孟祥臣

(遼寧省大連市普蘭店區(qū)中心醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116200)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上一種常見的退行性疾病，該疾病是由于創(chuàng)傷、勞損、肥胖、高齡、關(guān)節(jié)畸形以及關(guān)節(jié)先天性異常等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)邊緣、軟骨下骨反應(yīng)性增生和關(guān)節(jié)軟骨退化性損傷，該疾病一般又被稱為老年性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病等[1]。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形等[2]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)的主要方法之一，該方法也是當(dāng)前治療晚期膝關(guān)節(jié)炎最有效的方法，其能有效的緩解因關(guān)節(jié)軟骨破壞引起的疼痛，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行改善，同時(shí)糾正關(guān)節(jié)畸形等，要想使患者膝關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)還需要結(jié)合適當(dāng)?shù)脑缙谝?guī)范化功能鍛煉。本研究分析人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期規(guī)范化功能鍛煉對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2018年1月在我院接收治療的80例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各組40例，觀察組中男21例，女19例，年齡49-80歲，平均年齡為(62.47±8.33)歲，病程5-18年，平均病程為(10.27±1.03)年；對(duì)照組中男20例，女20例，年齡50-79歲，平均年齡為(62.54±8.46)歲，病程6-20年，平均病程為(10.46±1.07)年。所有患者通過檢查均確診為退行性膝關(guān)節(jié)炎。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組：應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，在患者手術(shù)結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理，同時(shí)告知患者術(shù)后功能鍛煉的具體方法，常規(guī)予患者用藥指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合早期規(guī)范化功能鍛煉：(1)術(shù)前指導(dǎo)。在進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前做好相關(guān)的手術(shù)準(zhǔn)備。該類患者一般病程較長，同時(shí)還有負(fù)重痛、關(guān)節(jié)功能障礙以及靜息痛等情況存在，并且擔(dān)心手術(shù)效果和術(shù)后疼痛等問題，極易出現(xiàn)不良情緒，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此需要針對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒的發(fā)生情況，同時(shí)結(jié)合多種健康宣教的方法，對(duì)患者及其家屬講解與該疾病相關(guān)的知識(shí)，在根據(jù)患者的具體病情制定合理有效的早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃，告知其術(shù)后進(jìn)行早期規(guī)范化功能鍛煉的必要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和下肢肌力訓(xùn)練。(2)術(shù)后早期功能鍛煉。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉的目的是緩解其疼痛，讓患肢血液循環(huán)得到改善，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力，防止肌腱發(fā)生攣縮與粘連情況，達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，增加假體的使用時(shí)間等目的。術(shù)后早期規(guī)范化功能鍛煉在患者麻醉恢復(fù)后開始，鍛煉次數(shù)一般為3-4次/d，鍛煉強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受程度而定[3]。功能鍛煉主要分為3個(gè)階段，第1個(gè)階段在術(shù)后2天內(nèi)進(jìn)行，患者麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)其合理的練習(xí)腘繩肌、股四頭肌以及踝泵運(yùn)動(dòng)，練習(xí)時(shí)間為15-20min/h。第1天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)屈伸鍛煉，選取半臥位或仰臥位，在踝關(guān)節(jié)下部放置一個(gè)枕頭，輕輕的按壓膝關(guān)節(jié)，盡可能的將患肢伸直，時(shí)間為10-15分鐘；在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助的情況下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直與屈曲運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，采用下肢康復(fù)器進(jìn)行，2-3次/d，30-60min/次。開始以30°的關(guān)節(jié)屈曲度，逐漸增加，直至接近90°為止[4]。第2個(gè)階段在術(shù)后3-10天，進(jìn)行身體平衡和膝關(guān)節(jié)本體感覺鍛煉，患者在繼續(xù)進(jìn)行1-2天的功能鍛煉后，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其進(jìn)行站立、行走等訓(xùn)練，讓其自行鍛煉重心轉(zhuǎn)移，逐漸達(dá)到患者能自行站立、行走等鍛煉，膝關(guān)節(jié)伸直到0°，屈曲>90°；同時(shí)與直腿抬高和漸進(jìn)抗阻力的屈伸運(yùn)動(dòng)結(jié)合，讓關(guān)節(jié)屈伸的活動(dòng)范圍增加，睡眠時(shí)將合理的抬高患肢，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮情況發(fā)生，促進(jìn)下肢深靜脈回流。