郭 寶，宋 凱，胡彥飛

（南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽，473000）

隨著我國經(jīng)濟建設及交通運輸業(yè)的發(fā)展，交通、建筑及生產(chǎn)意外發(fā)生率逐年上升，生產(chǎn)、交通過程中的高能量損傷往往為骨、肌腱暴露或粉碎性骨折，甚至合并大面積軟組織及骨缺損，臨床修復難度大、并發(fā)癥多，是臨床修復重建治療的難題。傳統(tǒng)治療采用帶血管蒂自體骨移植，手術創(chuàng)傷大，操作復雜，合并有重要血管、神經(jīng)損傷，缺損皮膚愈合較慢，并且存在不愈合、感染、畸形等嚴重并發(fā)癥，預后不確定，甚至可進展為難愈性創(chuàng)面，骨髓感染等導致截肢，給患者身心造成嚴重損傷，影響生活質(zhì)量[1]。隨著整形修復技術的發(fā)展，組織皮瓣移植成為治療大面積軟組織缺損的主要手段，安全高效，目前在臨床應用廣泛[2]。骨延長是通過特制牽引裝置固定骨缺損兩端，對骨殘端經(jīng)過整形修復，刺激機體激活組織再生潛能，使截骨間隙形成再生新骨，從而達到治療骨缺損的目的[3]。我院自2016年1月至2018年3月對26例伴有軟組織缺損的創(chuàng)傷性骨損傷患者實施分期組織皮瓣移植修復聯(lián)合骨延長技術治療，收到良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年3月我院收治的伴有軟組織缺損的創(chuàng)傷性骨損傷患者臨床資料。納入標準：①明確開放性骨折；②伴有軟組織缺損；③傷后96h內(nèi)入院；④臨床資料完整；⑤簽訂手術同意書。排除標準：①合并嚴重心腦肝腎系統(tǒng)疾病；②合并糖尿?。虎鄞嬖诰裾系K不能配合治療。本組共26例，男16例，女10例；年齡12～67歲，平均（38.9±2.7）歲；致傷原因：交通事故11例；建筑意外損8傷；工程生產(chǎn)事故6例，其他1例；受傷部位：上肢7例，下肢19例；受傷至入院時間2～96h，平均（41.8±4.6）h；骨缺損長度4～17cm，平均（12.4±1.2）cm；皮膚缺損面積6cm×8cm～21cm×17cm。

