陳意飛 郭明 董世童 夏偉 陳群 朱建軍 劉勵(lì)軍

飲酒已是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致中青年死亡的頭號兇手,而中國是全球飲酒致死人數(shù)最多的國家,可見飲酒既是全球性公共衛(wèi)生健康問題,更是我國面臨的突出的社會(huì)問題,必須引起我們的高度重視[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)于2014年2月首次在《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布了《急性酒精中毒診治共識(shí)》[2],說明急性酒精中毒診治處于初始階段,也是學(xué)科建設(shè)的良好開端。目前我國沒有關(guān)于酒精中毒的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料,我們尚不能全面認(rèn)識(shí)疾病的分布特點(diǎn)、發(fā)病規(guī)律以及制定應(yīng)對措施?？紤]酒精中毒的風(fēng)險(xiǎn)主要在于酒后交通事故、酒后人身傷害、原有基礎(chǔ)疾病的急性加重以及中重度酒精中毒后非正確診治等因素[3]。筆者擬從分析酒精中毒的診治難點(diǎn)出發(fā)，建立完善的酒精中毒診療體系，通過加強(qiáng)急性酒精中毒風(fēng)險(xiǎn)管理，減少或避免酒精中毒臨床不良事件的發(fā)生。

一、酒精中毒診治的難點(diǎn)

雖然輕度酒精中毒患者多無臨床風(fēng)險(xiǎn),但由于中重度酒精中毒合并意識(shí)的改變,不能配合病史采集及體格檢查等多方面因素,給臨床診治帶來極大的困難,這些因素都是酒精中毒準(zhǔn)確診治的難點(diǎn)。客觀因素如下:(1)乙醇具有脂溶性,可迅速透過大腦神經(jīng)細(xì)胞膜,并作用于膜上的某些酶而影響細(xì)胞功能,小劑量可因抑制γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)對腦的抑制作用表現(xiàn)為興奮欣快躁動(dòng)。隨著劑量的增加,逐漸表現(xiàn)為由大腦皮層向下,通過邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓的抑制作用[4]。臨床可表現(xiàn)為興奮、躁狂、近期記憶缺失、共濟(jì)失調(diào)、昏睡昏迷,甚至導(dǎo)致腦干抑制呼吸循環(huán)不穩(wěn)定。神經(jīng)系統(tǒng)的急性改變使得病史缺失、查體不配合,存在較大的安全隱患。(2)酒精中毒自身表現(xiàn)的意識(shí)障礙與很多疾病癥狀相似,如腦血管意外、代謝性疾病引起的昏迷、隱匿性顱腦外傷、鎮(zhèn)靜藥中毒、一氧化碳(carbon monoxide,CO)中毒、吸食毒品等,若酒精中毒合并或繼發(fā)以上疾病,則快速診治更為困難。(3)酒精濃度非常規(guī)檢驗(yàn),醫(yī)療單位部分低頻檢驗(yàn)非常規(guī)開展,接診醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)無法準(zhǔn)確判斷中毒程度及排除有無復(fù)合因素。主觀因素:(1)陪護(hù)者固有觀念的干擾:陪護(hù)者通常認(rèn)為醉酒者常規(guī)性飲酒,不認(rèn)為存在合并癥的可能,通常只接受常規(guī)輸液,風(fēng)險(xiǎn)蘊(yùn)含其中。陪同者多呈醉酒狀態(tài)興奮狀態(tài),無法正確理解診療風(fēng)險(xiǎn),甚至干擾診療秩序。(2)醫(yī)護(hù)僥幸心理的影響:因?yàn)榇蟛糠志凭卸净颊?隨著酒精的代謝,預(yù)后較好,且發(fā)病早期都存在意識(shí)障礙期等相似癥狀、加之患方不配合診治等因素。為緩和矛盾,部分醫(yī)護(hù)人員通常選擇順從患方意見,實(shí)為醫(yī)療隱患埋下禍根。(3)躁動(dòng)、氣味、無陪護(hù)的負(fù)面心理影響:醉酒患者通常存在不同程度的躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐物,嚴(yán)重者大小便失禁等、甚至集中出現(xiàn)無陪護(hù)醉酒患者等情況,客觀上給醫(yī)護(hù)人員增加較多非醫(yī)療負(fù)擔(dān),長此以往對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面心理影響[5]。

