樸勇洙 王晶亞

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD)是指腦卒中后由于神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)以心境低落、情緒抑郁、睡眠障礙為主要臨床特征的綜合征[1]。目前世界各國該病的年患病率可達(dá)0.8%～9.6%，而腦卒中后5年內(nèi)PSD發(fā)病率為31%[2]。如何改善PSD患者的精神狀態(tài)、提高患者生存質(zhì)量一直是困擾臨床醫(yī)師的主要問題。由于PSD的發(fā)病機(jī)制和癥狀復(fù)雜多樣，而抗抑郁西藥治療譜窄，不良反應(yīng)大，患者依從性低，限制了其臨床應(yīng)用。中醫(yī)藥治療PSD，立足辨病、辨證與辨體相結(jié)合，具有整體調(diào)理的優(yōu)點(diǎn)，而且不良反應(yīng)小，患者容易接受。

周亞濱教授為黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管專業(yè)委員會主任委員、博士生導(dǎo)師、龍江學(xué)者特聘教授，師從于國醫(yī)大師張琪，周教授從事醫(yī)、教、研工作30余年，經(jīng)驗(yàn)頗豐，辨證精準(zhǔn)，在中醫(yī)藥治療心腦血管疾病方面有著獨(dú)到的見解，尤其是應(yīng)用經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯加減診治PSD，能夠顯著恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，緩解抑郁癥狀，并能夠改善患者預(yù)后[3]。筆者跟師學(xué)習(xí)，耳濡目染，現(xiàn)將周教授治療PSD的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

PSD當(dāng)屬“三因?qū)W說”中情志病的重要組成部分，根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”范疇。周教授跟隨國醫(yī)大師張琪教授學(xué)習(xí)多年，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出PSD患者的病因首推情志。肝脾與情志關(guān)系最為密切，而PSD患者中風(fēng)后氣血不暢，風(fēng)痰瘀血閉阻腦脈[4]，情志不舒，遂成郁結(jié)[5]，從而產(chǎn)生憂慮抑郁情緒。郁怒最易傷肝，憂思郁結(jié)最易犯脾土，肝郁抑脾，脾虛生化乏源，則各臟氣血失養(yǎng)，陰陽失調(diào)；肝郁化火，熱擾神明，則心神不寧、夜寐難安。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”周教授認(rèn)為，本病的病機(jī)為肝郁脾虛，病位在肝脾，又與心膽腎密切相關(guān)，因此從肝脾論治是周教授治療PSD的切入點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)。疏肝健脾為治療本病的總綱，實(shí)證以疏肝清肝健脾為主；虛證則重于補(bǔ)虛安神為主；虛實(shí)夾雜者應(yīng)虛實(shí)同治、標(biāo)本兼顧，隨證治之。

2 方藥分析

周教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，深入研習(xí)經(jīng)方又不拘泥于古文，靈活運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療PSD，隨證應(yīng)變。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第107條。臨床上PSD患者多以精神情志癥狀較為突出，周教授認(rèn)為本證以“胸滿煩驚”為首要辨證點(diǎn)，“胸滿”即為患者常自述胸脅苦滿，胸胃脘及脅肋部憋悶伴呼吸不暢、脹滿嘈雜；“煩驚”即患者自覺心胸?zé)灢皇?，喜嘆息，情緒不定，時而急躁易怒、時而悲傷欲哭、躁擾不寧，嚴(yán)重者夜寐難安、噩夢連連，甚者譫語，還可表現(xiàn)為渾身繁重乏力，煩悶不舒，肢體活動受限，關(guān)節(jié)浮腫麻痹、屈伸不利，難以轉(zhuǎn)側(cè)。周教授認(rèn)為該方為少陽樞機(jī)不利、氣郁化熱入血擾神而設(shè)，具有和解泄熱、重鎮(zhèn)安神之功。方中小柴胡湯和解少陽、暢達(dá)氣機(jī)，柴胡、黃芩，一散一清，疏肝解郁、疏散少陽之邪；半夏、黨參、炙甘草燥濕化痰、益氣健脾；龍骨、牡蠣解除狂躁、鎮(zhèn)驚安神；因鉛丹有毒，現(xiàn)代臨床多外用，周教授認(rèn)為用藥應(yīng)慎之又慎，故去之；茯苓淡滲利水、健脾寧心安神，同時配伍桂枝、大黃，桂枝辛溫，溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀血于表，改善患者肢體關(guān)節(jié)屈伸不利活動受限之癥；大黃味苦，性寒，喜沉降，能清泄郁熱瘀于血分，起祛瘀血于里之功，緩解患者煩躁易怒，緊張焦慮、譫語的臨床癥狀[6]。二者相伍，外除一身之盡重，內(nèi)平神志煩驚與譫語，共奏清暢人體表里瘀滯之效。周教授臨證時常以此方為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療，屢屢取得較好的臨床療效。

