張 軍，張韶民，王君琛，徐秀成

（平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一區(qū)，河南 平頂山，467000）

手部是日?；顒拥闹饕课唬瑯O易出現(xiàn)外傷等情況，其中皮膚軟組織缺損發(fā)生率較高，該類創(chuàng)面若不及時處理可導致感染、致殘等情況，因而盡早采取可靠的修復治療手段[1,2]。目前，臨床常用的手部軟組織缺損修復皮瓣主要為穿支皮瓣修復，臨床應用較多，為進一步探明其修復效果，探索更為可靠的修復方法，本次研究選取2016年12月～2018年9月期間在本院行手術修復治療的48例手部軟組織缺損患者，對比分析了同側前臂骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復術的修復效果及預后情況，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2018年9月期間在本院行手術修復治療的48例手部軟組織缺損患者作為研究對象。48例患者中，男34例，女14例，年齡22～48歲，平均(35.16±13.02)歲，損傷原因為：外力損傷38例，燒燙傷7例，其他3例；皮瓣面積：1.4cm×2.1cm～2.9cm×3.8cm；缺損位置：15例指背側皮膚毀損，10例中指近節(jié)橈側部分皮膚軟組織缺損，5例背側皮膚毀損伴有部分指蹼毀損；20例手指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損，其他8例；48例患者中，4例患者伴有肌腱斷裂，8例伴有局部骨折。

1.2 納入與排除標準

納入標準:首發(fā)的手部軟組織缺損；成年人；術前局部皮膚完好、功能正常；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

排除標準：合并血液系統(tǒng)疾病者；合并急性或慢性傳染病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；自身免疫性疾病者；肝腎功能受損嚴重。

1.3 方 法

患者均采用穿支皮瓣修復治療。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，上臂止血帶，上肢外展前臂旋后固定，手術軟組織缺損部位進行清創(chuàng)處理，表層壞死組織清理后，修整皮下組織，根據(jù)患者損傷情況處理創(chuàng)面，指節(jié)骨折者先行克氏針固定，肌腱斷裂者采用肌腱線縫合修復肌腱，指蹼毀損者先行指末節(jié)殘端修復術中，找出一側指固有動脈、指背靜脈標記備用，準備完成后行供區(qū)局部轉移皮瓣修復術?；颊呔型瑐惹氨酃情g背動脈穿支皮瓣游離移植修復術，超聲多普勒血流探測儀初步探測骨間背血管穿支位置并標記，根據(jù)缺損設計皮瓣大小，標記出明顯的搏動穿支點，以穿支點為蒂設計皮瓣，皮瓣周緣放大約0.5cm，劃定周圍對應皮瓣，沿皮瓣一側緣切開，游離深筋膜，探查穿支動脈位置，切開皮瓣，逆向游離目標穿支，附帶皮神經(jīng)，結扎無關分支，去皮瓣中盡量保留皮瓣完整及回流淺靜脈，若無合適淺靜脈，采用伴行靜脈作為皮瓣回流靜脈。皮瓣神經(jīng)選前臂背側皮神經(jīng)，觀察皮瓣血供正常后，斷血管蒂，取下皮瓣，準備縫合前臂供區(qū)；無法直接縫合受區(qū)者，采用局部轉移皮瓣閉合。皮瓣取下后，邊緣數(shù)針固定至受區(qū)，與動靜脈血管和受區(qū)神經(jīng)相吻合，伴行靜脈或淺靜脈與指背/掌背靜脈吻合，皮瓣穿支與指動脈吻合，縫合皮瓣邊緣（不宜過緊），放置引流條，包扎固定。常規(guī)抗血管痙攣、抗血小板聚集及抗感染治療。術后臥床7d，注意術區(qū)保溫，。

