邵慧江 侯志君 時 禎 徐 黎 陳建杰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 (上海， 201203)

1 病案舉隅

患者，男，33歲，因發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎(CHB)“小三陽”13年，于2012年5月12日至陳建杰教授處初診?；颊?999年體檢發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎(CHB)“小三陽”，肝功能、HBV DNA不詳，未予治療。2003年復(fù)查HBV DNA示104IU/ml，外院予雷云肝泰治療1年后，復(fù)查HBV DNA(-)。后定期于我院復(fù)查，肝功能(-)、HBV DNA(-)，HBV-M：小三陽。期間間斷自服利加隆片治療。2006年因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后肝功能示膽紅素輕度升高，每3個月復(fù)查：HBV-M示小三陽，HBV DNA(-)，肝功能正常。為求進(jìn)一步診治，遂于陳建杰教授處診治。輔檢：2012年5月12日HBV DNA(-)(血清 HBV DNA 低于檢測下限)；HBV-M示HBsAg126.84IU/ml，HBeAg0.24S/CO；肝功能示總膽紅素27.3μmol/L，間接膽紅素23.2μmol/L。刻下癥見：一般情況可，晨起口干口苦，無脅肋部不適，偶有齒衄，納可，寐安，大便調(diào)，溲色略黃，舌淡苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：HBeAg 陰性慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：肝著?。槐孀C：脾虛濕熱內(nèi)滯證。予健脾，清熱化濕治療。處方：①茵陳、炒白術(shù)、茯苓、車前草、蒼術(shù)、金錢草、延胡索、黃芩炭各12g，黃連3g，烏賊骨6g，炒山梔9g，14劑，2次/d，水煎服。②膽維他25mg，tid，口服。并囑患者飲食清淡。

二診：患者一般情況好轉(zhuǎn)，時有右側(cè)脅肋部不適，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。舌淡，苔薄黃， 脈小弦。處方：前方改茵陳30g，金錢草30g；加藿香9g。14劑，2次/d，水煎服。停用膽維他。

三診：患者一般情況可，納可，寐可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，舌質(zhì)偏紅，脈弦滑。輔檢：2012年7月14日 HBV DNA(-)(血清 HBV DNA 低于檢測下限)；HBV-M示HBsAg76.77IU/ml；肝功能：總膽紅素27.3μmol/L，間接膽紅素22.3μmol/L。處方：前方加炙黃芪12g，炒黨參12g。14劑，2次/日，水煎服。

持續(xù)服藥1年后，患者諸癥平穩(wěn)，舌淡苔薄白，舌質(zhì)偏紅，脈小弦。復(fù)查HBV DNA(-)(血清 HBV DNA 低于檢測下限)，HBV-M示HBsAg44.43IU/ml。肝功能正常。腹部B超：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽囊切除。根據(jù)患者病情調(diào)整處方為：蒼術(shù)、延胡索、茵陳、丹參各12g，炒白術(shù)、制半夏、陳青皮、大腹皮、炙雞內(nèi)金各9g，半枝蓮、蛇舌草各10g，黃連3g，吳茱萸1g，煅瓦楞子30g，14劑。

后定期隨訪，服藥期間HBV DNA均陰性，HBsAg定量持續(xù)下降直至2014年3月17日陰轉(zhuǎn)，2014年4月至2015年5月共復(fù)查3次，HBV DNA均陰性(血清 HBV DNA 低于檢測下限)，HBsAg均陰性，并出現(xiàn)HBsAb，2014年8月4日HBV-M：HBsAb 30.31mIU/ml，肝功能基本正常，B超：肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙，膽囊切除。囑患者繼續(xù)清淡飲食，定期門診隨訪、復(fù)查。

2 按語

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于慢性乙型病毒性肝炎(CHB)的治療主要以抗病毒治療為主，主要用藥是干擾素和恩替卡韋、替諾福韋酯為代表的核苷酸類似物。但臨床抗病毒治療有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，需要根據(jù)患者血清HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度來決定，而對于對低病毒載量(HBV DNA陽性，定量<104拷貝/mL)或HBV DNA(-)，乙肝表面抗原陽性而乙肝表面e抗原陰性的患者尚且缺乏針對性治療。

