陳 磊，沈振亞，孟慶友

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)心血管病研究所，江蘇 蘇州 215006）

隨著人均壽命的延長(zhǎng)以及檢查手段的提高，腹主動(dòng)脈病變發(fā)病率在逐步升高。腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)發(fā)展迅速，并且由于其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)而被公眾接受。腹主動(dòng)脈瘤43%，單側(cè)橈動(dòng)脈疾病，雙側(cè)橈動(dòng)脈11%。腹主動(dòng)脈瘤合并髂動(dòng)脈瘤會(huì)增加EVAR難度[1]。在血管內(nèi)修復(fù)過程中，由于髂內(nèi)動(dòng)脈閉合而發(fā)生并發(fā)癥，例如：陽痿，結(jié)腸缺血性壞死，缺血性跛行，脊髓缺血和生殖器缺血，尤其是雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)閉合后，發(fā)病率較高。為此很多技術(shù)出現(xiàn)[2]，有開窗支架，帶分支支架，預(yù)開窗技術(shù)，原位開窗技術(shù)，煙囪技術(shù)，預(yù)開窗技術(shù)，三明治技術(shù)和雜交手術(shù)。夾層技術(shù)對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈的保留有很好的效果，但在隨訪期間發(fā)現(xiàn)了一些髂動(dòng)脈閉塞病例。為此，我們提出了改良的三明治技術(shù)，此技術(shù)治療獲得了良好的效果。本研究總結(jié)2017年收治的4例使用改良三明治技術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈夾層合并髂動(dòng)脈病變的患者，取得較好的結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究4例男性，診斷為腹主動(dòng)脈瘤，平均年齡71.2歲。術(shù)前進(jìn)行大血管CTA檢查和血管三維重建。

1.2 治療方法

患者仰臥位，消毒鋪巾。穿刺左肱動(dòng)脈置入5F鞘管。雙股動(dòng)脈穿刺雙股動(dòng)脈，放置6F血管鞘，將導(dǎo)絲送至腎動(dòng)脈進(jìn)行水平血管造影。獲得腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈數(shù)據(jù)，再使用改良三明治技術(shù)進(jìn)行覆膜支架制備；

經(jīng)右股動(dòng)脈引入支架導(dǎo)引鋼絲，引入主體支架至腎動(dòng)脈開口水平，釋放。再經(jīng)植入制備的覆膜支架，重疊至少3 cm，逐步釋放，制作的覆膜支架遠(yuǎn)端的兩個(gè)管徑分別與髂內(nèi)和髂外動(dòng)脈相通；

將支架導(dǎo)絲穿過左髂動(dòng)脈并順行至髂內(nèi)動(dòng)脈。遠(yuǎn)端位于髂內(nèi)動(dòng)脈，近端位于對(duì)側(cè)髂血管分支內(nèi)，兩部分重疊3 cm，同側(cè)股動(dòng)脈入髂外，引入覆膜支架：遠(yuǎn)端位于髂外動(dòng)脈，近端位于左髂靜脈分支上，重疊至少3 cm。再次造影顯示支架擴(kuò)張良好，改良三明治接口處無內(nèi)漏，雙側(cè)腎動(dòng)脈血流良好，髂內(nèi)和髂外動(dòng)脈血流通暢。

2 結(jié) 果

在這項(xiàng)研究中，成功釋放了4個(gè)支架，并保留了髂內(nèi)動(dòng)脈。成功率75。手術(shù)后第10天進(jìn)行術(shù)中血管造影和復(fù)查，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈通暢，無內(nèi)漏。隨訪期間無相關(guān)死亡病例。

3 討 論

3.1 保留髂內(nèi)動(dòng)脈的重要性

腹主動(dòng)脈瘤伴橈動(dòng)脈疾病，腹主動(dòng)脈血管內(nèi)修復(fù)的主要手術(shù)，Sergio等[3]回顧性總結(jié)了1712例手術(shù)病例，術(shù)后1年通暢率高達(dá)93.4。最初的血管內(nèi)修復(fù)通常會(huì)阻塞髂內(nèi)動(dòng)脈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。保持髂內(nèi)動(dòng)脈非常重要。

3.2 三明治技術(shù)的由來，優(yōu)缺點(diǎn)

常見的手術(shù)技術(shù)包括髂分支支架[5]，髂總動(dòng)脈支架移植眩光，夾層，髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)髂動(dòng)脈分流術(shù)和線圈栓塞術(shù)。巴西學(xué)者Lobato最早使用“三明治”治療疾病[6，7，8]，是煙囪技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。它不需要定制支架，并且支架移植物植入髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈，并且兩個(gè)支架移植物的近端同時(shí)插入髂嵴的共同分支中。該技術(shù)符合人體生理，應(yīng)用范圍廣。但連接部位發(fā)生內(nèi)漏；需要穿刺橈動(dòng)脈，并且髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈需要有足夠的直徑來容納支架移植物以限制應(yīng)用。

3.3 改良的三明治技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

本中心使用改良三明治技術(shù)，具體制作方法是取腹主動(dòng)脈主體覆膜支架，體外釋放，在遠(yuǎn)端沿管徑直徑方向在中點(diǎn)處予以5～0 prolene縫合，形成兩個(gè)直徑大小一樣的管徑，再收回至釋放系統(tǒng)，遠(yuǎn)端的兩個(gè)孔徑分別對(duì)準(zhǔn)髂內(nèi)和髂外開口，從而保證血供。優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)化手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少病人住院費(fèi)用，但也有缺點(diǎn)，本中心手術(shù)例數(shù)有限，且仍需長(zhǎng)期隨訪。