張壽雄 林焱斌 余光書 劉友瑛 許宏濱

Morel-Lavallée 損傷最初由法國(guó)外科醫(yī)生 Maurice Morel-Lavallée 于 1863 年提出，被用于描述閉合性軟組織脫套傷[1]。常見于車禍、重物砸傷等高能量損傷，此外近年來也有報(bào)道見于摔跤、橄欖球等運(yùn)動(dòng)損傷中[2-4]。此類損傷在不同部位中均有被提及，如肩胛區(qū)、腹壁、臀部、近端大腿內(nèi)側(cè)、膝及小腿等，且經(jīng)常伴隨骨折的發(fā)生[5-8]。在臨床中，由于這種軟組織損傷十分特殊，早期隱蔽性較高，外科醫(yī)生對(duì)于 Morel-Lavallée 損傷的認(rèn)識(shí)缺乏足夠的重視，往往處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，導(dǎo)致諸多并發(fā)癥。近年來，關(guān)于 Morel-Lavallée 損傷的研究國(guó)外報(bào)道呈逐年增多的趨勢(shì)，現(xiàn)就 Morel-Lavallée 損傷的相關(guān)問題研究現(xiàn)狀作一綜述。

一、流行病學(xué)

一般來說，Morel-Lavallée 病變并不常見，但在創(chuàng)傷患者中占不少比例，是發(fā)病的主要原因。據(jù)美國(guó) Mayo 創(chuàng)傷中心報(bào)告了 8 年來近 79 例 Morel-Lavallée 病例，而在復(fù)雜的骨盆創(chuàng)傷中本病的的發(fā)病率為 8.3%[9-10]。大量文獻(xiàn)表明男女比例大約為 2∶1，提示在多發(fā)傷中男性占優(yōu)勢(shì)[8]，這質(zhì)疑了之前認(rèn)為女性或體重指數(shù)達(dá) 25 為危險(xiǎn)因素，因?yàn)榭紤]到這些群體受傷部位的脂肪水平高[11]。

此外，就肢體發(fā)生部位而言，此類損傷易發(fā)生在四肢骨性凸起部位。Vanhegan 等[4]調(diào)查了 14 個(gè)不同國(guó)家，從29 篇文章中篩選出 204 個(gè)病灶，發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子 / 臀部占 36%；大腿占 24%；骨盆占 19%；膝部占 16%；頭部占 0.5%，表明肢體的特殊解剖部位與此病變發(fā)生存在密切關(guān)系。

二、損傷機(jī)制

超過 50% 是由于高能量損傷機(jī)制導(dǎo)致 Morel-Lavallée病變，由于剪切力作用導(dǎo)致皮膚、皮下組織與深筋膜發(fā)生分離，從而破壞了軟組織的穿孔血管和淋巴結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致組織層之間的血液、淋巴液積聚[12]。血管的損傷導(dǎo)致本身血運(yùn)并不豐富的脂肪顆粒細(xì)胞損傷、壞死；淋巴管的損傷將限制因血管損傷而漏出的血漿白蛋白的回收，又將影響組織滲透壓變化，最終將導(dǎo)致混合積液不斷擴(kuò)大，從而形成假性滑囊，這是傷后自行吸收困難的主要原因。在現(xiàn)代文獻(xiàn)中，這些病變也稱為創(chuàng)傷后外滲、Morel-Lavallée 血清腫、創(chuàng)傷后軟組織囊腫或 Morel-Lavallée 積液[13-15]。

三、病理生理學(xué)

一般而言，病變的演變可以分為四個(gè)階段[16]。第一階段，最初的創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚和皮下脂肪組織與深筋膜分離。隨后，來自受傷部位的血液、淋巴液、軟組織碎片及脂肪等混合液體聚集形成。這種積聚可能緩慢或迅速發(fā)展，這取決于淋巴管與血管網(wǎng)的相互作用。與此同時(shí)，由于深部筋膜的完整性，混合液體很難從內(nèi)部進(jìn)行引流。在這個(gè)階段之后，隨著時(shí)間的推移，當(dāng)病變擴(kuò)大時(shí)，這些成分被低凝固能力和高分子量的血清血液代替[7]。由于這種增大表現(xiàn)，有時(shí)可能會(huì)與腫瘤混淆。病變進(jìn)展的最后階段是炎癥反應(yīng)。當(dāng)這些病變未在急性期治療時(shí)，通常發(fā)展為炎癥反應(yīng)，形成外周纖維囊，最終使病情慢性化[17-18]。上述病理變化的確切時(shí)間尚不確定，目前主要是依據(jù)不同階段 MRI分類的表現(xiàn)來確定。

