王 燕 趙 瑜 顧宏圖△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海， 201203) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所

肝硬化黃疸屬中醫(yī)“黃疸”范疇，《素問·平人氣象論》曰：“溺黃赤、安臥者，黃疸，已食如饑者，胃疸……目黃者，曰黃疸?！敝嗅t(yī)黃疸病是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病癥，尤以目睛黃染為主要特征。下面就應(yīng)用自擬方藥口服加灌腸治療肝硬化黃疸1例，分析如下。

1 病案資料

患者，男，76歲，因“反復(fù)乏力5年余，加重伴身目尿黃1周”入院。

有嗜酒史30余年，平均每天飲白酒約半斤。2011 年11月出現(xiàn)腹脹，雙下肢水腫，上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院查PET-CT示： 胸腔、腹腔及盆腔大量積液?；颊咴谀[瘤醫(yī)院服用中草藥保肝及“雙克、螺內(nèi)酯”利尿，癥情反復(fù)。2012年12月在淮安市楚州醫(yī)院檢查乙肝全套示：HBsAg>250IU/ml、HBsAb(-)、HBeAg 663.472S/CO、HBeAb(-)、HBcAb 11.3S/CO、HBV DNA 1.24×108IU/ml。未進一步治療。2015年6月自覺腹脹加重，雙下肢水腫，在腫瘤醫(yī)院查 B 超示：1.肝不均質(zhì)改變(肝硬化可能)；2.脾腫大；3.腹腔積液(深度100mm)。至我院肝硬化科就診，診斷為“混合性(乙肝、酒精性)肝硬化失代償期”，予利尿、保肝等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。2015 年8 月患者再次出現(xiàn)腹水，下肢水腫，予保肝、抗病毒治療后病情好轉(zhuǎn)。2016 年下半年患者自行停用恩替卡韋，未再規(guī)律治療。2018年7月27日，患者自覺乏力，伴身目黃染黃尿，遂于淮安市淮安醫(yī)院查：總膽紅素(TBil)305μmol/L、直接膽紅素(DBil)213.8μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)91U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)79U/L、白蛋白(Alb)30.1g/L、HBV DNA 2.53×105IU/ml、凝血酶原時間(PT)17.3s。予保肝降酶退黃、抗病毒、抗感染等治療后，病情好轉(zhuǎn)不明顯。

2018年7月31日至我院肝硬化科就診，查TBil 420.2μmol/L、DBil 270.9μmol/L、IBil 56.3μmol/L、ALT 79U/L、AST 98U/L、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)120U/L、堿性磷酸酶(ALP)165U/L、球蛋白37.9g/L、白蛋白/球蛋白比值0.93、PT 17.9s、凝血酶原活動度57.0%、血氨64.0umol/L。B超示：1.肝彌漫性病變(肝損樣表現(xiàn));2.腹腔積液。腹部MRI示：1.肝硬化伴再生結(jié)節(jié)；2.脾腫大；3.門脈高壓伴食管下段、胃底靜脈曲張；4.腹腔少量積液。再次以“混合性(乙肝、酒精性)肝硬化失代償期”收治入院。予谷胱甘肽、天晴甘美、多烯磷脂酰膽堿保肝降酶，螺內(nèi)酯利尿，蘭索拉唑抑酸護胃等治療。8月4日查:TBil 540.5μmol/L、DBil 256.2μmol/L、IBil 284.3μmol/L、ALT 65U/L、AST 128U/L、GGT 336U/L、ALP 218U/L。癥見：乏力，伴身目黃染，胃脘部不適，不知饑飽。小便量少、色黃，大便日兩次，舌紅，舌下脈絡(luò)曲張，苔黃膩，脈弦。

患者經(jīng)抗病毒、保肝降酶、利尿治療后，黃疸仍急劇升高，肝酶持續(xù)上升，肝衰竭嚴(yán)重，病勢較危。經(jīng)胡義揚教授會診后，于8月8日起予中藥內(nèi)服加灌腸，中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)辨證屬肝膽濕熱、血熱瘀結(jié)，治擬清利肝膽濕熱、活血涼血祛瘀，方藥如下：茵陳、玉米須各30g，制大黃、白芍、車前子、茜草各15g，焦梔子、連翹、枳殼各9g，甘草6g。三劑，加水煎煮，一劑分三袋，分兩次口服，另一袋予灌腸。囑服藥期間忌食生冷辛辣之物，忌煙酒，適寒溫，注意休息。

