南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

周恩超教授是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第二屆全國百名杰出青年中醫(yī)，第三屆全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承著名腎病學(xué)家國醫(yī)大師鄒燕勤教授，從事腎科臨床工作25年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對慢性腎衰的診治有獨(dú)到的見解。慢性腎衰竭也稱為慢性腎功能不全，是由各種原因引起的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟萎縮逐步失去基本功能，針對此病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療藥物。慢性腎衰竭屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。周師認(rèn)為慢性腎衰竭基本病機(jī)為脾腎衰憊、邪毒內(nèi)阻。患者素體虧虛，腎失藏泄，或因感受外邪、飲食不當(dāng)、勞倦過度等釀生風(fēng)、熱、水、濕、瘀、痰、濁諸邪，內(nèi)外相引歸于腎，久而溺毒叢生，毒邪壅塞阻滯，進(jìn)一步耗損腎氣，引致五臟俱損，虛毒互結(jié)，加重病情。扶正祛邪為治療此病的根本法則。周師強(qiáng)調(diào)中晚期以“毒”表現(xiàn)突出，強(qiáng)調(diào)從“毒”論治[1-4]，然臨床變化多端，錯綜復(fù)雜，周師以患者腎衰程度為尺，究標(biāo)本之側(cè)重，酌病勢之兇緩，分期論治?，F(xiàn)擇3則慢性腎衰竭驗(yàn)案介紹如下，共同道參考。

1 腎功能代償期醫(yī)案

黃某某，女，1940年生，2017年11月14日初診。患者2月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白+++，血肌酐132.8μmol·L-1，未行特殊治療。今日查尿常規(guī)：蛋白+++，24小時(shí)尿蛋白定量1.91g。血生化：總蛋白72 g·L-1，白蛋白41.1 g·L-1，尿素氮 8.22mmol·L-1，肌酐 138.8μmol·L-1，尿酸 422μmol·L-1。腎臟 B 超示大?。鹤?9.0×4.4cm，右9.6×4.6cm?？滔拢浩诜αΓp下肢凹腫，兩膝關(guān)節(jié)疼痛，納寐可，夜尿3次伴有泡沫，大便正常；舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃稍膩，脈弦。既往有“支氣管炎”病史。辨證為脾腎氣虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治法：益腎健脾，清利濕熱，泄?jié)岷徒j(luò)。處方：（1）生黃芪 30g，山茱萸 10g，防風(fēng)6g，炒山藥 10g，炒白術(shù) 10g，紫蘇葉 20g，黃連 3g，茵陳20g，白花蛇舌草15g，六月雪15g，紅花10g，熟大黃 8g，茯苓皮 30g，車前子 30g，益母草 30g，石韋 30g，全蝎6g，炒僵蠶10g。每日1劑，分早晚兩次服，共28劑（中藥服藥方式下同）。（2）中成藥：江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑“保腎片”（批準(zhǔn)文號：蘇藥制字Z04000575），1次5片，1日3次；院內(nèi)制劑“甲花片”（批準(zhǔn)文號：蘇藥制字Z04000511）1次6片，1日3次。

2017年12月12日二診?；颊攥F(xiàn)雙下肢腫已不顯，疲勞乏力減輕，腰膝隱隱酸痛，口干，納可，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白+，24小時(shí)尿蛋白定量1.39g。治從前法，處方：上方車前子改15g，加天花粉15g，黃蜀葵花20g。

2018年2月6日三診?；颊哐リP(guān)節(jié)疼痛緩解，口干已平，近日受涼后慢性支氣管炎發(fā)作，咳白痰，納可，夜寐入睡困難，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。查咽部色暗紅，扁桃體不腫大；雙下肢腫消。復(fù)查尿常規(guī)；蛋白+，24小時(shí)尿蛋白定量1.41g。腎功能：尿素氮 10.33mmol·L-1，肌酐 115.5μmol·L-1，尿酸404μmol·L-1；血常規(guī)正常。處方：二診方加魚腥草30g，金蕎麥30g，南沙參15g，麥冬10g。2018年3月20日四診。藥后患者咳痰除，肢腫未作，偶有腰痛，納寐可，大便日1次，質(zhì)干。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白+，24小時(shí)尿蛋白定量0.86g。處方：三診方去茯苓皮，車前子、金蕎麥、魚腥草，熟大黃改12g，加肉蓯蓉 10g。

2018年4月17日五診。患者現(xiàn)無不適，納寐可，二便調(diào)；舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查腎功能：尿素氮 10.48mmol·L-1，肌酐 102μmol·L-1，尿酸431μmol·L-1。尿常規(guī)：蛋白+，24 小時(shí)尿蛋白定量0.39g。處方：效守前方。