四、臨床診斷

Morel-Lavallée 損傷的診斷應(yīng)基于病史和體格檢查，此類損傷常與潛在的骨折相關(guān)，例如高能量暴力導(dǎo)致的骨盆、髖臼、股骨骨折等，但也可單獨(dú)發(fā)生[19]。查體可見病變部位腫脹、瘀斑、顯著的皮下波動(dòng)感及皮膚感覺減退等。雖然創(chuàng)傷史對(duì)于做出準(zhǔn)確的臨床評(píng)估至關(guān)重要，但患者有時(shí)可能不記得任何具體受傷過程，最初的診斷可能被遺漏。隨著時(shí)間的推移，該區(qū)域可能變得疼痛和堅(jiān)固，纖維囊腫形成。另外，在多發(fā)傷患者中，病變更容易被延遲診斷，因?yàn)楦黠@的損傷會(huì)分散其存在。

值得注意的是在肥胖患者中可能僅僅擦傷、瘀斑，早期腫脹、波動(dòng)感并不明顯，這與瘦的患者不同。另一方面，僅通過檢查很難區(qū)分 Morel-Lavallée 囊腫和血腫，因?yàn)橥ǔＴ诳勺兎秶铣霈F(xiàn)的血腫位置更深，更不明確，并且波動(dòng)性更小。另外，多達(dá) 1 / 3 的患者在最初的創(chuàng)傷后數(shù)月或數(shù)年才出現(xiàn)病變[20]，存在較高的隱匿性，因此對(duì)本病的診斷應(yīng)動(dòng)態(tài)全程、個(gè)性化關(guān)注而不能局限于某一階段。

目前，臨床中 MRI 是確診 Morel-Lavallée 損傷首選輔助方法，因其在病變的特征及定位方面具有特殊作用[21]，但是在急診難以實(shí)施條件下急診彩超判斷積液水平及 CT 三維重建評(píng)估深筋膜平面損傷程度仍是有利[22]。決定 MRI 表現(xiàn)的重要因素是病灶內(nèi)聚集液體的時(shí)間長(zhǎng)短[23]。從急性到亞急性情況下，由于血液、淋巴液最初形成表現(xiàn)為 T2高強(qiáng)度，相對(duì)的在 T1加權(quán)圖像上肌肉的信號(hào)強(qiáng)度主要為低信號(hào)。由于血液產(chǎn)物有時(shí)也存在于積液中，MRI 可能表現(xiàn)出不均勻信號(hào)。隨著時(shí)間的進(jìn)展，血腫組織和脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋白，這將在 T1WI 上顯示出高信號(hào)。但是，Mellado 等[17]報(bào)告在創(chuàng)傷發(fā)作和 MRI研究之間有 3 個(gè)月到 34 年的延遲，這提示當(dāng) MRI 檢查陰性時(shí)仍然不能輕易忽視本病的存在可能?？傊?，臨床醫(yī)生缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是漏診的主要原因，因此詳細(xì)追問損傷方式、仔細(xì)體格檢查及影像學(xué)檢查至關(guān)重要。

五、分型

目前針對(duì) Morel-Lavallée 病變尚無標(biāo)準(zhǔn)的分類系統(tǒng)。Mellado 和 Bencardino[18]根據(jù)病灶的形狀、MRI 呈現(xiàn)的 T1和 T2信號(hào)特征以及是否存在包膜將病灶分為六種類型。I 型為血清腫型，在 T2WI 上顯示均勻的高信號(hào)，在 T1WI上呈現(xiàn)低信號(hào)，外周無囊壁形成；II 型為早期亞急性血腫，此時(shí) T1WI、T2WI 均顯示高信號(hào)；到了 III 型則屬于慢性軟組織血腫，在 T1WI 顯示低信號(hào)，T2WI 顯示低信號(hào)或者等信號(hào)；IV 型為閉合性撕裂傷，尚無囊壁生成，T1WI顯示低信號(hào)，T2WI 顯示高信號(hào)；V 型有假結(jié)節(jié)外觀，區(qū)域內(nèi)部和邊緣在 T1WI、T2WI 都為高信號(hào)；VI 型為纖維囊同時(shí)并發(fā)感染，偶爾并發(fā)竇道形成。

然而，上述方法除了提供一種簡(jiǎn)明的分類病變之外，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后并沒有實(shí)質(zhì)性意義。Carlson 等[11]將病變分類為急性 ( ＜3 周 ) 或慢性 ( ＞3 周 )。然而，3 周的選擇是任意的，并且與現(xiàn)存可用的文獻(xiàn)不一致。Shen 等[8]提出了一種簡(jiǎn)單的急性和慢性分類，如果病變一旦出現(xiàn)纖維囊，就變成慢性，這可以精確地劃分病灶并預(yù)測(cè)哪種治療策略可能是最好的，以及預(yù)期的潛在結(jié)果。

