譚宇順 林明超 姚 鏗 趙柏明

( 廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨四科 ， 廣東 江門 529100 )

拇指是手重要的組成部分，其是執(zhí)行捏、握、拿等操作的重要手指之一，在日常生活活動(dòng)中具有重要的作用，拇指功能約占手功能的一半以上[1]。因此，當(dāng)拇指組織出現(xiàn)缺損，將會(huì)對(duì)患者生活、學(xué)習(xí)、工作等造成嚴(yán)重的影響。伴隨著工業(yè)的發(fā)展，拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損的發(fā)生率不斷上升，而由于拇指遠(yuǎn)端軟組織皮膚其結(jié)構(gòu)、厚度以及質(zhì)地與其他部位的皮膚存在一定的差異，因此，如何有效修復(fù)拇指缺損并促進(jìn)患者拇指功能重建是治療拇指外傷的主要任務(wù)，同時(shí)也是臨床創(chuàng)傷修復(fù)面臨的重點(diǎn)與難點(diǎn)。當(dāng)前，臨床對(duì)于拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損修復(fù)的手術(shù)方法很多，如采用游離皮瓣、腹部皮瓣、中環(huán)指指動(dòng)脈島狀皮瓣以及拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣等對(duì)創(chuàng)傷部位進(jìn)行修復(fù)[2]。而在選擇修復(fù)手術(shù)上，原則是選擇方便、快捷、有效且創(chuàng)傷小的手術(shù)修復(fù)方式。而有研究認(rèn)為，針對(duì)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損，采用拇指背側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)是一種簡(jiǎn)單且有效的方式[3]。為探討拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損，故而選取了本院2012年6月-2017年6月收治的50例患者進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2012年6月-2017年6月由于拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損而就本院進(jìn)行治療的患者50例作為研究對(duì)象，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有納入研究的患者拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損范圍在1.8×2.0cm-2.5×3.0cm，納入患者對(duì)本次均知情并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)選擇的修復(fù)手術(shù)不同，將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組25例；對(duì)照組中，男性患者16例，女性患者9例；年齡20-61歲，平均(36.25±5.67)歲；致傷原因，擠壓傷7例、電鋸傷8例、切割傷5例、絞軋傷3例、其他2例。觀察組中，男性患者17例，女性患者8例；年齡21-60歲，平均(35.47±5.42)歲；致傷原因，擠壓傷5例、電鋸傷7例、切割傷5例、絞軋傷3例、碾壓傷3例，其他2例。2組一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組：采用腹部皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，即取患者仰臥位后對(duì)其腹部以及患手實(shí)施局部麻醉，而后對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)的清創(chuàng)，并對(duì)創(chuàng)面的邊緣進(jìn)行修復(fù)和止血；根據(jù)患者創(chuàng)面情況，設(shè)計(jì)腹部皮瓣，并在無(wú)張力的條件下，將設(shè)計(jì)好的腹部皮瓣與創(chuàng)緣實(shí)施縫合；為保證皮瓣無(wú)折疊，無(wú)張力，將修復(fù)后的患肢固定于腹部；在3-4周傷口愈合后，可切斷蒂部。