李 君；劉 敏；張 凱

（河南省南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

削痂清創(chuàng)是通過清除創(chuàng)面壞死組織至有生機(jī)真皮或皮下組織平面，以最大限度保留有生機(jī)的上皮細(xì)胞或正常的脂肪組織，促進(jìn)創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合的方法，臨床常用于燒傷、壓瘡等大面積創(chuàng)面修復(fù)[1]。削痂術(shù)中出血可造成患者循環(huán)血量減少，增加休克、感染風(fēng)險；減少創(chuàng)面出血，對減少機(jī)體受血液動力學(xué)干擾、減少輸血相關(guān)并發(fā)癥[2]。腎上腺素濕敷可明顯減少削痂過程中創(chuàng)面出血，是常用于臨床的一種止血方法，但腎上腺素濕敷可引起一過性心率、血壓升高等心血管反應(yīng)，對于心功能不全患者，心血管反應(yīng)未及時處理可能誘發(fā)嚴(yán)重心血管意外事件發(fā)生[3]。我院心血管內(nèi)科設(shè)計一生命體征曲線監(jiān)測護(hù)理表格，并應(yīng)用于合并心功能不全患者削痂術(shù)中護(hù)理，有效避免心血管意外事件發(fā)生，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月～2019年5月我院共有16例合并心功能不全患者接受削痂清創(chuàng)治療，且術(shù)中應(yīng)用腎上腺素濕敷止血；排除嚴(yán)重心衰、創(chuàng)面感染、休克患者。其中男9例（56.25%），女7例（43.75%）；年齡49～72歲，平均（56.4±3.1）歲；體質(zhì)量49～71Kg，平均（58.6±4.3）Kg；心Ⅲ級6例（37.5%），Ⅳ級10例（62.5%）；創(chuàng)面形成：燒傷9例（56.25%），重度壓瘡7例（43.75%）；創(chuàng)面面積：5cm×7cm～17cm×13cm。；創(chuàng)面位置：上肢4例（25.0%），軀干2例（12.5%），下肢2例（12.5%），足部2例（12.5%），臀部6例（37.5%）。

1.2 方 法

1.2.1 削痂創(chuàng)面方法 根據(jù)患者創(chuàng)面情況及病情選擇合適清創(chuàng)時機(jī)，在局部麻醉下清創(chuàng)創(chuàng)面壞死組織、異物及分泌物，首先用生理鹽水加壓沖洗創(chuàng)面，注意掌握沖洗壓力，創(chuàng)面沖洗一遍后，可用無菌紗墊覆于創(chuàng)面之上，生理鹽水緩慢滴至紗墊之上，使其浸濕鹽水持續(xù)濕敷10min～15min，使其壞死組織及皮痂軟化，利于清創(chuàng)；然后再3%用過氧化氫沖洗創(chuàng)面，清除膿性分泌物，再用生理鹽水沖洗干凈。燒傷變性真皮，用刀在變性真皮上做多個“#” 字切口，間距在0.5cm～1.5cm，部分可切透真皮層，取健薄中厚或刃厚皮片移植于切口創(chuàng)面，使皮片有一定張力，加壓包扎，保持皮片與真皮組織緊密結(jié)合。壓瘡面逐步清除創(chuàng)面邊緣壞死組織及皮痂，露出新鮮組織，清創(chuàng)面積較大者，取健康皮片移植，小面積清創(chuàng)可裁剪合適大小銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，最后加壓包扎[4]。在削痂清創(chuàng)過程中，用腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中，配置成腎上腺素液，浸濕紗布至不滴水為度，敷于清創(chuàng)后出血創(chuàng)面止血。