二、急性酒精中毒的診斷依據(jù)的確立與完善

目前酒精中毒的診治仍依賴于病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,但絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酒精濃度檢測非常規(guī)開展,即使采集樣本亦不能及時(shí)獲知檢驗(yàn)結(jié)果,故臨床上酒精中毒更多的是排他性診斷。依據(jù)臨床癥狀結(jié)合體格檢查,初步判斷酒精中毒的嚴(yán)重程度,這就存在較大的主觀性,故臨床經(jīng)驗(yàn)的積累更加重要。若出現(xiàn)與酒精中毒不符的臨床癥狀,必須及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查檢驗(yàn),排除潛在風(fēng)險(xiǎn)。酒精濃度的檢測是衡量患者飲酒量的重要指標(biāo)。目前常用的酒精濃度檢測為電化學(xué)法、半導(dǎo)體法檢測呼吸酒精濃度,而精確的酒精濃度確定需進(jìn)行氣相色譜法檢測血液濃度；這需要特定的配置和人員,涉及一定的檢測成本,故酒精檢測在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常規(guī)開展。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),酒精濃度與患者性別、年齡、身高、體重、酒精消耗量、酒精代謝酶的基因多態(tài)性等因素有關(guān)[6]。雖然呼氣濃度不等于血液酒精濃度,但兩者存在相應(yīng)的線性關(guān)系,為了明確臨床診斷,臨床診療可通過簡易呼吸酒精濃度檢測以支持臨床診斷,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展相關(guān)毒物檢測,排除合并中毒的可能。實(shí)時(shí)檢測酒精濃度是準(zhǔn)確診斷、避免誤診、漏診,準(zhǔn)確評估病情的關(guān)鍵所在。

三、急性酒精中毒的流程管理

在酒精中毒診治過程中,臨床醫(yī)師需排除職業(yè)倦怠,高度重視酒精中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn),依據(jù)制定診治流程,進(jìn)行全面的體格檢,并進(jìn)行針對性評估,繼而調(diào)整診治方案,做到診斷有據(jù)、規(guī)范診治,逐步提高診治能力。我們需要區(qū)分飲酒的性質(zhì),是社交性飲酒、酒精濫用或酒精依賴。診治流程上我們可依據(jù)內(nèi)科、外科兩條主線開展,既要防范酒精中毒致基礎(chǔ)疾病的加重、心腦血管疾病病發(fā)、內(nèi)環(huán)境代謝紊亂、復(fù)合中毒的可能,還要注意酒精與相關(guān)藥物的相互影響,要準(zhǔn)確評估外傷性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn),特別是隱蔽性外傷的診治[7]。對病情的評估,意識(shí)障礙的患者可運(yùn)用格拉斯哥昏迷評分法(glasgow coma scale,GCS)評分,除考慮腦血管疾病引起的意識(shí)障礙外,應(yīng)考慮到低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精、藥物過量、代謝紊亂的可能性。重視氣道的保護(hù)及生命體征的監(jiān)測,對待合并外傷的患者,我們需要按照CRASHPLAN的檢查順序加以查體,特別需要注意頭頸部外傷及腹腔臟器的破裂出血,可結(jié)合床旁超聲擴(kuò)展創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評估法(extended focused assessment with sonography for trauma,eFAST)方案快速篩查。依據(jù)現(xiàn)有臨床資料分析顯示,與患者風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有關(guān)的因素主要是飲酒量、遺傳代謝特質(zhì)、神經(jīng)受累情況、有無嚴(yán)重影響代謝或者心腦血管基礎(chǔ)疾病及創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,可根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身情況,建立相應(yīng)的風(fēng)控體系。