觀察組：采用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，即取患者仰臥位后給予其臂叢麻醉，將患肢外展于專用的手術(shù)桌上，并在患肢上臂上氣囊止血帶。而后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)的清創(chuàng)，將其拇指缺損端壞死的軟組織與皮膚清除。根據(jù)創(chuàng)面的大小、位置等設(shè)計(jì)皮瓣，在切取皮瓣時(shí)，從近端淺筋膜層找尋到神經(jīng)后再向近側(cè)進(jìn)行游離，約0.5-1.0cm，而后切斷。經(jīng)深筋膜下、肌膜上將皮瓣分離，并在切取皮瓣的同時(shí)，對(duì)皮膚與皮下組織實(shí)施縫合固定，以避免皮膚與皮下組織發(fā)生分離。而切取的皮瓣其蒂部需要保持1cm左右的寬度，以保證拇指指背的動(dòng)脈在蒂內(nèi)；隨后松開(kāi)上臂的止血帶，對(duì)淺靜脈進(jìn)行結(jié)扎，在確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°至拇指遠(yuǎn)端的創(chuàng)面，將創(chuàng)面覆蓋后，找到神經(jīng)的殘端，使皮神經(jīng)能夠與其相吻合，而后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合。對(duì)于供區(qū)創(chuàng)面則直接實(shí)施拉攏縫合，如張力過(guò)大不能實(shí)現(xiàn)拉攏縫合，則可取全厚皮植皮，打包加壓固定。術(shù)后，所有患者均需要將患肢抬高，以改善其拇指缺損處微循環(huán)；同時(shí)，給予患者局部烤燈照射，以預(yù)防創(chuàng)面感染，并對(duì)創(chuàng)面實(shí)施抗栓與抗凝治療。術(shù)后，要注意保持皮瓣的濕潤(rùn)，以避免出現(xiàn)血管干燥而引發(fā)痙攣。除此之外，叮囑患者禁煙禁酒，并定期到院進(jìn)行復(fù)查，當(dāng)拇指功能有改善時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的功能鍛煉。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察2組患者移植后皮瓣成活情況與愈合情況，并對(duì)2組患者皮瓣外觀進(jìn)行觀察；術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6-12個(gè)月的隨訪，采用DASH調(diào)查表對(duì)患者患肢整體手部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括：讓患者利用患肢進(jìn)行掃地、寫(xiě)字、推門、鑰匙開(kāi)門、擰瓶蓋、擦背、切食物、換燈泡、搬重物、打羽毛球等活動(dòng)，觀察患者活動(dòng)時(shí)患肢的情況；對(duì)活動(dòng)過(guò)程中或是平時(shí)休息時(shí)，缺損修復(fù)處是否存在疼痛、僵硬、麻木、乏力以及影響睡眠等共計(jì)34項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，通過(guò)對(duì)患者患肢1周內(nèi)上述癥狀的發(fā)生情況進(jìn)行記錄、評(píng)估，按照嚴(yán)重程度采用1-5級(jí)進(jìn)行評(píng)分，其中0分表示功能完全正常，100分則表示功能障礙或功能缺乏，觀察2組患者DASH評(píng)分[4]。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后基本情況比較：所有患者術(shù)后均進(jìn)行6-12個(gè)月的隨訪，其中觀察組25例患者皮瓣全部成活，對(duì)照組25例患者24例皮瓣全部成活，1例患者皮緣部分壞死，但在換藥后愈合；2組患者術(shù)后傷口均為Ⅰ期愈合。而2組患者在皮瓣外觀上比較，觀察組患者皮瓣顏色紅潤(rùn)、質(zhì)地良好，無(wú)色素沉著；而對(duì)照組患者皮瓣顏色雖然紅潤(rùn)，但外形與質(zhì)地相對(duì)較差；并且對(duì)照組患者出現(xiàn)9例(36.00%)皮瓣臃腫，而觀察組僅有2例(8.00%)皮瓣臃腫，2組皮瓣臃腫發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.71，P=0.02)。

