張祖瓊，楊國凱

（昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院云南省第二人民醫(yī)院血管外科，云南 昆明 650000）

下肢靜脈曲張指下肢淺靜脈發(fā)生迂曲擴(kuò)張，局部成團(tuán)，大多數(shù)人為大隱靜脈發(fā)生病變，少數(shù)為小隱靜脈；分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者誘因主要是患者長(zhǎng)期久坐、久站，導(dǎo)致靜脈壁發(fā)生軟化，或出現(xiàn)靜脈瓣缺陷，其發(fā)生與遺傳因素也有一定關(guān)系[1]。后者主要由原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后遺癥、動(dòng)靜脈瘺等引起。靜脈曲張的治療方法有很多，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療以及其他治療。

1 原發(fā)性下肢靜脈曲張概述

1.1 疾病概述

臨床上將下肢淺靜脈曲張而未出現(xiàn)下肢深靜脈曲張的病變稱做原發(fā)性下肢靜脈曲張，該病也稱之為單純性下肢靜脈曲張。其發(fā)病原因是可以為患者先天性病變因素，比如靜脈壁內(nèi)彈力纖維較少或者靜脈壁存在先天性發(fā)育不良等情況，但也可能是后天因素導(dǎo)致，如解剖等亦可導(dǎo)致。原發(fā)性下肢靜脈曲張患者中，靜脈曲張往往只存在于下肢淺靜脈系統(tǒng)、交通靜脈當(dāng)中，而患者深靜脈無異常。

1.2 臨床癥狀

對(duì)于輕度下肢靜脈曲張患者，其主要表現(xiàn)為下肢可見蚯蚓狀的彎彎曲曲的淺靜脈，無任何其他癥狀，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病變逐漸進(jìn)展而加重，原來彎曲的淺靜脈迂曲成團(tuán)或成片，使皮膚突出，以小腿最明顯，有點(diǎn)甚至連大腿也有大片的曲張淺靜脈，站立時(shí)更為突出。平臥后，可以消失。除此之外，在站立時(shí)間長(zhǎng)了或者行走舉例較遠(yuǎn)時(shí)，患病的肢體容易出現(xiàn)酸脹、疲憊，也可以引起小腿肌肉痙攣發(fā)作。久而久之，會(huì)在小腿下端出現(xiàn)皮炎：小腿皮膚可能因?yàn)榫植繝I養(yǎng)不良而出現(xiàn)色素沉著，使皮膚變黑，變硬，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)慢性潰瘍，久經(jīng)不愈。也會(huì)引發(fā)曲張靜脈血栓性靜脈炎。因?yàn)榍鷱堨o脈在站立或行走過程中，承受著較高的壓力，如果曲張靜脈的部位受傷，甚至輕微外傷也可能造成曲張靜脈破裂，導(dǎo)致出血。出血是相當(dāng)危險(xiǎn)的并發(fā)癥，因?yàn)閴毫^高，加上病變的靜脈管壁又沒有彈性，破裂后導(dǎo)致的出血很難自行停止，必須緊急處理[2]。

2 非手術(shù)治療

李國劍[3]等學(xué)者在“下肢靜脈曲張微創(chuàng)核心技術(shù)的最佳優(yōu)選與臨床應(yīng)用”研究中指出，臨床對(duì)原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的非手術(shù)治療是指運(yùn)用醫(yī)用壓力襪、硬化劑等非手術(shù)的方法壓迫，延緩整個(gè)疾病的發(fā)展進(jìn)程，改善癥狀，但是此種治療無法達(dá)到根治該病的效果。

2.1 壓迫治療

主要是運(yùn)用醫(yī)用彈力襪或者彈力繃帶等固定壓迫，利用外在壓力將病變血管壓迫，來減少運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的水腫。醫(yī)用彈力襪主要適用于以下患者：病變局限，癥狀較輕或無癥狀者；妊娠期婦女；患者年齡較大，自身機(jī)體器官功能下降，難以耐受手術(shù)治療。下肢靜脈曲張患者在日常生活中要注意不要長(zhǎng)時(shí)間站立，在坐位或臥位時(shí)可以將患肢抬高，避免下肢充血。若患者有潰瘍，則應(yīng)注意盡量臥床休息，防止?jié)兎秶龃?。夜間避免穿著醫(yī)用彈力襪睡覺，防止血流減慢，回流受阻，甚至造成下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重疾病?；颊呖墒秤煤叩鞍缀拓S富維生素C的食物，這樣有助于潰瘍的愈合。

2.2 硬化劑治療

將硬化劑注射到曲張的靜脈，破壞血管內(nèi)膜，使其封愈后消失。這種治療方式的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在不需要開刀手術(shù)、不需要進(jìn)行麻醉，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小。邵明哲、潘燁、張健[4]等學(xué)者在相關(guān)研究中指出，硬化劑治療也有一定風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在：①若出現(xiàn)硬化劑注射液外滲情況，可能會(huì)造成患者皮膚組織壞死；②若硬化劑進(jìn)入患者深靜脈，有可能引起血栓，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺栓塞。硬化劑治療復(fù)發(fā)率較高，故相較于其他方法，其運(yùn)用不是很廣泛。