1.4 觀察指標

1.4.1 修復效果評估標準優(yōu)，手部皮瓣移植區(qū)域成活良好，與周圍組織一致性好，無臃腫情況，功能佳；良，手部皮瓣移植區(qū)域成活良好，與周圍組織差異較小，存在輕微臃腫情況，功能佳；可，手部皮瓣移植區(qū)域成活良好，存在一定臃腫情況，功能較好；差，手部皮瓣移植區(qū)域未成活，未1 期愈合，與周圍組織差異大，存在臃腫情況，需行皮瓣整形術，或功能不佳者；統(tǒng)計患者修復效果優(yōu)良率[3]。

1.4.2 手部功能評估本院自擬皮瓣修復治療后手功能評定表，評估內容主要為手掌功能、手指屈伸TAM、展、腕關節(jié)旋轉/屈伸功能、日?；顒庸δ?、精細動作能力，共5 項，總分100 分，分值越高，表明手部功能越好[4]。預調查顯示，該間卷各項目Cronbach α 系數(shù)是0.82～0.88，平均Cronbach α 系數(shù)為0.86，該調查間卷效信度良好。

1.4.3 術后并發(fā)癥監(jiān)測密切監(jiān)測患者術后并發(fā)癥情況，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

本組患者皮瓣修復效果優(yōu)良率為95.8 3%（23/24），其中優(yōu)16例，良11例，可1例，差0例。本組患者皮瓣修復治療后手功能評分75～95分，平均（85.14±10.31）分。本組患者術后出現(xiàn)2例創(chuàng)面感染者、1例皮瓣邊緣壞死者，2例皮瓣腫脹者，1例關節(jié)僵硬者，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（6/48）。

3 討 論

手部軟組織缺損是外傷軟組織修復的難點，該位置解剖結構復雜，功能精細，對于修復治療的要求較好，不僅要恢復患者的手部外觀，而且要保護手部的功能狀態(tài)，必須慎重選擇修復治療方式[5]。手部軟組織缺損的傷因多樣，損傷情況也不盡相同，指背側皮膚毀損，中指近節(jié)橈側部分皮膚軟組織缺損、手指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損等缺損類型較為常見，部分患者還伴有部分指蹼毀損、肌腱斷裂及局部骨折，臨床修復的難度較大，需根據(jù)患者的具體情況進行清創(chuàng)、受區(qū)修整、骨折固定等準備處理工作，隨后再進行皮瓣修復治療。