3 現(xiàn)代研究

經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯臨床上多用于癲癇和抑郁癥的治療，現(xiàn)已成為臨床治療抑郁癥的主要方劑之一，故有“抑郁狀態(tài)為柴胡加龍骨牡蠣湯之證”[7]的說法。此方臨床應(yīng)用時應(yīng)隨證加減，但柴胡是必用之主藥，其成分柴胡皂苷能有效發(fā)揮抗抑郁作用[8]。周教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該方治療PSD可明顯緩解臨床癥狀、縮短病程，并能顯著減少復(fù)發(fā)。鮑婷婷等[9]運(yùn)用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療急性腦梗死患者，可減低患者血漿粘度以及紅細(xì)胞壓積，提高臨床療效，顯著降低患者中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（China stroke scale，CSS）評分。楊潔等[10]探討了該方的抗抑郁療效、劑量配比與量效學(xué)關(guān)系，證明運(yùn)用全方抗抑郁作用最強(qiáng)。褚衍友[11]認(rèn)為該方對改善運(yùn)動神經(jīng)功能方面有明顯效果，不僅能夠提高抑郁癥患者血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）水平，還可緩解抑郁癥狀。閻重玲[12]運(yùn)用該方治療急性腦梗死患者，結(jié)果顯示其可改善神經(jīng)功能缺損程度及血液流變學(xué)指標(biāo)。李杏英[13]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯中煅龍骨對抑郁癥患者具有鎮(zhèn)驚定神的功效，可以穩(wěn)定患者的情緒；諸藥合用抗抑郁、安神志作用明顯增強(qiáng)，還可以有效減輕對神經(jīng)功能的損傷。江楠等[14]研究發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷具有一定的抗抑郁活性，其作用機(jī)制之一是通過調(diào)控BDNF，從而拮抗抑郁癥模型大鼠海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡[15]。王朋倩等[16]研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯主要作用于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可以調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)活動，參與機(jī)體神經(jīng)元的生長發(fā)育和分化再生、性腺激素相關(guān)物質(zhì)調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)亢進(jìn)、神經(jīng)細(xì)胞凋亡等過程，其作用靶點(diǎn)涵蓋了腦卒中患者病理改變的各個方面。林珍臣[17]總結(jié)了128篇應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療情志類疾病的文獻(xiàn)，認(rèn)為郁證的病因以精神刺激為主，病機(jī)以肝膽氣郁、虛實(shí)相兼多見；柴胡加龍骨牡蠣湯可用于治療多種疾病，尤其是精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

4 驗(yàn)案舉隅

患者金某，女性，69歲，哈爾濱人，2017年11月30日初診。既往有“高血壓”病史10年余，未規(guī)律服用藥物，血壓控制不佳。就診1個月前與家人爭吵后突發(fā)右側(cè)肢體麻木乏力，未予重視，1天后出現(xiàn)右側(cè)肢體活動障礙，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱MRI示：多發(fā)腔隙性腦梗塞 (左側(cè)基底節(jié)區(qū))；老年性腦萎縮。住院進(jìn)行相關(guān)檢查并治療2周后出院，具體不詳，在家自行服藥，上述癥狀未見明顯減輕，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂來我院門診就診。患者自發(fā)病后覺心情不暢，悲傷失落，時而憂郁、時而急躁易怒，全身乏力，肌肉酸痛不適，右側(cè)肢體活動障礙，心慌，喜嘆息，食欲不振，納谷不香，偶有脘腹脹滿不舒，睡眠差，多夢，小便正常，大便干。查體：慢性病容，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，右上肢肢體肌力4級，右下肢肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦略滑數(shù)。漢密爾頓抑郁量表（24項(xiàng)版）評分：24分（重度抑郁）。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）、郁證，辨證：痰火擾神。西醫(yī)予常規(guī)治療，調(diào)節(jié)血壓、改善循環(huán)、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細(xì)胞及神經(jīng)，因患者本人拒絕西醫(yī)抗抑郁藥物治療，故以中藥治療。治以清心安神、祛痰開竅，以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。處方：柴胡10g，桂枝 10g，白芍 20g，半夏 10g，黃芩 15g，大黃 5g，煅龍骨20g，牡蠣 20g，茯苓 15g，甘松 15g，茯神 30g，香附30g，枳殼20g，甘草15g。共14劑，每兩日一劑，水煎至600mL，每日早晚飯后溫服150mL。

