王 琮 指導(dǎo)老師：徐春軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京， 100010)

1.病史資料患者男，73歲，初診時(shí)間2017年7月20日。因“納差3個(gè)月，腹脹1周”就診于北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科徐春軍教授門診。患者就診前3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲減退，現(xiàn)進(jìn)食量約為原進(jìn)食量1/3，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，無(wú)明顯肝區(qū)不適。就診于外院查肝功能：血小板 113×109/L、ALT 94.5 U/L、AST 107.2 U/L、GGT 78.3 U/L。HBV標(biāo)志物Anti抗-HBe (+)、Anti抗-HBc (+)，余為陰性。腹部B超提示：肝臟回聲增粗，膽囊結(jié)石，脾大，未見腹水。肝臟瞬時(shí)彈性硬度檢查結(jié)果：20.7kpa。門診診斷為乙型肝炎肝硬化代償期。予雙環(huán)醇25mg Tid保肝、中藥湯劑辨證治療，納差逐漸緩解。1周前患者飲酒后出現(xiàn)腹脹，乏力，目黃、面黃、小便黃，食欲明顯下降，就診于我院門診。刻下癥見：腹部脹滿，肝區(qū)陣發(fā)脹痛，頭暈、乏力，目黃、面黃、小便黃，食欲明顯下降，惡心，無(wú)嘔吐、發(fā)熱，無(wú)黑便及意識(shí)障礙，大便難解。近一周體重增加約1kg。門診查ALT 677.9 U/L、AST 1076.1 U/L，GGT 168.9 U/L，ALP 151.9 U/L，TBiL 148.6 umol/L， DBiL 85.9 umol/L，Alb 37.2g/L。余無(wú)明顯異常。腹部B超：肝臟回聲增粗，膽囊結(jié)石，脾大，下腹腹水深度9.5cm。既往病史，發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性20余年，未規(guī)律診治。否認(rèn)其他慢性疾病。有長(zhǎng)期飲酒史，每周飲酒3～5次，每次飲35°以上白酒2～5兩。否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)親屬慢性肝病病史。體格檢查：神志清楚，慢性病容，皮膚、鞏膜重度黃染，未見蜘蛛痣。腹部重度膨隆，腹壁可見曲張靜脈，右上腹、下腹輕度壓痛，未及反跳痛，肝臟肋下未觸及，左鎖骨中線下3cm可觸及脾臟，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙手可見肝掌，雙下肢中度可凹性水腫。舌暗紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：鼓脹，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷:酒精性肝硬化失代償期伴腹水。

2.中醫(yī)辨證思維患者既往感染外感疫毒，由表入里，內(nèi)蘊(yùn)中焦，加之酒食不節(jié)，蘊(yùn)濕傷脾，濕郁熱蒸，不得泄越，而生黃疸。病久脾胃內(nèi)傷，津液不布，濕濁內(nèi)廷，凝結(jié)成痰，阻滯氣機(jī)，壅塞血脈，而成積證。1周前再次驟然飲酒，釀食生熱，蘊(yùn)阻中焦，久病之體再無(wú)力運(yùn)化水濕，水液停聚，而成鼓脹。舌暗紅，苔黃膩，脈滑均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀之象。鼓脹首當(dāng)與水腫相鑒別。鼓脹主要因肝脾腎受損，氣滯血瘀，水停于腹中，以腹部脹大為主，可兼見四肢腫，并可伴見面頸部血痣赤縷，脅下癥積堅(jiān)硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要因肺脾腎三臟失調(diào)，水液泛濫肌膚，引起局部或全身浮腫，常伴見腰酸、倦怠，面色晄白等，甚者可伴見腹水。