近半年來患者堅(jiān)持每月復(fù)診，精神狀態(tài)良好，無明顯不適，肌酐波動在 90～105μmol·L-1，24 小時(shí)尿蛋白定量在 0.3～0.5g。

按：患者服中藥湯劑及中成藥治療1年后腎功能、尿蛋白基本恢復(fù)正常。本案是由慢性腎炎引起的腎損害，處于病變初期，正氣雖虛然亦可對抗毒邪，此時(shí)當(dāng)稍以扶正，一鼓作氣去毒邪?；颊邽槔夏昱?，又有“支氣管炎”病史，宜肺脾腎同治，顧護(hù)氣陰。方中山藥、山茱萸健脾補(bǔ)腎，黃芪、防風(fēng)、白術(shù)為玉屏風(fēng)散之意，五藥合用可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。周師認(rèn)為濕毒貫穿慢性腎衰始終，清代大家費(fèi)伯雄曾云“濕為地之氣，其中人也緩，其入人也深”[5]，解“濕毒”運(yùn)脾是根本，化濕是關(guān)鍵，分利為手段。方中重用紫蘇葉，少佐黃連清熱瀉火，此配伍辛開苦降，能疏利氣機(jī)，和胃降逆，又溫散血中濕毒，臨床長期使用觀察發(fā)現(xiàn)對降低血肌酐效果明顯[6]；茵陳、蛇舌草、六月雪清熱利濕解毒，肝腎同治，以瀉下焦?jié)駸幔患t花辛散溫通，《本草匯言》稱之為“破血、行血、和血、調(diào)血之藥也”[7]，能活血通經(jīng)，祛瘀生新；大黃熟用制其苦寒，化瘀解毒，通腑泄?jié)幔酥委熉阅I衰竭常用中藥；茯苓皮、車前子淡滲利濕而不傷陰液，益母草、石韋清熱除濕、利尿通淋，導(dǎo)邪毒從二便出；僵蠶、全蝎祛風(fēng)定驚、通絡(luò)散結(jié)，祛盤踞于腎臟之風(fēng)邪。此方標(biāo)本兼顧，偏于治標(biāo)，治標(biāo)之中亦有側(cè)重，重于化濕毒、解熱毒、瀉濁毒，輕于破瘀毒、祛風(fēng)毒。病程中患者因“支氣管炎”復(fù)發(fā)，加重尿蛋白，但腎功能尚平穩(wěn)，此時(shí)加金蕎麥、魚腥草化痰止咳，沙參、麥冬涼血養(yǎng)陰、潤肺利咽。尿蛋白為腎臟病的病理產(chǎn)物，能進(jìn)一步加重腎衰的進(jìn)展，此案降肌酐與降尿蛋白并行而治。周師從風(fēng)論治蛋白尿，以搜風(fēng)剔絡(luò)的藤類藥、蟲類藥為主，頗有成效[8]。

2 腎功能失代償期醫(yī)案

馮某某，女，1967年生,2017年7月25日初診?；颊呓衲?月因“頭暈間作3天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，時(shí)查血肌酐偏高，行腎穿刺，系膜增生性病變伴結(jié)節(jié)形成（65個(gè)腎小球中44個(gè)球性廢棄、3個(gè)局灶節(jié)段性硬化）。近日查尿常規(guī)：蛋白++，尿糖弱陽性。肝腎功能：血清總蛋白 58.4g·L-1，血清白蛋白 28.1g·L-1，尿素氮8.48mmol·L-1，肌酐 200.6μmol·L-1，尿酸 355μmol·L-1。刻下：雙下肢稍腫，腰背酸痛，疲勞乏力，口干明顯，納可，入睡困難，小便量少，大便日3～4次，量少難解；舌偏紅，苔黃膩，中有剝苔，脈弦細(xì)。既往有“2型糖尿病”病史10年，平素血糖控制不佳。中醫(yī)辨證屬脾腎氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：益腎健脾，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清利解毒。處方：（1）生黃芪 30g，炒白術(shù) 10g，炒山藥15g，生地黃 10g，山茱萸 10g，紫蘇葉 20g，黃連 3g，茵陳 20g，六月雪 30g，土茯苓 30g，失笑散 10g，積雪草30g，地錦草 20g，紅花 10g，川芎 10g，熟大黃 8g，生牡蠣 40g，茯苓 30g，車前子 20g，石韋 30g，僵蠶 10g，牛蒡子 15g。（2）中成藥：院內(nèi)制劑“保腎片”，1 次 5 片，1日3次；雷公藤多苷片（浙江得恩德制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z33020422），1次20mg，1天3次。2017年8月29日二診?；颊吒衅诜α?，訴足底連及足踝時(shí)有抽痛，納可寐安，二便調(diào)。舌稍紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。復(fù)查腎功能：尿素氮 11.67mmol·L-1，肌酐164.9μmol·L-1，尿酸 401.2μmol·L-1。尿常規(guī)：蛋白++，24小時(shí)蛋白定量1.78g。效守前方加味。處方：上方加延胡索15g，徐長卿10g。