2017年12月28日二診。患者服上方后，自訴大便干明顯緩解，食后仍覺腹部脹滿不適、排氣多，乏力、煩躁、睡眠差等癥狀較初診時有所緩解，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩。漢密爾頓抑郁量表評分：20分（重度抑郁）。繼續(xù)予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，大黃減量至3g，另加炒山藥20g、炒白術(shù)30g、黨參15g，健脾胃以補(bǔ)氣血、濡養(yǎng)四肢肌肉。共20劑，每兩日一劑，水煎至600mL，每日早晚飯后溫服150mL。

2018年2月8日三診。患者乏力、腹脹減輕，睡眠差、脾氣急躁、憂郁情緒較前緩解，飲食尚可，余癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。漢密爾頓抑郁量表評分：16分（中度抑郁）。前方中加佛手15g，以解郁理氣、和胃暢中。共20劑，每兩日一劑，水煎至600mL，每日早晚飯后溫服150mL。

2018年3月22日四診?；颊哂覀?cè)肢體乏力癥狀改善，情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，其余不適癥狀均得到緩解，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。漢密爾頓抑郁量表評分：10分（輕度抑郁）。效不更方，共20劑，每兩日一劑，水煎至600mL，每日早晚飯后溫服150mL。后期患者自述長期煎熬中醫(yī)湯劑不便，故以上方為基礎(chǔ)方加減制成水丸長期服用。

按語：該案為老年女性患者，病程較長，情緒低落，心情抑郁已久，而自覺心情不暢，悲傷失落，時而憂郁、時而急躁易怒。肝木之氣郁滯日久，侮逆乘脾土；脾失健運(yùn)，生濕化痰，氣血生化乏源而出現(xiàn)全身乏力、食欲不振，納谷不香，偶有脘腹脹滿不舒之癥；肝郁日久而化火擾神，痰瘀互結(jié)，閉阻腦絡(luò)，可使痰火壅盛，氣血上逆，神竅瘀閉，日久腦竅失養(yǎng)、神明失藏而出現(xiàn)心情抑郁、夜寐多夢、反應(yīng)遲鈍、表情呆滯，肌肉酸痛不適，肢體活動障礙等經(jīng)絡(luò)不通的表現(xiàn)，周教授以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方加減，選用柴胡、半夏、黃芩、甘草，取其小柴胡之意，和解少陽膽經(jīng)之郁滯；煅龍骨、牡蠣、茯苓、甘松、茯神，重鎮(zhèn)寧心、解郁安神，改善患者失眠焦慮的癥狀；香附疏肝解郁；枳殼理氣寬中；桂枝合白芍酸甘化陰，合甘草辛甘化陽，共同調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)節(jié)陰陽，配伍大黃既可緩解患者大便干燥癥狀，又可下瘀血、通經(jīng)絡(luò)，改善患者右側(cè)肢體活動受限之癥，還可內(nèi)平神志煩驚與譫語。諸藥合用，共奏清心安神、祛痰開竅、泄熱定驚之效。

5 結(jié)語

世界衛(wèi)生組織預(yù)測顯示，到2030年，抑郁癥將成為全球疾病負(fù)擔(dān)的首要原因[18]。目前，抗抑郁西藥作用機(jī)制單一，起效緩慢，治療效果存在明顯個體差異，而且不良反應(yīng)較大，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，患者服藥依從性較差，而中醫(yī)運(yùn)用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減治療抑郁癥具有多成分、多靶點(diǎn)、不良反應(yīng)小等明確的優(yōu)勢，患者更容易接受。周教授治療PSD，臨床以“胸滿煩驚”為首要辨證點(diǎn)，采用疏肝健脾的治療原則，運(yùn)用經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方臨證加減，在治療過程中并配合心理干預(yù)療法，通過對患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，調(diào)整患者心理和生理狀態(tài)，使患者心理上積極接受治療，早日擺脫抑郁狀態(tài)，目前已取得良好療效。