1.2 方 法

根據(jù)患者病情及全身情況實施分期治療，一期徹底清創(chuàng)缺損創(chuàng)面周圍壞死組織，明確組織缺損邊界及性狀，清除損傷斷骨端病變骨質(zhì)及碎骨?；颊呷朐汉笙葘Τ鲅染o急情況處理，待生命體征平穩(wěn)后，充分評估病情，徹底清除創(chuàng)面周圍壞死組織，修整創(chuàng)面邊緣，使其露出新鮮組織，并邊界清晰。進行影像學檢查，根據(jù)影像資料進行殘骨清除，用骨鑿等工具鑿去外漏殘骨，將碎骨取出，修整至骨殘端骨質(zhì)可見滲血。根據(jù)骨缺損程度，采用外固定支架固定或石膏托外固定；對于存在感染或嚴重水腫者，先進行抗感染治療，待感染控制后再進一步修復。二期運用Ilizarov環(huán)形外固定延長架骨延長技術或 Orthofix 單邊外固定支架持續(xù)骨延長修復骨缺損，組織皮瓣移植修復缺損軟組織。根據(jù)軟組織缺損面積大小及位置，選擇合適皮瓣進行移植修復，本組所選擇的背闊肌皮瓣、臍旁皮瓣、腓腸肌皮瓣等均采用常規(guī)皮瓣移植法，根據(jù)受皮區(qū)形態(tài)及大小游離供皮區(qū)皮瓣，充分止血供皮區(qū)，移植至受皮區(qū)進行整形修復。縫匠肌皮瓣則采用改良逆行縫匠肌皮瓣切取術，具體方法為：首先采用多普勒彩色超聲血流探測儀監(jiān)測膝下動脈或脛后動脈分支部位，以此為旋轉(zhuǎn)點設計皮瓣，沿縫匠肌走向為中心軸，根據(jù)軟組織缺損大小及范圍，在中心軸兩側(cè)游離皮瓣，確保隱動脈、大隱靜脈、縫匠肌、隱神經(jīng)走行于肌皮瓣內(nèi)，將游離皮瓣旋轉(zhuǎn)與缺損部位吻合，進修修復縫合，同時還應注意保護蒂部血管穿支，充分止血，無菌包扎，加強移植皮瓣區(qū)換藥，注意觀察皮溫及色澤，必要者給予烤燈照射，促進皮瓣存活。待移植皮瓣存活后開始進行骨延長治療，拆除外固定支架，做好患處兩側(cè)皮膚準備，注意患肢關節(jié)肌肉收縮及關節(jié)的被動運動，選用Ilizarov環(huán)形外固定支架或 Orthofix 單邊外固定支架進行骨延長牽引，現(xiàn)將殘骨兩端用外固定支架固定，在X線透視下糾正斷骨位置，使殘骨兩端中線對應，延長滑桿在正、側(cè)位下均與骨干解剖軸平行，然后在骨端做縱向切口，剝離兩側(cè)骨膜，用低速鉆自前外向后內(nèi)間斷性鉆孔，然后用骨刀鑿斷鉆孔間隔，使截骨兩端分開，徹底止血，固定牽引螺栓，調(diào)整骨端間隙，縫合切口。截骨后2周開始進行骨牽引，延長速度1mm/d，調(diào)整頻次4次/d，每次調(diào)整延長0.2mm，每6h調(diào)整一次，待骨延長達到4cm后，每周暫停調(diào)整1～2d，每2周X線復查一次，觀察骨痂生產(chǎn)情況，以及有無軸心偏移，及時給予糾正，待新生骨生長完成，達到預期長度后，可鼓勵患者帶支架行走，待完全愈合，可拆除支架進行關節(jié)訓練。

2 結果

本組26例患者移植皮瓣均存活，切口Ⅰ期愈合，平均皮膚愈合時間（4.5±0.9）周，平均外固定持續(xù)牽引時間（5.7±0.6）個月，，平均骨缺損愈合時間（10.8±2.1）個月。皮瓣移植后2例出現(xiàn)皮下積液、竇道，經(jīng)擴創(chuàng)、去除壞死組織及抗生素骨水泥間隔填充治療后愈合；3例出現(xiàn)皮瓣溫度較低，血供不良，經(jīng)調(diào)整皮瓣包扎壓力，烤燈照射等對癥處理皮瓣存活；2例骨牽引針道出現(xiàn)不同程度感染，加強抗感染治療得到有效控制。復查骨延長中軸對稱，無偏移，拆支架后功能鍛煉順利，未造成二次骨折或骨端移位等現(xiàn)象，治療期間所有患者均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、骨髓炎、骨外露、畸形等并發(fā)癥。

3 討論

創(chuàng)傷性骨缺損合并大面積軟組織缺損患者整形修復更加復雜，骨延長技術已經(jīng)成為臨床治療骨缺損的主要手法，但軟組織缺損不能為骨延長提供完整皮膚支持，導致骨延長外固定無法開展。另外，軟組織缺損同樣是臨床急需解決問題[4]，目前學者一致認為骨損傷合并大面積軟組織缺損主要治療難點有以下幾點：①軟組織缺損導致大面積骨外漏，延緩骨愈合進程；②軟組織缺損往往進展為難愈性創(chuàng)面，甚至引發(fā)全身感染，增加骨髓炎發(fā)生率；③創(chuàng)面感染后，滲出物增多，成為侵入細菌良好的培養(yǎng)基，加重感染；④大面積的軟組織缺損簡單進行清創(chuàng)換藥治療很難愈合；⑤伴隨軟組織缺損的同時存在重要血管及神經(jīng)損傷。因此本研究采取分期整形修復方案，一期重點對創(chuàng)面及斷骨清創(chuàng)，控制感染，選擇合適皮瓣進行移植，首先解決軟組織缺損，使斷骨及新生骨痂獲得皮膚保護，然后再二期進行骨延長治療，有效保證了受區(qū)血運，提升骨痂生長速度，增強了局部抗感染能力，降低或避免骨髓炎、壞死等并發(fā)癥發(fā)生[5]，減輕患者痛苦，提升臨床療效。