2017年12月12日三診?；颊吒邢轮α?，納差，寐可，大便日1～2次，不成形；舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白++，24小時(shí)尿蛋白定量0.98g。腎功能：尿素氮 8.2mmol/L，肌酐 130.9μmol·L-1，尿酸 337μmol·L-1。處方：上方加焦六曲 30g、炒麥芽30g。

患者半年來定期門診復(fù)診，肌酐波動在125～150μmol·L-1，24 小時(shí)尿蛋白定量穩(wěn)定在 0.4～0.6g。

按：本案慢性腎衰患者，屬糖尿病腎病所致。本虛為脾腎氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為濕熱瘀濁互結(jié)，治按健脾補(bǔ)腎、益氣滋陰、清利濕熱和絡(luò)泄?jié)岱?。患者陰虛征象明顯，以地黃、山藥、山茱萸肝脾腎三陰并治，配伍茯苓、車前子、石韋等清熱瀉火、淡滲泄?jié)嶂?，使補(bǔ)而不膩，瀉不傷正，治宗平衡。周師認(rèn)為該案腎穿刺結(jié)果為系膜增生性病變伴結(jié)節(jié)形成，中醫(yī)看來乃“痰瘀互結(jié)腎絡(luò)”，尤其是瘀血的深淺程度影響慢性腎衰竭的輕重，更能導(dǎo)致其它病理因素如水濕、濕濁的產(chǎn)生。周師治以失笑散、紅花、川芎活血化瘀，通利血脈，使氣血順行；生牡蠣滋補(bǔ)肝腎，軟堅(jiān)散結(jié)，又從風(fēng)論治蛋白尿，積極去除誘因，恢復(fù)腎功能。此方用藥平緩，輕藥重投，取效顯著。

3 腎功能衰竭期醫(yī)案

莊某某，男，1957年生，2017年4月27日初診?；颊?015年2月體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐180μmol·L-1，未予重視。2016年2月行“腹腔鏡下根治性全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)”，術(shù)后查肌酐200μmol·L-1左右。10天前感頭暈乏力，查尿蛋白+++，尿素氮32.4mmol·L-1，肌酐 607μmol·L-1，尿酸 374μmol·L-1，腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate,eGFR） 估算為9mL/min/1.73m2。住院治療未見好轉(zhuǎn)。腎臟B超：左腎大小9.1cm×5.8cm×4.8cm，右腎大小9.8cm×6.5cm×5.8cm，呈慢性腎衰竭改變?？滔拢貉岱αγ黠@，無惡心嘔吐，無視物模糊，納寐可，大便干硬難解；舌暗，苔黃膩，脈弦。辨證為脾腎氣陰兩虛，濕濁毒蘊(yùn)。治法：益腎健脾，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，活血清利，泄?jié)峤舛?。處方：?）生黃芪30g，炒白術(shù)10g，黃精10g，玉竹 10g，山茱萸10g，山藥 15，菟絲子 10g，紫蘇葉 20g，半枝蓮 15g，白花蛇舌草 30g，六月雪15g，土茯苓30g，紅花10g，川芎 10g，失笑散 20g，茵陳 15g，熟大黃 6g，石韋 30g，紫花地丁 20g。（2）“保腎片”1 次 5 片，1 天 3 次。（3）“腎康栓”（西安世紀(jì)盛康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20050482）每晚 1～2 粒塞肛。

2017年5月23日二診?；颊咭灼?，腰酸痛不顯，納寐可，大便日1次，質(zhì)??；舌暗，苔膩微黃，脈弦細(xì)。復(fù)查腎功能：尿素氮 20.1mmol·L-1，肌酐495μmol·L-1，eGFR（CKD-EPI公式）估算為 11mL/min/1.73m2；治從前法，加仙鶴草30g。

