任 暉 董充慧 高 煜 周繼承 孫睿姝 張喜晶

(大慶市人民醫(yī)院骨科 ， 黑龍江 大慶 163316 )

腰椎間盤(pán)突出癥是椎間盤(pán)病變后壓迫脊髓或神經(jīng)引起的以坐骨神經(jīng)痛為主的臨床癥候群[1]。當(dāng)椎間盤(pán)移位至上位椎弓根下切跡至下方3mm和下位椎弓根的水平中線至同一椎弓根下緣時(shí)，則為重度遠(yuǎn)端脫垂腰椎間盤(pán)突出癥[2]。椎間盤(pán)突出癥常用經(jīng)椎間孔入路與經(jīng)椎板間隙入路，但這2種術(shù)式并不能徹底清除重度遠(yuǎn)端脫垂腰椎間盤(pán)突出癥中髓核碎片。經(jīng)椎間孔關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)擴(kuò)大成形術(shù)是在椎間孔入路的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，是目前常規(guī)治療重度遠(yuǎn)端脫垂腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)式。本研究則采用經(jīng)椎弓根肩上入路聯(lián)合內(nèi)窺鏡治療重度遠(yuǎn)端脫垂腰椎間盤(pán)突出癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年3月-2017年1月于我院行手術(shù)治療的重度遠(yuǎn)端脫垂腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。其中觀察組30例，包括男25例，女5例，年齡37-74歲，平均(54.6±8.7)歲，病程1個(gè)月-11年，平均(3.2±2.6)年，均為單側(cè)肢體放射痛，伴有支配區(qū)麻木13例，突出節(jié)段為L(zhǎng)2-3者1例，L3-4者2例，L4-5者18例，L5-S1者9例。對(duì)照組30例包括男26例，女4例，年齡40-78歲，平均(55.3±8.2)歲，病程1個(gè)月-9年，平均(3.7±2.9)年，均為單側(cè)肢體放射痛，伴有支配區(qū)麻木11例，突出節(jié)段為L(zhǎng)2-3者2例，L3-4者2例，L4-5者19例，L5-S1者7例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法:觀察組行經(jīng)椎弓根肩上入路聯(lián)合內(nèi)窺鏡術(shù)，具體操作如下?；颊呷「┡P位，，局麻進(jìn)針位置為棘突中央旁開(kāi)12-16cm。于水平10°-15°角刺入患側(cè)下位椎體椎弓根肩部，穿刺點(diǎn)周圍用0.5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。X線透視下置入18號(hào)穿刺針，導(dǎo)絲。于進(jìn)針點(diǎn)做一長(zhǎng)約8mm的皮膚切口，先用擴(kuò)張引導(dǎo)棒潛行擴(kuò)張，環(huán)鋸清理椎間孔內(nèi)韌帶，磨鉆去除椎弓根肩上部分，將穿刺靶點(diǎn)調(diào)整至滿意位置，置入工作鞘管，先行髓核染色造影，確定髓核脫出情況與周圍組織關(guān)系。清除脫出髓核和游離髓核碎片。等離子射頻消融、止血、重建纖維環(huán)，游離纖維環(huán)與硬膜囊間隙。用等離子刀頭松解脫出物周圍，將脫出物去除。術(shù)中可擴(kuò)大入路，聯(lián)合使用可彎曲Pocnch鉗摘除脫出髓核，盡量保持脫出物完整。電凝止血，撤除器械，逐層關(guān)閉切口。對(duì)照組則行經(jīng)椎間孔關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)擴(kuò)大成形術(shù)，具體操作如下?；颊唧w位、麻醉、穿刺點(diǎn)及染色造影同觀察組。造影完成后，套入磨鉆去除關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔，去除導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，置入椎間孔鏡，行椎間孔成形術(shù)，去除增生骨贅，部分上關(guān)節(jié)突、黃韌帶及后縱韌帶，射頻消融止血修整周圍組織，暴露神經(jīng)根。髓核抓鉗抓取脫出髓核組織，修整周圍 骨贅，射頻消融去除殘余髓核組織，行纖維環(huán)成形術(shù)。電凝止血，撤除器械，逐層關(guān)閉切口。

3 觀察指標(biāo):記錄2組患者術(shù)后1年疼痛視覺(jué)模糊評(píng)分(VAS)，Oswestry功能障礙(ODI)。比較2組患者臨床療效，療效評(píng)價(jià)采用MacNab療效評(píng)定方法，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)級(jí)別。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)均采用SAS8.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理和分析。VAS、ODI采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較此采用t檢驗(yàn)。療效評(píng)定結(jié)果采用n表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果:觀察組術(shù)前VAS(8.4±1.3)分，ODI27.4%±6.2%，術(shù)后1年VAS(1.4±0.4)分，ODI7.1%±3.0%。對(duì)照組術(shù)前VAS(8.2±1.1)分，ODI26.7%±5.8%，術(shù)后1年VAS(1.9±0.5)分，ODI13.6%±3.7%。2組患者治療前VAS、ODI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組VAS、ODI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年，觀察組MacNab療效評(píng)定優(yōu)25例、良4例、可1例，臨床效果優(yōu)于對(duì)照組優(yōu)17例、良9例、可3例、差1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

經(jīng)椎間孔關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)擴(kuò)大成形術(shù)通過(guò)去除部分上關(guān)節(jié)突的前下方結(jié)構(gòu)、擴(kuò)大椎間孔，增加操作視野，故對(duì)于突出椎間盤(pán)組織可行直視下摘除，對(duì)于巨大和游離的椎間盤(pán)突出、伴有椎間孔突出和極外側(cè)型椎間盤(pán)突出手術(shù)效果顯著[3]。但該法鏡下工作套管位置太靠近椎間孔近端，因擠壓脊神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)根痛覺(jué)過(guò)敏及燒灼樣神經(jīng)根疼痛發(fā)生率為7%-25%[5]。經(jīng)椎弓根肩上入路不但可增大工作通道面積，且更接近靶點(diǎn)，清除脫出的髓核更為容易。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療前VAS、ODI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組VAS、ODI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年，觀察組MacNab療效評(píng)定優(yōu)25例、良4例、可1例，臨床效果優(yōu)于對(duì)照組優(yōu)17例、良9例、可3例、差1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果提示，經(jīng)椎弓根肩上入路聯(lián)合內(nèi)窺鏡治療重度遠(yuǎn)端脫垂腰椎間盤(pán)突出癥臨床效果可靠。