8月10日，患者自覺乏力減輕，查TBil 383.7μmol/L、DBil 184.5μmol/L、IBil 199.2μmol/L、AST 84U/L、GGT 300U/L、ALP 237U/L。當(dāng)前治療方案有效，繼續(xù)前方藥口服與灌腸治療。8月15日，患者黃疸較前明顯消退，查TBil 269.4μmol/L、DBil 127.3μmol/L、IBil 142.1μmol/L、AST 58U/L、GGT 276U/L、ALP 236U/L。維持前方藥治療不做加減。8月21日患者乏力不顯，黃疸較前明顯消退，查TBil 188.4μmol/L、DBil 87.1μmol/L、IBil 101.3μmol/L、PT 15.2s、PTA 76.0%?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，應(yīng)患者要求準(zhǔn)予出院，帶前方14劑，囑定期門診隨訪。9月7日，患者于淮安市淮安醫(yī)院門診查TBil 82.5μmol/L、DBil 78.1μmol/L、AST 49U/L、GGT 107U/L、ALP 172U/L。

2 討論

肝硬化作為多種肝病的終末階段，黃疸是其最常見的癥狀之一。肝硬化時，病變的肝臟細胞功能下降，體內(nèi)IBil轉(zhuǎn)化為DBil的能力下降，使膽紅素滯留血中，血中非結(jié)合膽紅素升高；另一方面，肝硬化后肝臟微循環(huán)障礙，毛細膽管排泄受阻，膽紅素難以通過膽道排泄而返流入血，血中膽紅素升高，導(dǎo)致黃疸進行性加深和持續(xù)不退，高膽紅素血癥又進一步造成肝細胞損傷，引起一系列并發(fā)癥，對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)亦有不可逆轉(zhuǎn)的損害作用[1]，為臨床頑固難治病癥之一。

中藥灌腸療法，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下選配中藥方劑，將藥液經(jīng)肛門灌注于腸道內(nèi)治療疾病的一種方法。早在《傷寒論》中就有關(guān)于中藥直腸給藥的記載：“大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一時頃，當(dāng)大便出宿食惡物，效甚?！薄鹅`樞·本輸》云：“肺合大腸”，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”，“大腸手陰陽之脈絡(luò)，……下入缺盆，絡(luò)肺”。腸道吸收津液、藥物后，通過經(jīng)脈上輸于肺，而肺朝百脈，主宣發(fā)肅降，能夠?qū)庋蛞貉亟?jīng)脈散布全身，并經(jīng)肺氣作用輸注于心脈，將藥物輸送到五臟六腑、四肢百骸，從而達到整體治療疾病的作用[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腸-肝”軸理論認(rèn)為腸道與肝臟相互影響[3]，也為灌腸療法治療肝病提供可行性依據(jù)。

中醫(yī)認(rèn)為，黃疸多因外感或內(nèi)生濕邪蘊結(jié)于肝膽，肝膽為氣樞，為其所遏則疏泄失常，膽汁泛溢，上泛于目，外溢肌膚，下注膀胱而發(fā)為黃疸[4]。濕邪又可作為其他致病因素的基礎(chǔ)。濕從熱化，濕熱郁蒸中焦，不得泄越，發(fā)為陽黃，身目黃色鮮明；或濕熱蘊結(jié)化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營血，發(fā)為急黃，其黃色如金；或從寒化，脾虛寒濕內(nèi)生，困遏中焦，壅塞肝膽，發(fā)為陰黃，黃色晦暗；或飲食不潔、勞倦太過均可導(dǎo)致黃疸的發(fā)生。

早在《金匱要略·黃疸病脈證治》中記載：“黃家所得，從濕得之”，闡明黃疸的發(fā)生與“濕”密切相關(guān)，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，得出了“無濕不作疸”的結(jié)論，治療上更是根據(jù)“諸病黃家，但利其小便”提出“化濕邪、利小便”為治療黃疸病的大法。而“脾色必黃，瘀熱以行”，則進一步強調(diào)了黃疸的發(fā)生與“瘀”的關(guān)系，開拓了后世活血化瘀治療黃疸的新思路。如現(xiàn)代中醫(yī)肝病專家關(guān)幼波先生“治黃必治血，血行黃自卻”的治黃要則。

本病案中，患者長期酒濕過度，致肝硬化。濕熱蘊結(jié)，故見身目尿黃染；脾失健運，失于濡養(yǎng)故乏力，濕邪困遏脾胃，運化失司，故不知饑飽；肝病日久，年邁體虛，濕熱疫毒由氣及血，瘀阻血分，故舌下脈絡(luò)曲張。辨證屬肝膽濕熱、血熱瘀結(jié)。治以清利肝膽濕熱、活血涼血祛瘀。方中以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)方，行清熱利濕退黃之效。加大制大黃用量，保持腑氣通暢，既助清濕熱，活血通絡(luò)退黃，又可排出毒素，防止內(nèi)毒素進入血液。用赤芍、茜草活血涼血，助瘀熱消而退黃。車前子利尿通淋、玉米須利水消腫，恰合仲景“諸病黃家，但利其小便”之意。外加白芍養(yǎng)血柔肝，連翹清熱解毒，枳殼理氣行滯，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清利肝膽濕熱，活血涼血祛瘀之功?！独碚擇壩摹分兄赋觯骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥理無二，而法則神奇變換”，本病例采用內(nèi)服加灌腸療法相結(jié)合，充分發(fā)揮了此方功效。