第3個(gè)階段為術(shù)后10-14天，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力進(jìn)行鍛煉，讓肌力得到恢復(fù)，并且擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，最終使膝關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。(3)術(shù)后疼痛治療。治療的主要目的之一是緩解患者的疼痛，造成關(guān)節(jié)僵硬的原因就是關(guān)節(jié)疼痛，由于腘繩肌與股四頭肌具有保護(hù)疼痛的作用，導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)屈曲困難，術(shù)后疼痛使得患者不能很好的配合康復(fù)訓(xùn)練，繼而使得膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肌力訓(xùn)練的強(qiáng)度不夠，到不到預(yù)想的效果。對(duì)此，我們采用多種有效的方法對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，大幅度的降低了其術(shù)后疼痛感。(4)預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)前認(rèn)真做好易患深靜脈血栓的高危因素評(píng)估，常規(guī)監(jiān)測患肢靜脈彩超及D-二聚體，患者術(shù)后6-8小時(shí)皮下注射低分子肝素，療程為14-21天。同時(shí)采用靜脈泵防止患肢發(fā)生深靜脈血栓。仔細(xì)觀察患肢皮膚顏色、末梢溫度、腫脹程度等變化情況。(5)預(yù)防術(shù)后感染。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染，其是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素。在患者術(shù)后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)密觀察其切口和體溫變化情況，注意保持敷料整潔、干燥，常規(guī)觀察血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等化驗(yàn)指標(biāo)變化情況。(6)出院指導(dǎo)。教會(huì)患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉相關(guān)的方法，指導(dǎo)其出院后堅(jiān)持鍛煉，叮囑其定期到醫(yī)院復(fù)診。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，其內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等，分值為0-100分，得分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分：觀察組(64.07±5.97)分，對(duì)照組(57.43±8.42)分，t=3.581，p=0.000。術(shù)后觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

5.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組：1例患下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，對(duì)照組2例患膝關(guān)節(jié)粘連，3例患下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，x=10.125,p=0.002。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床較常見的一種退行性疾病，其發(fā)病率較高，對(duì)人們的正常生活造成了嚴(yán)重的影響。膝關(guān)節(jié)是人體最重要和最大的關(guān)節(jié)之一，其受到損傷會(huì)對(duì)患者的活動(dòng)功能造成嚴(yán)重的影響，使得患者的生活質(zhì)量降低[5]。負(fù)重以及屈伸運(yùn)動(dòng)是膝關(guān)節(jié)的主要功能，人在站立時(shí)重力沿垂直中心線傳遞經(jīng)過膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，這些力的和是膝關(guān)節(jié)總的支持力[6]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于患者的膝關(guān)節(jié)受力不平衡，使得其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及疼痛。隨著社會(huì)的發(fā)展以及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者應(yīng)用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后會(huì)使得患者關(guān)節(jié)周圍軟組織作用失去平衡或肌力減退，繼而導(dǎo)致假體出現(xiàn)一系列的問題與膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成影響，提高并發(fā)癥的發(fā)生率。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉的主要目的是加大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，恢復(fù)股四頭肌肌力[7]。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用早期規(guī)范化功能鍛煉，能夠有效的改善患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其可以增強(qiáng)患者關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，讓患者局部血液循環(huán)得到改善，防止關(guān)節(jié)囊粘連，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低假體之間的壓力，繼而使得人工關(guān)節(jié)的磨損減少，讓假體的使用時(shí)間增加，達(dá)到促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的[8]。此外，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用早期功能鍛煉，還能促進(jìn)患肢深靜脈血回流，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究分析人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期規(guī)范化功能鍛煉對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)用早期規(guī)范化功能鍛煉，能夠有效的促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。