六、治療選擇

Morel-Lavallée 損傷應(yīng)首先處理合并其它危及生命的重要臟器損傷，此為治療第一原則。在患者生命體征穩(wěn)定情況下根據(jù)病變類型、病變階段、病變范圍選擇不同治療方案。目前常用的有加壓包扎、經(jīng)皮穿刺抽吸、硬化等保守治療和開放清創(chuàng)手術(shù)等方法，但是對(duì)于任何一種方法都沒有高質(zhì)量的證據(jù)支持。

1. 保守治療：( 1 ) 加壓包扎：一般來說，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為尚無囊腔形成的急性小病灶更傾向于加壓包扎的方法，但成功率低于 50%，這個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)值實(shí)際上可能高出或低得多，這主要取決于病灶的部位及特征，文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)用于膝部病變時(shí)效果顯著。對(duì)于那些失敗的患者，研究者將原因歸結(jié)為加壓不足所致。另外，有效的加壓包扎難以應(yīng)用于例如大轉(zhuǎn)子、骨盆等受多發(fā)傷影響的病灶區(qū)域，且相關(guān)研究表明[24]，此類損傷接受單獨(dú)加壓包扎的患者后期均需要進(jìn)一步干預(yù)，而如果接受外科手術(shù)治療的患者的愈合時(shí)間明顯少于僅使用加壓包扎的患者，因此認(rèn)為除非位于膝部病變患者使用之外，其余部位療效欠佳，但不可否認(rèn)的是加壓包扎仍是保守治療和術(shù)后治療的必要輔助手段。( 2 ) 經(jīng)皮穿刺引流：研究表明，一旦 Morel-Lavallée損傷確診，通過經(jīng)皮穿刺引流進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，無論是否進(jìn)行清創(chuàng)，對(duì)于避免潛在的并發(fā)癥至關(guān)重要。目前發(fā)現(xiàn)，該方法運(yùn)用在大多數(shù)病例中容易復(fù)發(fā)，治療中需多次進(jìn)行。Nickerson 等[9]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過經(jīng)皮穿刺超過 50 ml 的 83% 患者出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)，因此建議超過 50 ml的病灶需要通過切開和引流管進(jìn)行手術(shù)引流。然而通過簡(jiǎn)單的抽吸所帶來的醫(yī)源性感染是個(gè)普遍值得關(guān)注的問題，但是大病例數(shù)據(jù)表明，在無菌條件下抽吸是可接受的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)規(guī)范進(jìn)行操作。( 3 ) 硬化：如果單獨(dú)經(jīng)皮抽吸失敗，使用硬化劑最常推薦作為下一步治療。相關(guān)學(xué)者建議對(duì)于急性病變或達(dá)到 400 ml 的慢性病變[25]，通常作為第一線選擇。系統(tǒng)評(píng)估報(bào)告稱其成功率為 95.7%[8]。建議使用的藥物包括多西環(huán)素、紅霉素、博來霉素、萬古霉素、無水乙醇、四環(huán)素滑石粉和纖維蛋白膠，大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于使用多西環(huán)素[26-27]。大多數(shù)硬化劑導(dǎo)致病變周圍的細(xì)胞破壞，隨后誘導(dǎo)纖維化，促進(jìn)瘢痕形成和皮下融合。特別是存在復(fù)發(fā)性病變中，使用硬化劑可以避免需要更廣泛的手術(shù)切口就足以達(dá)到囊壁切除和死腔閉合。必要時(shí)，可以重復(fù)使用硬化劑，并且不會(huì)干擾后期手術(shù)選擇。統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥提示如果使用滑石粉可能出現(xiàn)感染和輕微的術(shù)后疼痛[25]。

2. 開放清創(chuàng)：研究發(fā)現(xiàn)，無論病變先前是否進(jìn)行過加壓包扎或經(jīng)皮引流等治療，大多數(shù)需要開放清創(chuàng)作為最終性治療，尤其是先前治療后病變未自發(fā)吸收、消退或出現(xiàn)感染征象[28-31]。在嚴(yán)重的鈍挫傷或擠壓傷之后，如果病變部位出現(xiàn)皮膚壞死，則需對(duì)壞死組織的清創(chuàng)；如果覆蓋的皮膚尚可，那么可以通過單個(gè)縱行切口或遠(yuǎn)端和近端的幾個(gè)小切口實(shí)行開放引流。兩種方法都需要徹底清除假包膜及任何失活組織以使內(nèi)部表面產(chǎn)生出血以誘導(dǎo)纖維化，而關(guān)閉病變內(nèi)的死腔同樣是治療的關(guān)鍵，否則病變需再次清創(chuàng)。但是需注意微創(chuàng)方法，因?yàn)橛袑W(xué)者擔(dān)心大的開放切口和清創(chuàng)過程可能會(huì)損傷已經(jīng)受損的軟組織區(qū)域的血管供應(yīng)，從而易于導(dǎo)致傷口愈合不良或軟組織壞死[32]。此外，低抽吸引流是較好的輔助手段，其與降低感染率有關(guān)，通常在 24 h 內(nèi)收集少于 30 ml 時(shí)可以去除抽吸裝置。