在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有慢性乙型肝炎這個名詞，但中醫(yī)學(xué)中的黃疸、脅痛、積聚、肝著、虛勞、腹脹、鼓脹、萎黃等疾病與此病關(guān)聯(lián)。《金匱要略·黃疸病》曰：“黃家所得，從濕得之”,“濕熱相搏，民病黃癉?！笨梢姖裥笆荂HB的主要病因。臨床中慢乙肝病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，病程冗長，與濕邪粘滯之特點(diǎn)相契合，且隨著慢乙肝病情發(fā)展，臨床多見乏力、腹脹、黃疸、納差、大便溏薄、舌苔白膩或溲色黃、口干口苦、舌苔黃膩等系列癥狀，為濕邪困阻之征，久而化熱。因此陳建杰教授總結(jié)提出“慢乙肝當(dāng)從濕論治”的觀點(diǎn)，主以清熱化濕。且中醫(yī)五運(yùn)六氣中，在天為濕，在地為土，在人為脾，故脾主濕；濕邪犯人，脾胃常先受病，脾胃屬土，居于中焦，受濕當(dāng)化之。故陳教授認(rèn)為脾虛乃CHB發(fā)生的根本，臨床上以固護(hù)中州為大法，重在化濕運(yùn)脾。

該患者病程較長，縱觀其診療經(jīng)過，可分為兩個階段：

第一階段：濕熱內(nèi)滯為主，脾虛尚為次?；颊叱踉\，癥見晨起口干口苦，偶有齒衄，溲色略黃，舌淡苔薄黃，且總膽紅素偏高。其病因病機(jī)為感受濕熱疫毒，困遏脾胃，脾胃升降功能失常，不能運(yùn)化水濕，濕郁生熱、濕與熱并，濕阻中焦；濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，郁結(jié)于肝膽，故肝膽失于疏泄，而見口干口苦，溲色黃，膽紅素升高。陳教授辨證為脾虛濕熱內(nèi)滯證，濕熱之象明顯，治以理氣健脾，清化濕熱，予自擬茵梔清化方加減：茵陳、炒白術(shù)、茯苓、車前草、炒山梔、蒼術(shù)。方中茵陳清熱利濕退黃，炒山梔清熱瀉火、涼血解毒、通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去；二者并用利濕清熱，共為君藥。蒼術(shù)燥濕健脾，白術(shù)健脾益氣，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；茯苓甘淡，健脾利水滲濕，苓術(shù)相配，健脾祛濕之力益著；三者共為臣藥。車前草清熱利濕，為佐使。另辨證加減，靈活用藥：該患者晨起口苦明顯，溲色略黃，濕熱較重時，加金錢草；偶有齒衄，加黃芩炭清熱止血。復(fù)診中患者訴右側(cè)脅肋部不適，考慮濕熱內(nèi)滯，郁阻經(jīng)絡(luò)所致，故增加茵陳、金錢草劑量以加強(qiáng)清熱利濕之力。同時因患者就診時值6月，梅雨之際，恐外在濕邪加重患者病情，故因時制宜予藿香芳香化濕。

第二階段：濕熱之邪漸清，脾虛為主。患者持續(xù)服藥后，濕熱之癥漸除，癥見納可，寐安，二便調(diào)，舌淡苔薄白，且血清血清膽紅素趨于正常。濕邪困阻，脾胃虛弱，臨床重在化濕運(yùn)脾。宜健脾為主，佐以化濕。予自擬健脾清化方加減：蒼術(shù)、炒白術(shù)、制半夏、陳青皮、大腹皮、半枝蓮、蛇舌草、延胡索、茵陳、丹參、黃連、吳茱萸、煅瓦楞子、炙雞內(nèi)金。方中蒼術(shù)燥濕健脾兼可發(fā)汗解表除濕，炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，二者相伍加強(qiáng)益氣助運(yùn)之功；制半夏歸脾、胃經(jīng)，性辛味溫，長于健脾胃、除濕；陳皮辛行溫通，苦溫燥濕，亦可健脾理氣；青皮性峻烈，行氣力猛，偏行肝胃氣滯，俾氣機(jī)暢達(dá)，濕邪不滯留中焦；半枝蓮、白花蛇舌草均可清熱利濕解毒；延胡索辛散溫通，為活血行氣之良藥，助諸藥直達(dá)病所，黏滯濕邪得化；肝病日久多有血瘀，一味丹參功同四物，清熱涼血，活血散瘀，可防濕熱與血結(jié)，防病于未然；另佐以煅瓦楞子、炙雞內(nèi)金、黃連、吳茱萸制酸護(hù)胃，固護(hù)中州。

3 體 會

陳教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為CHB的核心病因?yàn)闈裥?，脾虛乃病機(jī)根本，正氣虧虛、濕熱邪氣留戀，致使CHB遷延不愈，治療宜固護(hù)中州，重在健脾化濕、清利濕熱。同時根據(jù)臨床辨證，隨證加減，靈活用藥。本案雖為個案，但純用中藥治療病毒載量低于檢測下限的CHB患者，最終使得HBsAg轉(zhuǎn)陰，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。