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關(guān)于老藥新用的臨床應(yīng)用思考

2019-01-03 16:02
關(guān)鍵詞:沙利度胺適應(yīng)癥說明書

孫 哲

(兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院,北京 100089)

1 背 景

1.1 老藥新用在藥物研發(fā)方面的優(yōu)點

新藥的研發(fā)是一個費時費力、昂貴和高風(fēng)險的過程。根據(jù)某研究小組的一份報告[1],開發(fā)一種新藥通常需要10~15年的時間。據(jù)美國PhRMA報告顯示[2],藥物研發(fā)投入也在逐步增加。藥物再利用,又稱老藥新用,是指用現(xiàn)有的藥物治療一些新的疾病,是為現(xiàn)有藥物尋找新適應(yīng)癥,具有高效、低成本的特點,也能極大的降低治療費用。在時間成本上,由于生物信息學(xué)知識和大數(shù)據(jù)的快速增長,老藥新用能顯著降低藥物開發(fā)過程的時間成本,研究人員平均只需要1~2年的時間來確定新的藥物靶點。從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā),老藥新用所需的研究成本也顯著降低,據(jù)某研究機構(gòu)統(tǒng)計,使用藥物再利用策略開發(fā)新藥只需16億美元,而傳統(tǒng)的成本為120億美元[3],因此,藥物再利用為許多國家提供了以較低的投資開發(fā)藥物的機會。

1.2 老藥新用的開發(fā)實例

老藥新用,是臨床對藥理機制深度挖掘的一種創(chuàng)新,其作為藥物開發(fā)策略越來越受到重視,并由此誕生了大量的新適應(yīng)癥藥物。如基于藥物副作用進(jìn)行開發(fā)的藥物,如達(dá)泊西汀,非那雄胺等;基于已有作用機制進(jìn)行開發(fā)的藥物,如度洛西汀、沙利度胺等;基于基因組、藥理學(xué)網(wǎng)絡(luò)和信號通路分析進(jìn)行開發(fā)的藥物,如舒尼替尼等。這些藥物的重新開發(fā)利用,解決了臨床用藥的一系列難題。

以沙利度胺的再利用為例,20世紀(jì)50年代,沙利度胺因其在最初的適應(yīng)癥——治療孕吐導(dǎo)致海豹肢而聲譽不佳。1964年,一位麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑(ENL)患者因嚴(yán)重疼痛而幾個星期持續(xù)失眠,但當(dāng)時接診的馬塞大學(xué)醫(yī)院極度缺藥,沙利度胺是醫(yī)院僅有的鎮(zhèn)靜類藥物,Jacob Sheskin博士給其處方了沙利度胺。幾周后,患者不僅奇跡般地治愈了失眠,而且也治愈了麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑疼痛,因此沙利度胺作為唯一一款治療ENL的藥物引起了世界衛(wèi)生組織的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織對4552例患者進(jìn)行的臨床試驗顯示,約有99%的患者在2周內(nèi)病情獲得完全緩解。隨后的機制研究表明,沙利度胺是一種有效的腫瘤壞死因子α抑制劑,具有抗血管生成特性。

1.3 臨床上常見的老藥新用實例

臨床上典型的老藥新用實例為阿司匹林和二甲雙胍,阿司匹林原本是解熱、鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕藥,但隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)它還具有降低血液黏稠度等作用,可用來防治心肌梗死等病癥,阿司匹林在結(jié)直腸癌、肝癌、腫瘤、感染病、神經(jīng)性疾病、心腦血管早期急性呼吸窘迫綜合征、女性不孕癥和習(xí)慣性流產(chǎn)等諸多方面均有療效。二甲雙胍是治療2型糖尿病最常用的藥物。近年來,除了降血糖外,某些已經(jīng)發(fā)表的研究證據(jù)表明,二甲雙胍還有一些潛在的作用,如抗腫瘤效果,延緩衰老的效果,心血管保護(hù)作用、神經(jīng)保護(hù)作用或選擇性治療多囊卵巢綜合征。但是,二甲雙胍的潛在的適應(yīng)癥是否存在于非糖尿病患者中,遺傳因素是否對二甲雙胍的作用有影響等問題尚需要大量的基礎(chǔ)實驗和臨床試驗來驗證。

2 思 考

老藥具有經(jīng)證實的藥物代謝動力學(xué)性質(zhì)及安全性,因此老藥新用給臨床研究和治療帶來了方便,但是我們也應(yīng)該看到其存在的潛在風(fēng)險,主要在安全有效性方面的學(xué)術(shù)依據(jù)和臨床用藥的法律風(fēng)險兩方面。老藥新用多是通過臨床觀察總結(jié)出來,有些屬于個案,患者之間存在個體化差異,因此醫(yī)師、藥師要充分利用循證醫(yī)學(xué)的知識,充分研究老藥新用的文獻(xiàn)資料,結(jié)合藥物的結(jié)構(gòu)性質(zhì)、藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥理學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、禁忌等深入鉆研,并在用藥過程中進(jìn)行嚴(yán)密觀察,出現(xiàn)問題及時停藥和處理。而且需要追根溯源,基因靶點方面的機制也需要參考。

在臨床上,由于藥品說明書的更改需要提供藥品大量的安全性和有效性數(shù)據(jù),老藥新用的藥品說明書的適應(yīng)癥滯后于臨床上的研究和應(yīng)用,很多已經(jīng)得到國際廣泛共識并大量用于新適應(yīng)癥的藥物并沒有寫入藥物說明書的現(xiàn)象比較普遍。藥品說明書是具有法律效力的文書,超適應(yīng)癥使用存在了很大的法律風(fēng)險。

在實際工作中,臨床可使用的藥物很多,治療同一種疾病的藥物可多達(dá)十幾種,針對患者的癥狀,醫(yī)生應(yīng)盡量選擇適應(yīng)癥在藥品說明書使用范圍的藥物,如確需老藥新用,也應(yīng)該充分考慮老藥新用的風(fēng)險和價值。藥師在審核處方時,針對老藥新用,要與醫(yī)師充分溝通,利用循證醫(yī)學(xué)的知識,充分考慮藥物安全性,并告知患者,在征得患者同意后,由醫(yī)生患者雙重簽字后方可使用,并應(yīng)持續(xù)觀察老藥新用后續(xù)的有效作用和不良反應(yīng)。

因此,雖然老藥新用作為藥物開發(fā)的新策略,具有很強的優(yōu)勢,但是在臨床使用上,所有藥物的使用必須以自身的說明書為依據(jù),超出藥品說明書使用范圍的超適應(yīng)癥用藥,醫(yī)師和藥師都應(yīng)該“慎之又慎”。

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