徐永康，姜海山，趙永祥，劉 鏘，吳向銘

（1．內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2．包頭市第四醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

作為一種兒童常見的急腹癥之一，急性闌尾炎往往在5～12歲之間的孩子之間多發(fā)。因?yàn)樾杭毙躁@尾炎病情發(fā)展的會(huì)比較快，如果不及時(shí)診斷治療，就會(huì)出現(xiàn)闌尾穿孔、化膿等并發(fā)癥，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)死亡。所以盡早的確診，盡早的展開治療是改善患兒病情，降低死亡率的關(guān)鍵[1-3]。因?yàn)樵诓“Y描述過程當(dāng)中，兒童的表述能力欠佳，往往會(huì)引起醫(yī)生的錯(cuò)誤評判，造成誤診。隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)療水平也在不斷的完善，血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為一種新的診斷指標(biāo)開始在臨床上推廣，該指標(biāo)在用于細(xì)菌感染檢測、炎性反應(yīng)類別以及嚴(yán)重程度方面具有很高的靈敏度和特異性。C反應(yīng)蛋白（CRP）作為一種急性相蛋白，在正常人群當(dāng)中其血清濃度相當(dāng)?shù)?，一般?0 mg/L一下。當(dāng)出現(xiàn)感染性疾病譬如由于各種原因引起的急性或者慢性炎性疾病，血液會(huì)出現(xiàn)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，通過細(xì)胞因子介導(dǎo)，在干內(nèi)合成CRP，從而引起CRP在機(jī)體內(nèi)升高[4-5]。如果是病毒性感染，CRP濃度變化不會(huì)太大，如果是細(xì)菌性感染就會(huì)迅速升高，往往在6～12小時(shí)，其濃度就會(huì)達(dá)到正常人的200倍。因此其作為一種診斷指標(biāo)應(yīng)用于小兒急性闌尾炎的診斷具有極高的價(jià)值。本文通過檢索整理血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原兩種診斷指標(biāo)在小兒進(jìn)行闌尾炎中的應(yīng)用，進(jìn)行綜述，以期為小兒急性闌尾炎診斷提供依據(jù)。

1 血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）

PCT是一種由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，其分子量在12 KDa，是血清降鈣素的前體物，在人機(jī)體內(nèi)部很穩(wěn)定。在正常的生理情況下，只有甲狀腺C細(xì)胞會(huì)合成少量的PCT，通過雙抗夾心法檢測正常人群血液中的PCT濃度，一般都在0.1 ng/Ml以下。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥感染時(shí)，在肺部、肝部、腎、脂肪等細(xì)胞就會(huì)合成大量的PCT，這些PCT也是循環(huán)系統(tǒng)當(dāng)中主要的來源，研究表明，PCT往往在2 h之內(nèi)就會(huì)開始迅速升高，大約6 h左右就會(huì)達(dá)到頂峰。文獻(xiàn)多報(bào)道[6-8]的是感染疾病患者中大PCT水平要顯著高于未感染疾病患者。江西省兒童醫(yī)院雷斌等將其應(yīng)用于兒童急性闌尾炎的診治當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)PCT能夠迎來鑒別穿孔性闌尾炎合并腹膜炎、化膿性闌尾炎以及單純性的闌尾炎，因?yàn)樵谶@三種炎癥中PCT水平存在顯著性差異[9]。但是在單純性闌尾炎和非感染性的疾病中，PCT的差別不是太大，這可能是因?yàn)閷τ谝话阈缘母腥竞蛦渭冃缘年@尾炎來講，并沒有出現(xiàn)膿毒癥，所以PCT升高的不是很明顯，所以差異不顯著。綜合國內(nèi)外各位專家對于PCT在小兒急性闌尾炎的研究，并且結(jié)合手術(shù)中常見的感染情況、病理結(jié)果以及細(xì)菌培養(yǎng)等因素，現(xiàn)對PCT指導(dǎo)治療小兒急性闌尾炎的方案如下：在治療前PCT檢測不高于0.5 ng/Ml，疑似是闌尾炎的患兒，沒有出現(xiàn)腹膜炎的體征，在治療時(shí)可以考慮給予一線抗生素，與此同時(shí)，需要時(shí)刻關(guān)注患兒病情的變化，如果治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，就可以排除闌尾炎，就能夠避免采取手術(shù)進(jìn)行治療。如果在治療前檢測PCT濃度高于0.5 ng/Ml，但是不高于2 ng/mL，并且患兒的臨床表現(xiàn)為闌尾炎，則需要進(jìn)行手術(shù)治療，在手術(shù)前后還都需要給予二線抗生素來進(jìn)行輔助治療，如果患兒家屬不同意手術(shù)治療，則可以給予患兒三線抗生素并且聯(lián)合甲硝唑來進(jìn)行抗感染治療[10]。在治療前，如果檢測PCT濃度高于2 ng/mL，這是嚴(yán)重感染并且伴隨有膿毒血癥，需要立即進(jìn)行手術(shù)，并且在術(shù)后還需要給予三線抗生素，必要時(shí)還需要聯(lián)合使用抗生素來進(jìn)行抗感染治療。在手術(shù)后需要密切觀察患兒PCT值，是否出現(xiàn)下降，如果下降則說明抗感染治療效果顯著，沒有必要調(diào)整更換抗生素。如果PCT值仍然居高不下，還需要進(jìn)一步的檢查，排除腹腔殘余感染或者切口感染這樣的術(shù)后易出現(xiàn)的并發(fā)癥，此時(shí)需要調(diào)整抗生素治療方案。總而言之，采用PCT來對小兒急性闌尾炎進(jìn)行診斷，可以降低抗生素的使用等級[11]。

