐患者雖以“扶正祛邪”為基本治療大法，但是也應(yīng)重視患者在疾病困擾等壓力下的心理狀態(tài)，適當(dāng)予疏肝解郁“治肝”可以改善患者的生活質(zhì)量和提高臨床治療依從性[35]。

3.2 乙癸同源，肝腎同治 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，腎通過 “髓”來養(yǎng)肝生肝，體現(xiàn)了二臟的“母子”關(guān)系，后世醫(yī)家張景岳在《質(zhì)疑錄·論疝與腎經(jīng)絕無相關(guān)》中就明確提出“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之義”。肝腎為母子之臟，腎藏精，肝藏血，精血互生，肝腎同源?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，“肝腎同源”與“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”密切相關(guān)[36]，并且可以通過補(bǔ)腎的方法，達(dá)到“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”的穩(wěn)態(tài)，實(shí)現(xiàn)機(jī)體免疫功能改善，這也為肝腎同治恢復(fù)T細(xì)胞功能提供了有力的理論依據(jù)[40]。HBV病毒屬中醫(yī)學(xué)濕熱疫毒之邪，有傷陰耗液之虞；免疫耐受期多持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，“久病入腎”，故慢性HBV感染免疫耐患者易出現(xiàn)肝腎陰虛?！夺t(yī)宗必讀》曰:“東方之木,無虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”，治療多采用“滋水涵木”法，肝腎同治不僅可以強(qiáng)化T細(xì)胞增殖反應(yīng)提高機(jī)體免疫力，且在HBeAg和HBV DNA轉(zhuǎn)陰均有作用[37～39]。“滋水涵木”選方可用六味地黃丸、一貫煎、滋水清肝飲等，用藥可選用王旭高《西溪書屋夜話錄》中柔肝、養(yǎng)肝、補(bǔ)肝、補(bǔ)母等法中均提到的菟絲子、生地、山萸肉等藥，有研究顯示山萸肉可以恢復(fù)輻射損傷后小鼠的免疫功能，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群失衡狀態(tài)[40]。

3.3 治病求本，脾腎兼顧 《景岳全書》曰“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”。脾之健運(yùn)，化生精微，須借腎陽(yáng)之溫煦，故有“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”之說，腎中精氣亦有賴于水谷精微之充養(yǎng)，方可不斷充盈與成熟。因此，脾腎功能上相互資助，相互促進(jìn)。在病理上，亦?；橐蚬?，如腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)，則可見脾陽(yáng)虛之癥；若脾陽(yáng)久虛，進(jìn)而可損及腎陽(yáng)，而成脾腎陽(yáng)虛之病證?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，脾腎功能與機(jī)體的免疫功能最為密切，可以通過補(bǔ)益脾腎的方法提高機(jī)體的免疫力。關(guān)于補(bǔ)益脾腎，唐代醫(yī)家孫思邈提出“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”，強(qiáng)調(diào)脾為后天之本，補(bǔ)脾胃更勝于補(bǔ)腎；南宋醫(yī)家嚴(yán)用和則強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”，認(rèn)為“腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”。脾腎均為人體之本，獨(dú)重一方都有失偏頗，但可根據(jù)患者的具體情況側(cè)重使用。研究證實(shí)，補(bǔ)腎健脾方能夠顯著降低HBeAg 陽(yáng)性慢性肝炎患者外周血CD4+T、CD8+T細(xì)胞的PD-1 表達(dá)水平[41]，降低免疫耐受期患者的HBV DNA，并促進(jìn)慢性HBV感染患者T細(xì)胞功能的恢復(fù)[42]。

4 中醫(yī)治療打破慢性HBV感染免疫耐受的臨床識(shí)別

慢性HBV感染免疫耐受雖主要見于ALT正常的HBeAg陽(yáng)性慢性感染，但ALT異常的情況下也可能存在免疫耐受，如免疫激活不充分、脂肪肝等引起的ALT升高，因?yàn)闄C(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)，免疫功能低下，T細(xì)胞耗竭，免疫反應(yīng)無應(yīng)答，此時(shí)抗病毒效果均較差且容易出現(xiàn)耐藥[43]，臨床上要注意觀察。慢性HBV感染免疫耐受患者，基于健脾、補(bǔ)腎或健脾補(bǔ)腎的“扶正祛邪”療法治療后，要特別注重ALT水平變化的觀察，因ALT水平的升高可能與中醫(yī)辨證治療細(xì)胞免疫功能得到激發(fā)有關(guān)[44]。若出現(xiàn)ALT>2倍正常上限值或較治療前升高1倍以上、且HBeAg定量較前下降50%以上或HBV DNA定量水平較治療前下降1個(gè)數(shù)量級(jí)以上者，臨床即可視為慢性HBV感染免疫耐受期狀態(tài)被打破而進(jìn)入免疫清除期，此時(shí)一方面適當(dāng)“呵護(hù)”免疫清除期，部分患者可出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的較好治療應(yīng)答效果；另一方面，若難以獲得血清HBV DAN 載量下降、陰轉(zhuǎn)及HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換等療效時(shí)，則又為應(yīng)用核苷(酸)類抗HBV藥物提供契機(jī)，進(jìn)而提高該類藥物的抗病毒治療應(yīng)答效能、縮短抗病毒療程以及降低耐藥變異率[45,46]。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性HBV感染免疫耐受患者，起病隱匿，大多臨床無癥狀或癥狀不典型，不少患者往往在體檢時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)病情重視度不高，疾病容易隱匿進(jìn)展，甚至最終發(fā)展成肝硬化或肝癌，臨床需高度關(guān)注。打破免疫耐受狀態(tài)，提高抗病毒治療應(yīng)答效應(yīng)，延緩或減少HBV相關(guān)性肝硬化、肝癌等不良事件發(fā)生，是中醫(yī)論治慢性HBV感染的重要切入點(diǎn)，基于T細(xì)胞功能耗竭與脾腎關(guān)系論治慢性HBV感染免疫耐受，可在改善患者臨床癥狀、恢復(fù)患者T細(xì)胞功能等方面起重要作用，故健脾補(bǔ)腎法應(yīng)貫穿始終。同時(shí)，要明確慢性HBV感染免疫耐受期患者T細(xì)胞耗竭的機(jī)制，辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)患者具體情況分別選用補(bǔ)腎法、健脾法、或健脾補(bǔ)腎法。但是，任何治療方式激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞，一定要保證其處于“宜居帶”，即以恰當(dāng)比率殺死足夠肝細(xì)胞，既清除了HBV感染，又未觸發(fā)急性肝功能不全或加重慢性肝臟疾病，故進(jìn)行相關(guān)治療干預(yù)之前，預(yù)測(cè)患者將會(huì)作出何種免疫應(yīng)答顯得十分必要[47]。