浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院 杭州 310007

張永華教授是浙江省名中醫(yī)，首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中國(guó)睡眠研究會(huì)中醫(yī)專業(yè)委員會(huì)副主委。張教授長(zhǎng)期從事不寐的中西醫(yī)結(jié)合臨床治療與研究工作，對(duì)各種不寐的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張教授認(rèn)為，不寐是一種臨床常見疾病，其病機(jī)多為邪實(shí)擾心、陽不入陰，治療應(yīng)以祛邪為主、調(diào)和陰陽。風(fēng)藥能行氣平肝、勝濕醒脾、散邪解郁，對(duì)于肝氣郁滯、肝陽上亢、胃氣不和、痰氣交阻、營(yíng)衛(wèi)不和等不寐證型，效果頗好。筆者隨師侍診一年余，觀其診療不寐，常加風(fēng)藥治之，屢獲良效?，F(xiàn)將張教授運(yùn)用風(fēng)藥治療不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)藥與不寐的關(guān)系

1.1 風(fēng)藥之概述 張?jiān)亟Y(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化和五運(yùn)六氣學(xué)說，對(duì)藥物性能的劃分提出了新的見解，將藥物主要分為“風(fēng)、熱、濕、燥、寒”五大類。這一藥物分類法，為風(fēng)藥的產(chǎn)生奠定了理論基礎(chǔ)。李東垣師從張?jiān)?，將升散一類的藥物定義為“風(fēng)藥”，沿用至今。張教授認(rèn)為，凡氣味輕薄、發(fā)散上升之品，如具有升散祛風(fēng)、發(fā)散郁火、升清勝濕、益氣升陽特性之解表藥、祛風(fēng)濕藥、平肝息風(fēng)藥和蟲類藥均屬風(fēng)藥，其中薄荷、桑葉、菊花、荊芥、防風(fēng)、紫蘇、羌活、蟬衣、天蟲、藁本、蔓荊子、桂枝等應(yīng)用較廣。風(fēng)藥具有燥濕、升清、發(fā)散、引藥上行的特性[1-2]，對(duì)痰阻氣滯、肝氣郁滯、脾胃不和、肝陽上亢等不寐證，可起到祛邪扶正，維護(hù)人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功效。

1.2 不寐之病機(jī) 五臟六腑總體功能失調(diào)，則陰陽不交，夜不能寐。不寐在臨床上多見實(shí)證，主要為痰氣火郁滯，故治療上多以祛邪為主[3]。此外，不寐與肝脾關(guān)系密切，故臨床用藥注意調(diào)肝疏肝、顧護(hù)脾胃。肝郁氣滯證多采用疏肝解郁之法[4]；肝陽上亢、化生內(nèi)風(fēng)證多采用平肝潛陽、清肝息風(fēng)之法[5]；痰氣交阻證多采用理氣化痰之法；胃氣不和證多采用和胃安神之法。選用合適的風(fēng)藥治療不寐，其理論依據(jù)在古籍中比比皆是?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記錄獨(dú)活具有祛風(fēng)除濕之功，主治風(fēng)寒所擊、奔豚癇痙等證[6]?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗分小捌涓哒?，因而越之”，即是指用風(fēng)藥疏散巔頂上的郁滯。李時(shí)珍[7《]本草綱目》中關(guān)于防風(fēng)的記錄“治上焦風(fēng)邪，瀉肺實(shí)，散頭目中滯氣，經(jīng)絡(luò)中留濕，主上部見血”也論證了這一點(diǎn)。《普濟(jì)本事方》中記載用獨(dú)活湯治療肝經(jīng)受風(fēng)、驚悸多夢(mèng)、徹夜不寐等病證[8]，方中獨(dú)活、羌活、防風(fēng)和前胡合用，再配伍酸棗仁等安神之品，以達(dá)到疏肝祛風(fēng)、安神寧心的功效[9]。

