趙勝超 陳永亮 吳 博 葉義杰 宋 松 史 強 李 衛(wèi)

作者單位：157000 黑龍江 牡丹江，牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院骨科 （趙勝超，李衛(wèi)），普外科 （吳博，宋松，史強）；150010 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱市第一醫(yī)院骨科 （陳永亮，葉義杰）

增生性瘢痕是部分或全部表皮、真皮及皮膚附屬器受損后組織異常修復的病理現(xiàn)象［1］，具有易復發(fā)等特點，臨床治療較為棘手。近年來，隨著體外沖擊波療法 （extracorporeal shock wave therapy，ESWT）的不斷普及，其應用于增生性瘢痕治療的研究也越來越多，且研究證實其能夠促進瘢痕消退，緩解瘢痕疼痛及瘙癢等癥狀，療效確切，但有關其作用機制的研究卻較少。為此，筆者于本文中對ESWT治療增生性瘢痕的研究進展進行了綜述，并分析了其治療增生性瘢痕的作用機制，以期為ESWT的臨床治療提供理論基礎、為ESWT的基礎研究提供思路與線索。

1 增生性瘢痕的研究現(xiàn)狀

增生性瘢痕多由燒傷、撕裂傷及手術等皮膚損傷后組織異常修復所致［2］，其中手術切口出現(xiàn)增生性瘢痕的機率達40%～70%，重度燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)增生性瘢痕的機率達90%以上［3］。研究證實，增生性瘢痕是創(chuàng)面組織內(nèi)大量成纖維細胞無序增生、膠原蛋白及纖維連接蛋白堆積導致形狀不規(guī)則、凹凸不平的皮膚組織突出皮膚表面的結果，與正常皮膚組織界限明顯，無炎性浸潤及浸潤性生長，顏色潮紅，質(zhì)地較硬，可伴有燒灼痛及瘙癢感，當溫度升高或食用辛辣刺激性食物時癥狀加重；關節(jié)部位的增生性瘢痕可影響關節(jié)功能，使關節(jié)活動受限［4］。臨床上常采用手術、加壓包扎、放射、冷凍等方法予以治療，然而，壓力療法的治療效果雖然較好，但需持續(xù)加壓時間較長，且對瘢痕深部組織作用有限［5－6］；手術、放射等治療方式成本又相對較高，且具有易復發(fā)等缺點［7－8］。

2 ESWT的研究現(xiàn)狀

自80年代初ESWT被首次應用于泌尿系結石的碎石治療以來，ESWT憑借其無創(chuàng)、痛苦小、療效好等優(yōu)點逐漸成為骨折術前保守治療以及肩周炎、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肩峰撞擊癥等軟組織炎治療的重要手段［9－12］，且近年來部分研究學者鑒于ESWT可通過對瘢痕組織施以壓力使瘢痕局部缺血、缺氧而減少膠原蛋白的形成、促進膠原蛋白的分解，將其應用于了增生性瘢痕的治療，并取得了較為滿意的臨床療效。研究證實，ESWT可顯著改善燒傷后增生性瘢痕的外觀、緩解瘢痕疼痛及瘙癢等癥狀［13－15］。

3 ESWT治療增生性瘢痕的基礎研究進展

增生性瘢痕主要因創(chuàng)面愈合過程中膠原蛋白過量沉積所致。Zhao JC等通過ESWT對增生性瘢痕組織中成纖維細胞潛在調(diào)節(jié)基因影響的研究發(fā)現(xiàn)，與應用能量密度為0.2 mJ／mm2的ESWT及未應用ESWT的治療組相比，能量密度為0.1 mJ／mm2的ESWT可有效抑制α?平滑肌肌動蛋白的過量表達，降低增生性瘢痕的高度及成纖維細胞的密度，進而抑制增生性瘢痕的形成［16］。Zhao JC等的另一項研究顯示，與應用能量密度為0.2 mJ／mm2的ESWT及未應用ESWT的治療組相比，能量密度為0.1 mJ／mm2的ESWT可明顯改善瘢痕皺褶的質(zhì)地及瘢痕組織中血紅蛋白的含量，且起效時間相對較早［17］。Cui HS等通過ESWT誘導的瘢痕組織中成纖維細胞分子生物學變化機制的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT作用后的瘢痕組織中轉(zhuǎn)化生長因子 β1、α?平滑肌肌動蛋白及膠原蛋白?1的表達水平明顯降低，即ESWT可明顯降低瘢痕組織中成纖維細胞的遷移能力［18］。趙景春等的研究顯示，高、低能量的ESWT均可軟化增生性瘢痕組織，使其色澤變淡，瘢痕皺褶變少，且低能量的ESWT可改善瘢痕的粗糙程度，但兩者對瘢痕直徑、面積及黑色素水平的影響不明顯［19］。由此可見，抑制上皮?間質(zhì)轉(zhuǎn)化可能是ESWT對抗瘢痕組織形成的作用機制。