3 手術(shù)治療

陳濤[5]等學(xué)者在“大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療進(jìn)展”研究中提到傳統(tǒng)手術(shù)治療方式包括有曲張靜脈剝脫術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)等。該手術(shù)步驟：在股部切開皮膚，皮下組織，找到曲張大隱靜脈，高位結(jié)扎靜脈主干，再將整條大隱靜脈剝脫，縫合各切口，整個(gè)下肢用彈力繃帶包扎，防止剝脫部位出血。該手術(shù)方式需要腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或者全身麻醉。這種手術(shù)方式創(chuàng)面較大，術(shù)后患者通常需要一周住院時(shí)間，且切口愈合后疤痕較大，影響腿部美觀。

4 其他治療

4.1 激光治療

激光腔內(nèi)閉合術(shù)手術(shù)是借助特殊波長(zhǎng)激光對(duì)靜脈曲張患者進(jìn)行治療，光釬介入患者大隱靜脈主干中，閉合靜脈，其治療優(yōu)點(diǎn)在于能夠降低大隱靜脈抽剝后血腫、隱神經(jīng)損傷等情況發(fā)生。楊廣林[6]等學(xué)者在研究中指出，微創(chuàng)治療是當(dāng)前應(yīng)用較多的一種方式，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后美觀性更強(qiáng)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。激光腔內(nèi)治療是借助激光起到閉合靜脈血管的作用，使得血液改走深靜脈，但激光治療后有一定的復(fù)發(fā)率。

4.2 射頻消融

手術(shù)方式為在患者膝蓋或足踝內(nèi)側(cè)為手術(shù)切口，插入一根極細(xì)導(dǎo)管，借助高頻波對(duì)曲張的靜脈血流進(jìn)行阻斷，但是大部分患者如果僅僅只采用這種方式治療難以取得顯著效果，還需同時(shí)輔助進(jìn)行其他治療，比如可以聯(lián)合進(jìn)行微創(chuàng)靜脈曲張旋切治療[7]。射頻消融治療靜脈曲子缺點(diǎn)在于治療較繁瑣，花費(fèi)較大。

4.3 電凝治療

鄒會(huì)明、鄒平華、涂松華[8]等在“手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)電凝+術(shù)后中藥治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用”研究中指出，如果在硬膜外麻醉下取股部小切口，同時(shí)選用電刀對(duì)迂曲擴(kuò)張的大隱靜脈或淺靜脈進(jìn)行血管腔內(nèi)電凝，對(duì)比傳統(tǒng)下肢靜脈曲張手術(shù)治療，前者即手術(shù)聯(lián)合電凝治療組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組。

4.4 注射微泡沫

現(xiàn)階段在硬化劑注射上進(jìn)行了一些改良，微泡沫技術(shù)的出現(xiàn)讓硬化劑注射治療中閉塞效果更佳，有效降低了硬化劑用量及濃度，患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率更低。手術(shù)無創(chuàng)面和瘢痕，實(shí)現(xiàn)微觀和美觀的效果，對(duì)于治療潰瘍有一定優(yōu)勢(shì)，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較少。但是微泡沫注射在大隱靜脈主干治療中效果卻不甚理想，且給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高，因此使用范圍不廣。

4.5 縫扎治療

4.5.1 曲張團(tuán)塊連續(xù)縫扎術(shù)

曲張團(tuán)塊連續(xù)縫扎術(shù)常應(yīng)用于伴有小腿靜脈血栓形成或有皮膚潰瘍的病人，由于手術(shù)區(qū)域與皮膚粘連密切，感染嚴(yán)重絕對(duì)不能行靜脈團(tuán)塊剝離。在“經(jīng)皮潰瘍縫扎術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓并發(fā)潰瘍的治療分析”研究中，學(xué)者李建鋒[9]指出將曲張靜脈團(tuán)塊周圍淺部靜脈予以連續(xù)縫扎，可以避免曲張團(tuán)塊血液反流，降低感染發(fā)生，對(duì)潰瘍愈合有積極意義，手術(shù)后需要積極處理創(chuàng)面，可采用植皮或外周血干細(xì)胞移植等方式。

4.5.2 經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術(shù)

經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術(shù)是采用大隱靜脈高位結(jié)扎后對(duì)曲張的淺靜脈隔皮縫扎的手術(shù)方法?？p扎法的學(xué)者認(rèn)為曲張的大隱靜脈是由于承受淤積血液壓力所累，在解決了血液回流障礙后，不必挖掉這些受累的血管，擴(kuò)張的血管留在體內(nèi)也無妨；大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)多是由于患肢深靜脈瓣膜或交通支、深靜脈血栓形成后遺癥等原因所致，并非由于這些淺靜脈的存在所造成；高位結(jié)扎加縫扎術(shù)符合微創(chuàng)治療的原則，減少創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，長(zhǎng)期觀察無復(fù)發(fā)。