皮瓣修復技術是手部外傷治療的重要方法之一，其修復原則為組織移植“受區(qū)修復重建好,供區(qū)破壞損失小”，需要根據(jù)受區(qū)情況選擇合適的皮瓣。目前臨床主要采用自體皮瓣修復缺損的軟組織部位，胸腹部帶蒂皮瓣和穿支皮瓣修復的應用最多[6]。胸腹部帶蒂皮瓣應用于手部外傷軟組織缺損修復中，成活率較高，但是胸腹部皮膚延展性不佳，組織結構與手部差異較大，且無掌指橫紋，因而修復后外觀臃腫，性能不佳，且感覺功能也不理想，近年來臨床應用逐漸減少[7]。穿支皮瓣是微外科皮瓣移植發(fā)展的新方向、新成果，是指僅以管徑細小(0.5～0.8mm) 的皮膚穿支血管供血的皮瓣,屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣修復治療穿支皮瓣修復術是一種新型精細化修復技術，相關文獻報道顯示其利用顯微技術將皮瓣微小化以及小型化，最大程度減少了供區(qū)損失，皮瓣攜帶了部分神經(jīng)組織，因而神經(jīng)血管吻合后，感覺功能較好，手部外觀也較為理想，臃腫情況較少，整體功能較好，修復效果優(yōu)于胸腹部帶蒂皮瓣[10-12]。同側前臂骨間背動脈穿支皮瓣與手部軟組織的相似性較高，應用于手部軟組織缺損修復術的效果較為理想，廣泛應用于手部穿支皮瓣修復治療中[8]。骨間背側動脈穿支皮瓣是較為理想的穿支皮瓣，解剖學研究發(fā)現(xiàn)，其解剖位置相對淺表目恒定，血管穿支多為肌間隙穿支，游離操作簡單而方便，其術后美觀性和功能性均較好，患者接受度較高，因而臨床應用效果較好，同側前臂骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復術相關文獻報道顯示其術中超聲多普勒血流探測儀下，可較準確找到血管穿支，操作便利，且修復后成活率較高，并發(fā)癥發(fā)生率，患者治療效果較為理想[9]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，本組患者皮瓣修復效果優(yōu)良率高達95.83%，多數(shù)患者手部皮瓣移植區(qū)域成活良好，與周圍組織一致性好，無臃腫情況，功能佳，修復效果較為理想。同側前臂骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復術中，患者只需進行同一側肢體的麻醉，手術操作也在同一術區(qū)，術中無需轉換體位，操作者更為便利，同時也降低了污染的風險。此外，同側前臂骨間背動脈穿支皮瓣與手部相仿，皮瓣成活后臃腫的風險較小，可保證較好的美觀度。同時，本次研究還發(fā)現(xiàn)，患者皮瓣修復治療后手功能評分75～95分，平均85.14±10.31分，患者術后經(jīng)過適當康復鍛煉后，手掌功能、手指屈伸、腕關節(jié)旋轉/屈伸功能均可大幅度提升，多數(shù)患者可滿足日?；顒庸δ苄枨螅糠志殑幼饕部捎行瓿?，修復后功能性恢復較為理想，可知同側前臂骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復術的效果更為可靠，手部外觀性能恢復均較為理想。游離皮瓣修復術存在著血管痙攣、創(chuàng)面感染者、皮瓣邊緣壞死、皮瓣腫脹、皮瓣起泡等常見并發(fā)癥，且部分患者術后易出現(xiàn)關節(jié)僵硬者，術后并發(fā)癥率較高[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，本組患者術后出現(xiàn)2例創(chuàng)面感染者、1例皮瓣邊緣壞死者，2例皮瓣腫脹者，1例關節(jié)僵硬者，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（6/48），患者經(jīng)治療后均有效改善，無明顯殘留后遺癥者，預后良好，可知同側前臂骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復術的并發(fā)癥風險較低，較胸腹部帶蒂皮瓣療效更佳，值得推廣借鑒。

骨間背動脈位置淺表、走行恒定，雖然存在起源變異、走行變異，但是對皮瓣獲取和移植無明顯影響。骨間背動脈皮支主要營養(yǎng)前臂背側皮膚，因而便于實施同側前臂骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復術，但是在前臂骨間背動脈穿支皮瓣設計時，應充分進行超聲探查，確定是否存在起源變異、血管口徑變異或（和）走行變異。骨間背側動脈與骨間掌側動脈交通，位置恒定，超聲探查可見其發(fā)出的肌支營養(yǎng)伸肌群，皮支以上段多見，上段長而粗大，下段皮支少而細小，起源變異幾乎不影響骨間背動脈穿支皮瓣游離術。前臂骨間背動脈走行變異和血管口徑變異對于骨間背側動脈穿支皮瓣的游離存在一定影響，可能導致部分皮支、肌皮支的位置異常，需仔細進行多普勒血流探測儀探查，明確標準骨間背血管及其皮膚穿支位置，便于后續(xù)游離皮瓣[11]。本組患者術中，探查發(fā)現(xiàn)血管蒂長均未及骨間背動脈主干，游離中不易損傷神經(jīng)（骨間背神經(jīng)），48例患者均在前臂中段找到可供吻合的穿支血管。

前臂骨間背動脈穿支皮瓣游離中，應調整好皮瓣游離的范圍，保護好血管，盡可能保留較好的淺靜脈，根據(jù)損傷情況嚴格控制需血管蒂的長度，減少不必要的血管蒂損傷；通過術前血管多普勒探查及設計，可準確游離穿支皮瓣，對肌膜及肌肉損傷較小，供區(qū)的恢復速度也較快，患者術后臥床時間較短[12]。

綜上所述，穿支皮瓣修復治療手部軟組織缺損的療效可靠，治療效果可靠，修復效果良好，手功能恢復較好，臨床應用價值較高。