2 C反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP作為一種急性反應(yīng)蛋白，能夠和肺炎球菌C多醣體反應(yīng)生產(chǎn)復(fù)合物，因此可以作為診斷組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在臨床中得到大量的推廣應(yīng)用。近些年來，隨著診斷技術(shù)的不斷更新，CRP檢測變得更加簡便快捷，目前CRP也在小兒急性闌尾炎中應(yīng)用，其靈敏度較高，與尿常規(guī)相比，因其不受患兒免疫功能、肝腎功能等多種因素的影響，所以其靈敏度和穩(wěn)定性均較高[12-13]?？籽嘬姷热嗽谥袊廊葆t(yī)學(xué)上發(fā)表文章稱對腸系膜淋巴結(jié)或者急性闌尾炎患兒的資料進(jìn)行回顧性的分析，結(jié)果顯示，在急性闌尾炎患兒中CRP顯著升高，所以在急診過程中，可以將CRP作為鑒別急性闌尾炎和腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷指標(biāo)。黃愛芳等人通過對比55例急性闌尾炎患兒和40例健康兒童的外周血CRP水平，結(jié)果顯示CRP水平在兩組兒童之間存在顯著性差異。浙江桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院李吉醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也探討了白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和CRP在診斷兒童闌尾炎中的分型，結(jié)果顯示三種指標(biāo)隨著闌尾炎程度的加深，均顯著性增加，提示三種指標(biāo)均可作為診斷兒童闌尾炎的指標(biāo)。李俊等人對行手術(shù)治療的急性闌尾炎患兒進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測，結(jié)果顯示，CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞百分比均和急性闌尾炎患兒的患病程度呈正相關(guān)關(guān)系，其中CRP相關(guān)性更高，提示CRP可以作為反應(yīng)闌尾炎驗(yàn)證程度的指標(biāo)。

根據(jù)闌尾炎病情輕重程度可分急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎，小兒闌尾炎的不典型和主訴的不清楚性等，影響醫(yī)生對疾病輕重程度的判別。目前PCT、CRP作為新的炎性指標(biāo)，是否在不同類型的闌尾炎中存在差異，對闌尾炎分型是否具有診斷的意義。

目前越來越多的研究表明闌尾具有免疫、調(diào)節(jié)腸道菌群等生理功能，應(yīng)嚴(yán)格掌握闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥，對闌尾的切除更要持慎重態(tài)度，通過聯(lián)合PCT、CRP來判別闌尾嚴(yán)重程度，合理選擇抗生素、手術(shù)時(shí)機(jī)，對單純性闌尾炎的保留其功能有重要意義，避免手術(shù)帶來的影響。

小兒急性闌尾炎臨床上并沒有典型的表現(xiàn)，且相關(guān)的患兒年齡比較小，主訴往往不是很清楚，所以在臨床診斷過程當(dāng)中難度很大，特別容易出現(xiàn)誤診，如果患兒得不到及時(shí)的診斷治療，其病情就會(huì)迅速蔓延，出現(xiàn)闌尾穿孔或者其他更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此對于小兒急性闌尾炎早期診斷顯得尤為重要。

醫(yī)療科技水平的不斷進(jìn)步，伴隨著新的診斷技術(shù)越來越多的應(yīng)用于小兒急性闌尾炎中，當(dāng)然也會(huì)有很多誤診情況發(fā)生，畢竟醫(yī)生不是萬能的，但是一旦出現(xiàn)誤診，對患兒造成的影響是非常沉重的，所以在診斷過程當(dāng)中耐心的詢問、對患兒全面的了解，加以相關(guān)的診斷指標(biāo)以輔助，就能夠預(yù)防小兒急性闌尾炎的誤診，更可以避免不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。