高衛(wèi)衛(wèi)，李 瑩，張譯心，溫魯平，張維鳳，舒 怡

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

會陰部壞死性筋膜炎（PNF）是一種發(fā)生在會陰、外生殖器及肛周軟組織，以皮下筋膜廣泛、迅速壞死為特征的感染性疾病。本病起病急，常迅速發(fā)展為膿毒血癥、多臟器功能衰竭、感染性休克甚至死亡。研究表明，會陰部壞死性筋膜炎的病死率為10.1%[1]，且起病初期易于與蜂窩織炎、丹毒等疾病混淆，往往延誤治療時機。我院自2017年12月～2018年12月收治會陰部壞死性筋膜炎患者7例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例患者男6例，女1例，年齡37～74歲，平均50歲，病史3～14 d。患者均以會陰部腫痛起病，伴有肛瘺者5例，臀部外傷1例，使用開塞露致肛管損傷1例，發(fā)病前誤吞魚刺1例；合并糖尿病者4例，局灶性腎小球硬化癥者1例，高血壓者2例，肛周膿腫切開引流術(shù)后1例；病變范圍以肛周會陰為主，波及腹股溝及下腹壁筋膜者6例，波及臀大肌及下肢筋膜者3例。實驗室檢查：全部病例白細胞計數(shù)均在11.0×109/L以上（11.2～28.3×109/L）；均伴有不同程度低蛋白血癥（20.7 g/L～26.8 g/L）及肝腎功能異常；其中5例伴有貧血（72 g/L～122 g/L）；所有患者CT均表現(xiàn)病變組織腫脹、積氣。

1.2 治療方法

本組病例一經(jīng)明確診斷，均行急診手術(shù)。根據(jù)CT明確感染波及范圍、深度及與周圍組織的關(guān)系，于感染最明顯處切開皮膚及皮下組織直至病灶最深部間隙，并于波及范圍行多處切開引流。并發(fā)肛瘺者行瘺管切開，發(fā)現(xiàn)肛周異物予取出，以清創(chuàng)徹底為原則。清創(chuàng)后予雙氧水、甲硝唑、稀碘伏水反復(fù)沖洗，創(chuàng)腔填入甲硝唑或稀碘伏紗條引流，感染較深者可置管持續(xù)沖洗。術(shù)中應(yīng)清創(chuàng)迅速，減少毒素的吸收及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后患者均轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室行抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后每日換藥1～2次，早期予雙氧水、甲硝唑、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔清潔創(chuàng)面，甲硝唑紗條填塞創(chuàng)腔引流，如發(fā)現(xiàn)遺留病灶及壞死組織應(yīng)及時清除，局部感染控制后可予康復(fù)新液紗條填塞引流。

1.3 結(jié)果

本組7例，1例因壞死范圍持續(xù)擴大，加之感染較深，至下肢骨表面筋膜，術(shù)后4 d家屬放棄治療后死亡。其余6例全部經(jīng)一次清創(chuàng)后治愈，住院16～62 d，平均40 d，隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1 早期診斷

盡管會陰部壞死性筋膜炎的治療水平在進步，然而疾病本身病情惡化的迅速仍導(dǎo)致較高的病死率?；颊叨嘁娪谀行?，女性少見，男女發(fā)病比例約10:1[2]。機體致病后，首先引起皮下淺深靜脈炎癥，繼而造成小血管和淋巴管栓塞，導(dǎo)致血液循環(huán)和淋巴回流受阻而發(fā)生大面積的皮下組織及筋膜水腫、壞死，壞死處有惡臭滲出，患者多伴有全身中毒癥狀。

PNF的診斷主要基于臨床醫(yī)生對局部癥狀及體征的把握。局部嚴重的疼痛性腫脹、紅斑和水泡、奇臭的滲液是PNF最典型的臨床癥狀。患者由于腫脹的壓迫致皮膚神經(jīng)纖維損害而出現(xiàn)皮膚感覺遲鈍或缺失，因此，與體征不相稱的疼痛應(yīng)引起重視。感染重者可出現(xiàn)持續(xù)高熱、低血壓、意識障礙等休克癥狀。輔助檢查可借助CT、MRI。CT在發(fā)現(xiàn)深部感染、軟組織壞死及積氣范圍等方面有一定優(yōu)勢。MRI雖敏感性較高，但炎癥較輕時不能區(qū)分感染組織與正常組織，這可能會影響病情判斷。另外，病變部位灌注不足會影響增強掃描時對比劑的攝取，從而低估病情的嚴重程度。因此推薦CT平掃，平掃下可見皮下氣腫常預(yù)示著壞死性筋膜炎可能性大[3]。