4 ESWT治療增生性瘢痕的臨床研究進展

4.1 ESWT可促使增生性瘢痕轉(zhuǎn)歸

Saggini R等通過ESWT治療手部增生性瘢痕的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT作用后的瘢痕組織高度明顯降低、質(zhì)地明顯變軟、顏色明顯變淺、疼痛明顯減輕、手部功能明顯改善，瘢痕組織內(nèi)新生血管及Ⅰ型膠原蛋白濃度明顯增加、成纖維細胞數(shù)量明顯減少［20］。另外，研究證實，糖皮質(zhì)激素可通過促進膠原酶的產(chǎn)生，抑制成纖維細胞的增殖及膠原蛋白的合成，阻止增生性瘢痕的形成［21］。而Wang CJ等的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT可明顯降低瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維數(shù)量，在改善增生性瘢痕顏色、質(zhì)地、體積等方面能夠達到糖皮質(zhì)激素的同等效果［22］。廖曼霞等通過ESWT聯(lián)合綜合康復療法治療下肢燒傷后增生性瘢痕的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT聯(lián)合綜合康復治療組患者的溫哥華瘢痕量表評分明顯優(yōu)于常規(guī)康復治療組 （P＜0.05），即ESWT可明顯降低燒傷后增生性瘢痕的高度、軟化瘢痕質(zhì)地、淡化瘢痕色澤等，對改善增生性瘢痕組織的內(nèi)部結構、減少膠原蛋白沉積具有重要意義［23］。

4.2 ESWT可改善增生性瘢痕疼痛及瘙癢等癥狀

疼痛及瘙癢是困擾增生性瘢痕患者的主要有感癥狀，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。ESWT的鎮(zhèn)痛效果在其他領域已有深入研究，并且已證實ESWT可通過提高痛閾、阻滯痛覺信號傳導、促進抑痛因子β?內(nèi)啡肽及抑制疼痛因子E2、5?羥色胺等的釋放減輕患者的疼痛程度［24－25］。部分研究也已證實，ESWT可改善增生性瘢痕的疼痛及瘙癢癥狀。如Cho YS等的研究顯示，ESWT治療后的燒傷后增生性瘢痕患者的疼痛數(shù)字評價量表評分、Nirschl運動過勞性損傷疼痛階段量表評分及角色和莫茲利評分均明顯降低，疼痛癥狀明顯改善，即ESWT可顯著提高燒傷后增生性瘢痕患者的疼痛閾值，減輕疼痛［26］。另外，Joo SY等的研究發(fā)現(xiàn)，ESWT治療后增生性瘢痕患者的5?D瘙癢量表評分、疼痛數(shù)字評價量表評分、瘙癢持續(xù)時間及瘙癢程度評分均明顯降低，且隨著治療時間的延長，多普勒血流灌注成像顯示瘢痕組織內(nèi)血流灌注明顯增加，即ESWT作為一種非侵入性治療手段，可明顯改善燒傷后增生性瘢痕患者的瘙癢癥狀［27］。

5 小結

ESWT可通過對瘢痕組織施壓及阻抑成纖維細胞的遷移而抑制增生性瘢痕的形成、通過促進鎮(zhèn)痛因子的釋放及阻滯痛覺信號的傳導而緩解瘢痕疼痛等癥狀，且具有無創(chuàng)、費用低廉等特點［28－29］，可作為防治增生性瘢痕的首選方法。當然，ESWT在增生性瘢痕的治療中雖取得了一定的臨床療效，但目前該項研究尚處于初始階段，關節(jié)處增生性瘢痕應用ESWT治療的研究也極少，且治療參數(shù)、頻率、劑量等的設置問題尚缺乏統(tǒng)一標準，仍需進一步深入研究探討。