2 治則治法

2.1 肝氣郁滯 張教授指出，不寐患者的增多，與人們生活狀態(tài)關(guān)系密切。隨著生活節(jié)奏加快，人們社會(huì)關(guān)系復(fù)雜，工作壓力大，精神高度緊張，心情煩悶居多，日久肝氣不舒，氣機(jī)郁滯化火，火為陽邪，易傷肝陰，陰陽失衡，則入夜難寐[10]。臨床上常見情緒低落、胸悶、善太息、咽中不適，或心煩急躁、遇事易緊張等，治療上采用疏肝解郁、清肝養(yǎng)肝之法，方藥選用柴胡疏肝散或丹梔逍遙散加減；日久肝陰耗傷，則選用酸棗仁湯加減。肝失疏泄型不寐的治療，在基礎(chǔ)方之外，常佐以蟬蛻、蔓荊子、密蒙花、菊花、桑葉、白蒺藜等風(fēng)藥，以起到疏散肝氣、平息肝風(fēng)、調(diào)暢氣機(jī)的功效。氣機(jī)舒暢，則情志得舒，心情愉悅，安然入睡。

2.2 肝陽上亢 張教授指出，若肝氣郁滯，日久化火，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則神魂不安，徹夜難寐。臨床上常見急躁易怒、頭暈頭痛或身體抖動(dòng)等癥狀，治療上采用平肝息風(fēng)之法，方藥選用天麻鉤藤飲加減。頭痛者可加用川芎、藁本、白芷、前胡、菊花、薄荷、荊芥等風(fēng)藥祛風(fēng)止痛[11]；眩暈者可加用菊花、桑葉、蔓荊子、白蒺藜等風(fēng)藥以清肝平肝息風(fēng)；目赤者加決明子、菊花、蟬蛻、蔓荊子、密蒙花等風(fēng)藥以清肝明目。

2.3 胃氣不和 “胃不和，則臥不安也”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于不寐病因的重要論述，其臨床意義重大。張教授指出，脾胃素虛，或過食肥甘，導(dǎo)致脾胃升降失司，運(yùn)化不利，則水谷飲食不化，脘腹痞脹，嘈雜不適，甚或反流，則難以入睡或睡不安穩(wěn)。臨床上常見痞滿噯氣、惡心嘔吐、口泛酸水、胃脘嘈雜、泄瀉或便秘等癥狀，治療上采用健脾和胃之法，方藥選用半夏瀉心湯加減，佐以紫蘇葉、升麻等風(fēng)藥以行氣和胃、升陽止瀉[12]，胃中和則寐自安。

2.4 痰氣交阻 張教授指出，肝主疏泄，七情內(nèi)傷，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木旺乘土，則脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，痰氣郁結(jié)，化火傷陰，心神不定，則出現(xiàn)不寐。臨床上常見咽中不適，如有炙臠、胸膈滿悶、腹脹便秘、體型肥胖、情志不舒、舌苔厚膩等癥狀，治療上采用化痰理氣之法，方藥選用半夏厚樸湯加減。若痰熱內(nèi)擾，煩躁不寐癥狀明顯者，可選用溫膽湯加減；脘腹痞滿者，可加用蘇葉、佩蘭等風(fēng)藥以理氣化濕；咳嗽哮喘者，可加用蟬蛻、天蟲等風(fēng)藥以宣肺散邪利咽[13]；風(fēng)濕痹痛者，可加用秦艽、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥祛風(fēng)濕、止痹痛。