PNF根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床上原發(fā)性少見且病因較隱匿，多以繼發(fā)性為主。繼發(fā)性PNF多繼發(fā)于局部外力傷害（刺傷、摔傷），肛瘺、肛裂等隱匿感染以及免疫功能低下疾病的患者（如糖尿病、慢性腎衰以及各種原因?qū)е碌拿庖咭种疲?。因此，在對PNF的早期診斷中，除重視癥狀、體征及檢查外，還應(yīng)詢問是否有組織損傷史及免疫機能低下病史。

2.2 及時、徹底的清創(chuàng)

患者病死率的最重要因素為首次清創(chuàng)的時間和范圍[4]。筋膜壞死速度可達2～3 cm/h，且隨時間推移，病死率顯著上升，可高達30%以上[5]，而早期藥物干預(yù)取代手術(shù)清創(chuàng)同樣會增加死亡率[6]。本病一經(jīng)確診，早期、徹底清創(chuàng)是治愈的關(guān)鍵。

徹底清創(chuàng)不僅清除表面發(fā)黑的組織，還應(yīng)沿著壞死筋膜潛行的方向間斷切開壞死及水腫的皮膚、皮下，并清除壞死組織，直至新鮮創(chuàng)面，以創(chuàng)面出鮮血為度。切口設(shè)計以引流通暢為原則，多以對口引流并注意功能保護。肛周切口可于外括約肌外側(cè)行放射狀切口；會陰部切口應(yīng)沿會陰中心鍵兩側(cè)分別切開，避免正中切口以保護睪丸、尿道、海綿體及會陰肌肉；腹股溝處注意保護精索及深部血管；腹部可行網(wǎng)狀切口。對于病變較深者，需完全去除病變壞死皮膚，必要時裸露睪丸、尿道，游離精索。病變累及下肢患者要注意探查大腿深部肌間隙感染情況，避免壞死組織通過大腿肌間隙進入腘窩，甚至踝關(guān)節(jié)而遺漏清創(chuàng)區(qū)域。多數(shù)患者一次徹底清創(chuàng)就能夠控制感染，需二次清創(chuàng)者需根據(jù)患者情況評估其風險及獲益。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 抗感染、抗休克及營養(yǎng)支持

本病屬急危重癥，術(shù)后推薦至重癥監(jiān)護室過渡。首先要確保患者生命體征穩(wěn)定。除監(jiān)測生命體征變化外，術(shù)后需復(fù)查血常規(guī)、凝血、肝腎功能、降鈣素原等，及時掌握病情變化。細菌培養(yǎng)結(jié)果回示前，可選用第三代頭孢菌素+奧硝唑+氨基糖甙類抗生素三聯(lián)治療，并根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整。PNF患者因感染消耗、術(shù)中滲血及術(shù)后創(chuàng)面暴露致體液大量流失，易出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血，需及時補充蛋白及血制品。病情穩(wěn)定者，可予腸內(nèi)營養(yǎng)劑以提高機體營養(yǎng)狀態(tài)。合并糖尿病者需使用胰島素，一般經(jīng)驗認為血糖控制在10.0 mmol/L以內(nèi)有利于創(chuàng)面感染的控制及肉芽生長[7-8]。

2.3.2 術(shù)后創(chuàng)面處理

前期創(chuàng)面以清除壞死組織，充分引流為主，后期則以促進肉芽填充及上皮爬生為主，條件允許時可行轉(zhuǎn)移皮瓣。術(shù)后一周內(nèi)，每日換藥1～2次，以沖洗創(chuàng)腔為主，沖洗有利于壞死組織的清除、改善創(chuàng)面微環(huán)境及預(yù)防感染?？捎桦p氧水、甲硝唑、稀碘伏水交替沖洗，發(fā)現(xiàn)壞死組織及時清除。創(chuàng)腔以甲硝唑紗條疏松填塞，避免填塞過緊，不利于壞死組織引流。對于裸露的睪丸、精索應(yīng)保持濕潤，防止干燥后功能受損。術(shù)后2～3周，應(yīng)減少甲硝唑外用次數(shù)，防止出現(xiàn)耐藥，改用康復(fù)新液紗布濕敷促進創(chuàng)面肉芽生長。術(shù)后3周，因肉芽的填充，可陸續(xù)去除切口間橡皮筋，較小創(chuàng)面可用莫匹羅星軟膏后油紗條覆蓋促進上皮爬生。