3治療經(jīng)過(guò)2017年7月20日首診于徐春軍主任醫(yī)師門診，予中藥湯劑7付。治則：益氣活血，清熱利濕；處方：白茅根、焦三仙、生黃芪各30g，炒白術(shù)、澤蘭、小薊、丹皮、茵陳、草河車、黃芩、垂盆草、澤瀉、藿香、車前子、車前草各10g，赤芍15g?；颊叻邉┖笞杂X癥狀有所緩解，繼續(xù)予當(dāng)?shù)刈孕姓辗饺∷?，服用半月余。二診：2017年8月16日，癥見腹脹及鞏膜黃染較前減退，納可，仍覺腹脹惡心、乏力。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢中度水腫。肝功能：ALT:343 U/L，AST:300.2 U/L，TBil:79 umol/L，DBil:43.9umol/L，Alb:31.5 g/L。腹部超聲提示下腹腹水深度8.7cm。在前方基礎(chǔ)加生黃芪至50g、桂枝、防己各10g。三診：2017年9月13日，惡心發(fā)作較前大幅減少，仍感腹脹下午及夜間明顯，下肢水腫，乏力腿軟。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢中度水腫。肝功能：ALT:122 U/L，AST:152.3 U/L，TBil:47.6 umol/L，DBil:22.6umol/L，Alb:31.9 g/L，腹部超聲提示下腹腹水深度5.6cm。在前方基礎(chǔ)上去小薊、丹皮，加生黃芪至80g，二丑、旋覆花 、生赭石各10g。四診： 2017年11月6日，患者腹脹緩解，仍有輕度乏力，雙腿陣發(fā)轉(zhuǎn)筋。舌淡紅苔微黃，脈弦。查體：腹部無(wú)明顯膨隆，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢輕度水腫。腹部B超：下腹部腸間隙可見深約1.9cm腹水。前方去車前子、車前草、草河?xùn)|，加檳榔、大腹皮各10g。此后患者堅(jiān)持口服中藥，每2周復(fù)診，對(duì)癥加減，至2018年11月7日復(fù)查肝功：ALT:29.3 U/L，AST:33.1 U/L，TBil:20.2 umol/L，DBil:5.8 g/L，Alb:44.6g/L。肝功能已完全恢復(fù)正常。隨訪至今肝功能正常，腹水未復(fù)發(fā)。