2.5 營(yíng)衛(wèi)不和 張教授指出，感受外邪，由表入里，衛(wèi)氣抗邪，浮越在外，或營(yíng)陰不足，衛(wèi)氣內(nèi)伐[14]，不入陰分，氣血失和，陰陽失交，臟腑失養(yǎng)，則寤寐失常。臨床上常見全身疼痛、項(xiàng)背發(fā)緊不適、體倦、汗多等癥狀，治療上采用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法[15]，方藥選用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。身痛明顯者，可加用秦艽、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥祛風(fēng)止痛；頸項(xiàng)強(qiáng)痛者，可加用葛根等風(fēng)藥祛風(fēng)解表。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案一 李某，女，45歲，2018年10月17日初診。患者不寐2個(gè)月余，入睡困難，夜眠4小時(shí)，日間精神不佳，郁郁寡歡，胸悶，喜嘆息，時(shí)有頭痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐（肝氣郁滯證）。治擬：疏肝行氣、解郁安神。處方：柴胡10g，香附10g，陳皮 10g，炒枳殼 10g，川芎 10g，生白芍 15g，酸棗仁15g，夜交藤 15g，合歡皮 15g，蟬衣 6g，白蒺藜 10g，生甘草5g。共14劑，水煎服，日1劑。分2次，下午2時(shí)、晚上8時(shí)各服1劑。

2018年10月31日二診。服藥14劑后，患者睡眠好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，頭痛減輕。守方續(xù)服14劑后，癥狀明顯改善。

按語：柴胡疏肝散由陳皮、柴胡、香附、枳殼、川芎、芍藥、甘草組成，主治肝氣郁滯證，臨床證見情緒低落、郁郁寡歡、胸悶、喜太息、噯氣、食欲不振、脈弦等。張教授以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，加酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，合歡皮解郁安神，蟬衣、白蒺藜二藥以疏肝平肝、祛風(fēng)止痛。

3.2 案二 王某，女，49歲，2018年6月27日初診。患者不寐近月余，入睡困難，夜眠4～5小時(shí)，夢(mèng)多，咽中有異物感，心悸心慌，煩躁易怒，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：不寐（痰熱內(nèi)擾證）。治擬：化痰行氣、清熱安神。處方：制半夏10g，茯苓15g，陳皮 10g，炒枳殼 10g，川連 6g，竹茹 10g，制遠(yuǎn)志 10g，柴胡 10g，黃芩 12g，酸棗仁 15g，夜交藤 15g，合歡皮15g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，蟬衣 6g，天蟲10g，柏子仁15g，生甘草5g。共14劑，水煎服，日1劑。分2次，下午2時(shí)、晚上8時(shí)各服1劑。

2018年7月11日二診。服藥14劑后，患者睡眠好轉(zhuǎn)，夢(mèng)多，咽中異物感等癥狀減輕。守方續(xù)服14劑后，癥狀明顯改善。

按語：溫膽湯出自孫思邈[16]著作《備急千金要方》，由半夏、竹茹、枳實(shí)、橘皮、甘草、生姜組成，主治膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證，臨床證見膽怯易驚、虛煩不寧、不寐多夢(mèng)、嘔吐呃逆、癲癇等。本方在二陳湯的基礎(chǔ)上，去烏梅，加竹茹以清熱除煩，枳實(shí)破氣化痰，有理氣化痰、清膽和胃之功，故名“溫膽”。張教授以溫膽湯為基礎(chǔ)方，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，合歡皮解郁安神，再加蟬衣、天蟲散邪利咽，甘草調(diào)和諸藥。

4 結(jié)語

張教授指出，不寐的治療，在四診合參、正確辨證的基礎(chǔ)上，除選用重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神、解郁安神等安神藥外，可靈活加用風(fēng)藥，動(dòng)靜結(jié)合，療效常常更佳。風(fēng)藥有疏肝祛風(fēng)之功，肝郁氣滯型、肝陽上亢型不寐，可加用薄荷、桑葉、天蟲、蟬蛻、前胡、防風(fēng)、荊芥等風(fēng)藥以平肝祛風(fēng)；風(fēng)藥能燥濕醒脾，肝胃不和、痰氣交阻型不寐，可加用蘇葉、佩蘭等風(fēng)藥以行氣化痰。值得注意的是，風(fēng)藥多具有辛溫之性，過用易耗傷陰津，具體用量應(yīng)靈活把握，尤其是作為引經(jīng)藥治療頭面部疾病時(shí)，用量不宜過大。此外，患者體質(zhì)素虛時(shí)，用量不宜過大，常需配伍扶正之品。