與此同時(shí)，涉及到治療時(shí)還需考慮是否與骨折相關(guān)[33]。如果初始病變與骨折相關(guān)，則需考慮骨折固定時(shí)機(jī)。不同學(xué)者提出立即治療和分階段治療。研究認(rèn)為，在內(nèi)固定前進(jìn)行清創(chuàng)是必要的，以避免術(shù)后發(fā)生血腫。此外創(chuàng)傷患者在急性病變中可能增加細(xì)菌定植的機(jī)率，因此建議分期治療。Labler 等[34]建議一期或多次清創(chuàng)，待病變穩(wěn)定后二期閉合切口治療骨折。這種方法在臨床中被廣泛運(yùn)用，但是增加手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量以及影響骨折復(fù)位。另外一些學(xué)者在清創(chuàng)的同時(shí)一期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定[35-36]，認(rèn)為早期囊腔內(nèi)積液無菌或僅有少量細(xì)菌，但是強(qiáng)調(diào)在治療骨折時(shí)手術(shù)切口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離損傷病灶，一方面以減少血供的進(jìn)一步破壞，另一方面預(yù)防內(nèi)固定感染。

七、并發(fā)癥

與 Morel-Lavallée 病變相關(guān)的并發(fā)癥通常是由于診斷延遲或不正確而引起的。首先是皮膚、組織壞死，未經(jīng)治療的病變逐漸擴(kuò)張可引起壓力持續(xù)增大容易引起皮膚壞死、組織壞死，最終可導(dǎo)致骨折端外露。其次是感染，一些病例報(bào)告顯示在骨折固定期間進(jìn)入病變部位易出現(xiàn)手術(shù)部位感染。但是，關(guān)于在這些病變中是否存在細(xì)菌定植尚無定論。在一組 153 例病變中發(fā)現(xiàn)有 29 個(gè)被定居( 19% )，培養(yǎng)物中分離出細(xì)菌[8]。然而，這與幾組較小的病例數(shù)的結(jié)果相反，后者報(bào)告了病例中的培養(yǎng)物均為陰性[37]。目前，外科醫(yī)生的普遍共識(shí)是如果骨折內(nèi)固定通過病變，則存在較高的深部感染風(fēng)險(xiǎn)，建議在內(nèi)固定的同時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離病變部位或推遲病變的處理以減少術(shù)后并發(fā)感染、骨髓炎等風(fēng)險(xiǎn)。最后是復(fù)發(fā)，保守治療和手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率不相同，但病變復(fù)發(fā)的實(shí)際發(fā)生率未知。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括纖維囊或假包膜是否存在、是否為高暴力損傷以及是否選擇正確的治療方法。這可以通過清創(chuàng)消除慢性病變中的壞死組織或囊腔，使纖維化促進(jìn)病變壁的長(zhǎng)期黏連來預(yù)防復(fù)發(fā)[38]。

八、小結(jié)

Morel-Lavallée 損傷是一種特殊的軟組織損傷，近年來隨著交通事故等高能暴力的增多，其發(fā)病率也在增高。這些損傷通常發(fā)生在髖部和骨盆且常合并骨折，存在較高隱匿性，需引起臨床醫(yī)生足夠的重視。臨床診斷應(yīng)該詳細(xì)追問損傷方式、仔細(xì)體格檢查及影像學(xué)檢查，避免漏診。根據(jù)文獻(xiàn)所提到的治療建議，可以結(jié)合 MRI 病理變化，確定病變的性質(zhì)選擇合適方法。在保守方法中，主要是針對(duì)急性、積液少的小病灶，但病變?nèi)菀追磸?fù)，若出現(xiàn)病灶經(jīng)久難愈則應(yīng)該采取開放清創(chuàng)手術(shù)方法。對(duì)于合并骨折的病灶，其治療時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，需要注意避免術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床對(duì)該類損傷的認(rèn)識(shí)大多數(shù)以案例報(bào)告和少數(shù)回顧性研究形式進(jìn)行，缺乏全面系統(tǒng)的研究，不同學(xué)者尚無統(tǒng)一共識(shí)，因此需要后期更可靠的指南運(yùn)用于臨床。