2017年6月31日三診?；颊呓崭醒岜惩?，勞累后尤甚，耳鳴時(shí)作，納寐可，大便日1次，成形；舌暗，苔微黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。復(fù)查腎功能：尿素氮19.7mmol·L-1，肌酐 412μmol·L-1，尿酸 441μmol·L-1，eGFR（CKDEPI公式）估算為14mL/min/1.73m2。尿常規(guī)：蛋白++，白細(xì)胞500個(gè)/μL。治守前法。處方：上方熟大黃改8g，加車前子20g、煅磁石10g。

2017年7月26日四診?；颊哐成愿兴嵬?，耳鳴偶作，納寐可，大便調(diào)；舌暗，苔薄黃稍膩，脈弦細(xì)。復(fù)查腎功能：尿素氮 19.5mmol·L-1，肌酐 415μmol·L-1，尿酸 410μmol·L-1，鉀 6.11mmol·L-1，eGFR（CKDEPI公式）估算為13mL/min/1.73m2。囑嚴(yán)禁高鉀食物。處方：上方山茱萸改30g，失笑散改30g，煅磁石改30g。

2017年8月24日五診。患者現(xiàn)精神狀態(tài)較前明顯轉(zhuǎn)好，雙手指關(guān)節(jié)偶作痛，納寐尚可，大便難解；舌淡紅，苔根部黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)25個(gè)/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)500個(gè)/μL。腎功能：尿素氮 17.1mmol·L-1，肌酐 373μmol·L-1，eGFR（CKDEPI公式）估算為15mL/min/1.73m2。處方：上方加絡(luò)石藤20g，制大黃改10g。

患者大半年來堅(jiān)持服用中藥鞏固療效，訴腰酸耳鳴，余未有明顯不適。2018年4月24日/6月19日查血肌酐為 373/358μmol·L-1。

按：此案為患者延誤失治，脾腎雙虧，又發(fā)“膀胱癌”，此時(shí)陰傷氣耗，痰瘀濕熱毒膠結(jié)腎絡(luò)。患者雖進(jìn)入腎功能衰竭期，然以實(shí)象居多，整體辨證，屬正氣不足，氣化失常，病理產(chǎn)物淤積體內(nèi)而表現(xiàn)于外，屬虛實(shí)夾雜證，切不可誤以為“至虛有盛候”。健脾益腎仍用黃芪、山藥、白術(shù)、山茱萸，周師以調(diào)補(bǔ)氣陰為主，酌情加黃精、玉竹補(bǔ)氣血、潤五臟，佐甘溫之菟絲子陰陽并調(diào)；重用紫蘇葉一者調(diào)暢氣機(jī)，二者防寒涼藥偏勝損傷脾胃，三者溫腎解毒降肌酐；半枝蓮、蛇舌草清熱解毒，活血化瘀兼有抗腫瘤作用；六月雪、土茯苓除濕泄?jié)?；紅花、川芎理氣活血；茵陳、失笑散兩藥合用清利濕熱、活血化瘀；大黃通腑泄?jié)幔皇f、紫花地丁清熱解毒兼顧尿蛋白。此案與失代償期醫(yī)案均是慢性腎衰伴蛋白尿，但本案患者腎衰程度更重，稍有不慎即踏入尿毒癥期，此時(shí)趁其腎氣尚有余力，便當(dāng)全力挽救，待肌酐平穩(wěn)再著手蛋白尿。周師加用腎康栓代替中藥灌腸，配合湯藥多途施治，治法分側(cè)重，隨臨證加減，取得良好療效[9]。

4 體會

周恩超教授認(rèn)為腎氣不足乃慢性腎衰竭根本病因，顧護(hù)腎氣、平衡陰陽是辨證用藥的基本準(zhǔn)繩，但是“毒邪”這一病理產(chǎn)物始終貫穿疾病始終，無論慢性腎衰出于何種階段都應(yīng)以“解腎毒，保腎氣”為首要目的，過多地滋陰補(bǔ)陽一來滋膩礙胃，有損后天水谷之精的吸收，二來容易閉門留寇，導(dǎo)致毒邪膠著留戀。周師從清熱解毒、化濕散毒、排濁清毒、化瘀驅(qū)毒、祛風(fēng)攻毒、溫腎泄毒幾方面著手，根據(jù)患者病程階段和其它原發(fā)疾病辨證而治，施藥多途。同時(shí)，倡導(dǎo)使用藥性平和之品，宜平補(bǔ)平瀉，避免藥毒損傷腎臟，臨床上常根據(jù)中藥相須相使，擇用藥對增效減毒，很大程度上提高了療效，值得推廣和學(xué)習(xí)。