組織皮瓣移植修復是創(chuàng)傷性骨缺損合并軟組織缺損治療修復的重要步驟，也是影響預后的重要因素之一。由于創(chuàng)傷性軟組織缺損往往面積大小不一，形狀多樣，且不規(guī)則，常合并有神經(jīng)損傷及動靜脈損傷，徹底清創(chuàng)，修整創(chuàng)面邊緣是皮瓣移植的基礎，但徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面炎性反應明顯，水腫嚴重，使軟組織游離變得十分困難，前期抗感染準備尤為重要；在設計皮瓣供源時需考慮供區(qū)皮瓣血供情況，移植后受區(qū)軟組織條件欠佳，受供皮瓣血管徑粗細差異等，均為皮瓣吻合制造難度[6]。自體骨移植、Masquelet 技術和Ilizarov 成骨技術均是目前臨床治療骨缺損的常用修復方法，但自體骨移植和Masquelet 技術加重患者創(chuàng)傷，而且還受供骨源缺乏的影響，不能滿足長段骨缺損需求[7]。Ilizarov環(huán)形外固定延長架及 Orthofix 單邊外固定支架骨延長技術患者創(chuàng)傷小，刺激骨殘端新生骨痂形成，從而達到修復骨缺損的目的，適合長段骨缺損修復[8]。國外學者[9]運用Ilizarov 成骨及誘導膜技術治療節(jié)段性骨缺損。但對于合并軟組織缺損的骨缺損患者，單純應用Ilizarov 成骨技術，由于失去組織保護，缺損＞3cm者血管危象及神經(jīng)麻痹并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高；殘骨端創(chuàng)面愈合后會形成瘢痕，延長骨愈合時間。

本研究實施分期組織皮瓣移植聯(lián)合骨延長技術治療創(chuàng)傷性合并大面積軟組織缺損及骨缺損患者，結果顯示，患者組織愈合良好，骨延長生長良好，無畸形等并發(fā)癥發(fā)生，與沈余明等[10]研究結論一致。雖然臨床效果明顯，但仍需規(guī)范操作，結合患者實際情況分期進行，作者總結如下幾點：①軟組織缺損的治療基礎是徹底清創(chuàng)，控制創(chuàng)面感染，減輕水腫，為皮瓣移植做好準備；②根據(jù)缺損面積及缺損區(qū)血供情況，選擇血供豐富的供皮瓣，促進皮瓣成活；③皮瓣移植后應嚴格按照規(guī)范流程進行跟進治療，避免壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生；④對于存在局部炎癥、水腫等癥狀者，可根據(jù)需要給予負壓引流、消炎等對照組治療，待炎癥控制、水腫消失后再試試皮瓣移植；⑤骨延長時應注意缺損長度＞6cm者對附近關節(jié)活動的影響，盡早開展關節(jié)功能鍛煉；⑥骨延長頻率及長度應根據(jù)患者情況而定，不可過快；⑦盡早帶支架下地進行負重訓練，增加骨量；⑧定期進行X線復查，及時糾正移位，觀察骨痂生長情況。本研究仍存在不足，研究樣本量較小，且尚沒有形成規(guī)范流程，需要臨床根據(jù)患者個體化情況進行調(diào)整，有待進一步研究完善。