4體會(huì)肝硬化腹水在中醫(yī)屬“鼓脹”范疇。徐春軍教授認(rèn)為本例患者水濕內(nèi)停主要是由于正虛(氣虛、脾虛、陰虛)，肝郁血滯，中州不運(yùn)，濕熱凝結(jié)成痰，瘀阻血絡(luò)；更由于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利，氣血運(yùn)行不暢，水濕不化，聚而成水。若水蓄日久，或濕熱未清，蘊(yùn)毒化熱，濕熱熏蒸，或覓發(fā)熱，或并發(fā)黃疸，嚴(yán)重時(shí)痰熱互結(jié)，蒙蔽心包，也可出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)等肝昏迷之危候。本病治療上應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：①注重補(bǔ)氣在利水中的作用：肝硬化腹水的病機(jī)實(shí)質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血滯。氣為血之帥，氣虛則血無(wú)以帥行，血行不暢而滯留經(jīng)脈，氣血不行則水濕難化。在臨證時(shí)患者多伴有面色黃、體瘦、語(yǔ)聲低微、氣息短促、乏力、腹脹大、肢腫、脈沉細(xì)無(wú)力等癥?？梢娬龤馓澨撛诟顾a(chǎn)生中居主導(dǎo)地位，所以治宜補(bǔ)氣與利水并用，使之氣足血行而水化。補(bǔ)氣法的代表藥物為生黃芪，《藥性賦》中載此藥可“補(bǔ)氣利水”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究證明它能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，促進(jìn)細(xì)胞增殖，抗衰老，并具有明顯利尿作用。微火濃煎內(nèi)服補(bǔ)氣作用更強(qiáng)，用量30～60g，最大用量可達(dá)120g。本例患者首診用生黃芪30g，逐漸加量至80g。此外，用大劑量黃芪曾治療一腹水患者達(dá)7年之久，同時(shí)配合黨參、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)氣養(yǎng)血藥物，盡管反復(fù)多次大量放水，并未誘發(fā)昏迷及肝功衰竭等危候，并且肝功能逐漸恢復(fù)正常，腹水穩(wěn)步消退，主要體現(xiàn)在培補(bǔ)氣血之功，與本病例極其相似。②重視活血化痰以助利水：腹水的產(chǎn)生階段為肝硬化的失代償期，而肝硬化的形成病機(jī)多由濕熱轉(zhuǎn)化而來(lái)，濕邪困脾，脾因日久，運(yùn)化失職，轉(zhuǎn)輸無(wú)權(quán)，正氣虧耗，則脾氣虛衰，正氣不行，濁氣不化，濕濁頑痰凝聚膠結(jié)。另一方面，熱淫血分，傷陰耗血，更由于氣虛血滯，以致瘀血停留，瘀血與痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻滯血絡(luò)則成痞塊；進(jìn)而凝縮堅(jiān)硬，推之不移，脈道受阻，則絡(luò)脈怒張，青筋暴露。所以氣虛血滯、痰濁內(nèi)阻為肝硬化之本，故而活血化痰要貫穿肝硬化治療的始終。徐春軍教授認(rèn)為，活血化痰應(yīng)用與否直接關(guān)系到腹水的消退和病情的穩(wěn)定。本病例患者予小薊、澤蘭、赤芍、丹皮等活血化瘀藥物療效顯著。③注意疏利三焦以行水：腹水的產(chǎn)生源于氣血運(yùn)行不暢、氣郁血滯，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致聚水而脹，而三焦氣化不利為其水蓄的直接因素。三焦之所以能發(fā)揮有效的決瀆作用，排泌水液，與肺、脾、腎的生理功能密不可分，三臟功能的正常和協(xié)調(diào)，是維持三焦決瀆功能的重要保證。若肺氣失于宣達(dá)肅降，或脾運(yùn)不健，或腎氣開闔不利，三者中任何一臟功能障礙，均可能影響三焦決瀆。所以水的代謝，“其源在脾”，“其布在肺”，“其司在腎”，治水之法在于疏利三焦。若患者上有胸水，中有腹水，下肢浮腫，屬于水濕彌漫三焦。所以在治療時(shí)可予葶藶子、杏仁宣通肺氣；白術(shù)、茯苓、大腹皮健脾運(yùn)氣；防己、肉桂、車前子、豬苓等溫腎通關(guān)以利下焦；冬瓜皮、冬瓜子并用通利上下。各藥共起疏利三焦作用，配合大劑量黃芪，病情得以穩(wěn)定。 本例患者有腹水，下肢水腫，屬中下焦水濕，故加用大腹皮、車前子、蒼術(shù)、白茅根、二丑、防己、澤瀉利中下焦水濕。

李秀惠教授點(diǎn)評(píng)本文是1例中醫(yī)診斷鼓脹、西醫(yī)診斷酒精性肝硬化失代償伴腹水單純用中藥治療而獲得癥狀緩解，腹水消退，肝功能恢復(fù)的典型病例。針對(duì)首診時(shí)患者高黃疸，高酶，大量腹水的情況下，抓住中醫(yī)辨證要點(diǎn)：正虛血瘀痰凝，濕阻化熱毒蘊(yùn)。擬定益氣活血，清熱利濕為法。隨著患者的病情變化，將黃芪30克逐漸加量至80克，重用補(bǔ)氣之品，以助正氣利水之目的。方中活血化瘀之品同是精彩之處，一則化瘀通絡(luò)，有助利水；二則運(yùn)用肝病專家關(guān)幼波治療黃疸的思路 “治黃必治血，血行黃易卻”?？v觀診治過(guò)程，辨證準(zhǔn)確，經(jīng)方與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，即便復(fù)雜重癥，亦可獲良效！全文論述清晰，分析到位，較全面的展示了中醫(yī)藥治療肝硬化腹水的優(yōu)勢(shì)與特色。