4.6 旋切手術(shù)

楊鏞、楊國凱[10]等學(xué)者在“經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切術(shù)旋切殘留率與微創(chuàng)效應(yīng)研究”一文中指出，旋切手術(shù)一般在治療小腿靜脈曲張中應(yīng)用較多，通常不建議用于大隱靜脈主干治療。手術(shù)切口僅有兩個(gè)小洞，美觀性更高。這種手術(shù)方式只是在表面上來看創(chuàng)面很小，但對(duì)皮下組織的損傷還是很大，因此旋切手術(shù)嚴(yán)格上來講并不屬于微創(chuàng)治療。旋切手術(shù)在曲張面積較大、病情嚴(yán)重患者中較為適用，一些病情較輕患者不建議采用這種治療方式。

4.7 CHIVA治療

CHIVA手術(shù)源自法國一名醫(yī)生，這種方式適合早期或者高齡、難以耐受普通手術(shù)的患者。其手術(shù)理念是“改道”，即保留主要靜脈，用于血液流通，糾正不良的血流途徑。達(dá)到這效果，必須在術(shù)前，由手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)利用超聲精確描記血管病變位置，以及血流方向。術(shù)中使用局部麻醉，做小切口精確阻斷病變部位，扭轉(zhuǎn)不良的血流方向。其最大的優(yōu)點(diǎn)是無需全身麻醉或者腰椎管麻醉，術(shù)后2小時(shí)左右可以下地離院，無需拆線、痛苦少。

也就是說CHIVA手術(shù)需要在大腿根部結(jié)扎并切斷大隱靜脈，以及大隱靜脈的五個(gè)分支。但是不剝除大隱靜脈主干。曲張的血管仍然需要分別剝脫，這和傳統(tǒng)手術(shù)是一樣的[11]。該手術(shù)也可能產(chǎn)生并發(fā)癥，主要的是血栓性靜脈炎，曲張靜脈復(fù)發(fā)，小腿疼痛，大多數(shù)病人術(shù)后3月后能夠緩解，或者局部治療即可。手術(shù)前需要準(zhǔn)備3～5天，主要是下肢血管的系統(tǒng)檢查耗費(fèi)時(shí)間。但與其他手術(shù)方式相比，這種方式對(duì)患者血管破壞性較小，可以讓患者多數(shù)血管得以保存。另外，這種治療方式切口很小，治療后不會(huì)留下明顯疤痕。CHIVA手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)生要求較高，且需要術(shù)者在術(shù)前利用B超準(zhǔn)確判定患者血管具體情況，整個(gè)診療過程耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，但優(yōu)點(diǎn)在于治療效果顯著，且手術(shù)安全性較高，患者治療后復(fù)發(fā)率低，生活質(zhì)量得以明顯改善。

4.8 聯(lián)合治療

4.8.1 大隱靜脈腔內(nèi)激光成型+大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+小腿曲張靜脈旋切術(shù)

是一種常用的治療方法，在大隱靜脈起始段切開一個(gè)約2 cm皮膚切口，從上段將大隱靜脈剝脫，膝關(guān)節(jié)切開小口，踝關(guān)節(jié)切開小口，用旋切儀將曲張靜脈旋切，術(shù)后給予患者加壓包扎，減少出血，術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥較少[12]。

4.8.2 腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎治療

原發(fā)性下肢靜脈曲張術(shù)后是否應(yīng)用抗凝藥物對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成沒有顯著性影響，術(shù)后不需要常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物[13]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)治療及微波血管腔內(nèi)治療對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微波血管腔內(nèi)治療下肢靜脈曲張對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，能快速恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，安全性高，對(duì)美觀無影響。因此，微波血管腔內(nèi)治療是一種較新且效果較好的治療下肢靜脈曲張的方法。

4.8.3 射頻閉合聯(lián)合動(dòng)力旋切微創(chuàng)治療

射頻閉合聯(lián)合動(dòng)力旋切微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張，簡(jiǎn)單可行，療效確切。動(dòng)力旋切去除靜脈團(tuán)效果好，但可能不適于旋切大隱靜脈主干。

5 結(jié) 論

總而言之，上述方法均可在臨床上推廣應(yīng)用。原發(fā)性下肢淺靜脈曲張治療方法很多，遠(yuǎn)不止上述文字所提及的方法，其療效也因人而異。故在治療該病時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合個(gè)體的病變，采取合適的治療方案，將治療原則中的個(gè)體化治療原則融入到臨床實(shí)踐中，多種方法結(jié)合可能療效會(huì)更好。這就需要我們多去探索新的微創(chuàng)的甚至無創(chuàng)的方法來治療。