5.2 2組患者DASH評(píng)分比較：術(shù)后隨訪，通過(guò)對(duì)2組患者整體手部功能進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示：觀察組患者DASH評(píng)分為(31.22±3.12)分，而對(duì)照組患者則為(40.31±3.43)分；2組比較，觀察組DASH評(píng)分明顯低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.80，P<0.01)。

討 論

對(duì)于外傷所導(dǎo)致的拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損，臨床用于修復(fù)缺損組織的皮瓣很多，但傳統(tǒng)的腹部皮瓣或其他皮瓣修復(fù)，由于術(shù)后體位受到限制，并且需要進(jìn)行多次的手術(shù)整形才能達(dá)到滿意的修復(fù)效果，一方面，及造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，另一方面，同時(shí)又給患者及其家庭帶來(lái)精神痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。而自皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣提出以來(lái)，臨床對(duì)于皮神經(jīng)周圍血管的解剖研究不斷深入，使得皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。尤其是拇指背側(cè)或是尺側(cè)的皮神經(jīng)，其與伴行的血管關(guān)系密切，血運(yùn)較好。故而，本院采用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損，起到了良好的修復(fù)效果。

研究結(jié)果顯示，2組共50例患者經(jīng)皮瓣修復(fù)手術(shù)后，經(jīng)移植的皮瓣均全部成活，但觀察組患者皮瓣質(zhì)地、色澤等外觀要比對(duì)照組患者好，與此同時(shí)，觀察組患者皮瓣臃腫發(fā)生率8.00%，低于對(duì)照組患者36.00%(P<0.05)。這就說(shuō)明，拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損，修復(fù)效果比腹部皮瓣的修復(fù)效果好。這是因?yàn)槟粗副硞?cè)的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，其是從深部的主干動(dòng)脈血管神經(jīng)皮穿支開(kāi)始，并經(jīng)由神經(jīng)旁血管網(wǎng)，與神經(jīng)內(nèi)血管互相連接，形成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢。而這一血管叢尤為豐富，廣泛溝通著淺靜脈肝血管網(wǎng)、縱向血管叢、深筋膜血管網(wǎng)等，而皮下組織血管網(wǎng)則與皮膚血管網(wǎng)極度吻合，通過(guò)這些血管網(wǎng)，進(jìn)而構(gòu)成了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的設(shè)計(jì)，并將其用于修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損，能夠有效優(yōu)化皮瓣供血系統(tǒng)，在保證皮瓣成活率的同時(shí)，減少腫脹等情況，并促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。本次研究結(jié)果中，觀察組患者DASH評(píng)分低于對(duì)照組患者(P<0.05)，則能夠表明，相對(duì)于腹部皮瓣，應(yīng)用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損，修復(fù)效果更好，有助于促進(jìn)患者整體手部功能的改善，并且對(duì)供區(qū)的影響較小，術(shù)后外形較佳。這主要是因?yàn)槟粗副硞?cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣其在修復(fù)時(shí)，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)在同一部位進(jìn)行，不需要對(duì)血管、神經(jīng)組織等進(jìn)行游離，故而操作簡(jiǎn)單，能夠1次性完成；(2)皮瓣設(shè)計(jì)靈活，能夠在皮神經(jīng)軸上任意切取皮瓣，并可靈活的旋轉(zhuǎn)，能夠覆蓋較大面積的缺損；(3)皮瓣與拇指皮膚顏色、質(zhì)地以及厚薄度等相近，這是修復(fù)后皮瓣臃腫發(fā)生率較低的主要原因之一，并且耐摩擦，修復(fù)后外形較好；(4)其對(duì)血管神經(jīng)的損傷較少，不會(huì)對(duì)患肢造成較大的破壞，而術(shù)后無(wú)需固定肢體，能夠早期開(kāi)展拇指功能鍛煉。因此，運(yùn)用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的修復(fù)效果更好。但同時(shí)，拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)也存在一定的缺點(diǎn)或不足，如：由于吻合神經(jīng)需要在顯微鏡下完成，術(shù)者在具備良好業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，還需要具備專業(yè)且熟練的顯微外科技術(shù)；該皮瓣對(duì)于較大的創(chuàng)面并不適用，術(shù)后指甲無(wú)法恢復(fù)生長(zhǎng)等。

綜上所述，應(yīng)用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端缺損，修復(fù)后的外形較好，皮瓣臃腫的情況較少，同時(shí)，術(shù)后患者手部功能恢復(fù)較好，手術(shù)效果更佳。