中毒風(fēng)險(xiǎn)評分目前使用最廣泛的是歐洲中毒中心和毒理學(xué)家協(xié)會(huì)(European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists,EAPCCT)于1998年提出的毒物中毒的嚴(yán)重程度評分( poisoning severity score,PSS)[8],該評分選擇最嚴(yán)重的指標(biāo)作為中毒嚴(yán)重度的分級依據(jù)。該評分工具只與中毒的癥狀和體征有關(guān),與毒物的種類和劑量無關(guān),但實(shí)際工作中由于臨床毒物品種眾多,且各毒物的靶器官受損亦有差異。該評分根據(jù)未將疾病潛在的風(fēng)險(xiǎn)及毒物濃度等因素考慮在內(nèi),故該評分工具存在較大的局限性[9-11],由此引發(fā)了Cairns等[12],Schwarz等[13]部分專家對建立中毒特定病種風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)的思考,PSS的實(shí)用性受到較大的質(zhì)疑。目前特定中毒風(fēng)險(xiǎn)的評估工具相對較少,Sawada等[14]曾于1988年對百草枯(PQ)中毒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了相關(guān)評估,提出了PQ中毒嚴(yán)重指數(shù) (severity index of paraquat poisoning,SIPP) 的概念。國內(nèi)萬慧娟等[15]嘗試PSS對酒精中毒患者護(hù)理工作的指導(dǎo),揭示PSS評分與危重患者有一定的相關(guān)性。劉天榮等[16]進(jìn)行紅細(xì)胞寬度水平紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)與酒精中毒嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究,得出RDW可以作為急性酒精中毒患者病情評估的一種簡便、經(jīng)濟(jì)的臨床輔助指標(biāo)。臺(tái)灣學(xué)者Lee等[17]分析甲醇中毒后的死亡率與GCS評分、低體溫和血清肌酐水平有關(guān)。由于全球飲酒習(xí)慣不一,代謝基因不一,酒精中毒的考量因素也不盡相同,國外對慢性酒精中毒研究較多。如酒精濫用,酒精依賴,酒精所導(dǎo)致的精神疾病等,常用評估的量表有酒精依賴量表(alcohol dependence scale,ADS),而對急性酒精中毒研究較少。丹麥研究發(fā)現(xiàn)遺傳易感性并不能獨(dú)立預(yù)測40歲時(shí)的死亡率,死亡率與發(fā)育不健全以及精神藥物濫用等問題有關(guān)[18]。結(jié)合我國的臨床實(shí)踐,急性中重度酒精中毒患者的評估尤其重要,是突發(fā)事件的高發(fā)人群。臨床上我們還有許多工作要做,可針對急性酒精中毒的危險(xiǎn)因素,根據(jù)臨床實(shí)踐對臨床風(fēng)險(xiǎn)與遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)一步探索相關(guān)研究[19]。

四、風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床價(jià)值

近年來急性酒精中毒治療上未見較大進(jìn)展。我們更要注重酒精中毒風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床價(jià)值,加強(qiáng)急性酒精中毒患者流行病學(xué)調(diào)查,了解酒精中毒與健康狀態(tài)的分布特點(diǎn),可提高診斷、鑒別診斷水平及認(rèn)識(shí)疾病的自然規(guī)律的能力。借助酒精中毒代謝模型的學(xué)習(xí),掌握酒精代謝全過程,通過驗(yàn)證臨床癥狀與酒精中毒是否相符合,從而有利于早期識(shí)別并發(fā)癥、減少漏診誤診。建立酒精中毒特有風(fēng)險(xiǎn)評估工具,可引導(dǎo)、規(guī)范、約束我們的醫(yī)療行為,提高診療的準(zhǔn)確性、規(guī)范性、可重復(fù)性,使得診治更高效、客觀、全面。

相信隨著大家對急性酒精中毒風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的不斷提高,必將從臨床思維的訓(xùn)練、流程化管理、規(guī)范中重度酒精中毒診治等方面切實(shí)提高酒精中毒危重癥診治水平；期待更多的酒精中毒協(xié)作組參與其中，完善酒精中毒流行病學(xué)調(diào)查，做好防范酒精中毒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的工作，從而實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別危重患者,減少醫(yī)療行為中不良事件的目的,這也將極大地促進(jìn)學(xué)科建設(shè)規(guī)范化發(fā)展,保障人民群眾的醫(yī)療安全。