1.2.2 生命體征曲線監(jiān)測護(hù)理 護(hù)理人員根據(jù)心功能不全患者護(hù)理特點(diǎn)，參考體溫單設(shè)計出生命體征曲線監(jiān)測表格，表格眉欄患者信息同體溫單，下面方格表由邊長為2mm的正方形組成，每5個小格用加粗線分離，從上到下依次為收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率欄目。血壓及平均動脈壓部分縱軸每小格為4mmHg，從下到上，每一大格分別為60、80、100、120、140、160、180、200、220 mmHg，橫軸每小格表示1min，每大格分別為1、5、10、15、20、25、30、35min；心率部分每小格為4次/min，每一大格分別為60、80、100、120、140、160、180、200、220次/min，，橫軸每小格表示1min，每大格分別為1、5、10、15、20、25、30、35min。在患者接受削痂清創(chuàng)前，護(hù)士應(yīng)向患者講解其目的、基本方法、配合要點(diǎn)及清創(chuàng)后注意事項(xiàng)，緩解患者因緊張、認(rèn)知不足引起生命體征波動；削痂清創(chuàng)過程中，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，由護(hù)士將各個時間段患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率等生命體征標(biāo)記在生命體征曲線監(jiān)測表格中，再將其各時間點(diǎn)依次連接，形成生命體征曲線。當(dāng)患者生命體征超過正常范圍、收縮壓波動＞20mmHg較清創(chuàng)前、平均動脈壓波動＞20mmHg較清創(chuàng)前、出現(xiàn)心律不齊、心動過速或過緩時，均應(yīng)立即報告醫(yī)生，暫停削痂清創(chuàng)，遵醫(yī)囑給予對癥處理，做好搶救工作。

1.2.3 創(chuàng)面護(hù)理 削痂清創(chuàng)后加壓包扎創(chuàng)面，清創(chuàng)肢體制動，可抬高15°左右以利于靜脈回流，避免創(chuàng)面長時間受壓，定期換藥，密切觀察創(chuàng)面滲血情況，若滲血較多應(yīng)報告醫(yī)生給予止血；應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線治療儀照射創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)，保持創(chuàng)面干燥，為新鮮組織生長提供有利環(huán)境[5]。同時觀察創(chuàng)面周圍皮膚色澤，評估血運(yùn)情況，翻身及肢體活動時應(yīng)輕柔緩慢，避免對創(chuàng)面造成牽拉、摩擦、切割，制定科學(xué)食譜，保證營養(yǎng)攝入，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 結(jié) 果

16例心功能不全行削痂清創(chuàng)且術(shù)中運(yùn)用腎上腺素濕敷患者，術(shù)中均實(shí)施生命體征曲線監(jiān)測護(hù)理，其中14例（87.5%）患者術(shù)中出現(xiàn)心律不齊，11例（68.75%）患者出現(xiàn)平均動脈壓升高，3例（18.75%）收縮壓升高，2例（12.5%）收縮壓升高，6例（37.5%）收縮壓、舒張壓均升高；9例（56.25%）及時給予對癥處理，7例（43.75%）密切觀察無特殊處理，均順利完成削痂清創(chuàng)，患者生命體征平穩(wěn)，無誘發(fā)嚴(yán)重心血管意外事件；16例患者創(chuàng)面均愈合，效果滿意。

3 討 論

皮膚破損處創(chuàng)面機(jī)體防御功能受損，抵御外界細(xì)菌侵蝕作用減弱甚至喪失，特別是深度燒傷或嚴(yán)重壓瘡等大面積皮膚受損，創(chuàng)面周圍極易發(fā)生生理病理性改變，壞死組織變干變性，影響新鮮組織生長，同時大量壞死組織及滲出液成為細(xì)菌繁殖生長的良好培養(yǎng)基，為細(xì)菌繁殖加重炎性反應(yīng)創(chuàng)造有利環(huán)境，使創(chuàng)面發(fā)生感染，遷延不愈，形成難愈性創(chuàng)面。創(chuàng)面由于炎性反應(yīng)消耗大量氧氣，使創(chuàng)面組織持續(xù)處于缺血缺氧狀態(tài)，血液循環(huán)障礙，加重瘀滯，甚至牽連周圍組織，擴(kuò)大創(chuàng)面面積，不僅增加治療難度，消耗大量醫(yī)療資源，而且增加醫(yī)療開支，加重患者心理及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。削痂清創(chuàng)可徹底清除創(chuàng)面壞死組織硬痂及炎性分泌物，保障創(chuàng)面無菌清潔，促進(jìn)創(chuàng)面正常組織生長，加速創(chuàng)面愈合，是臨床常用清除方法，為創(chuàng)面組織修復(fù)愈合提供有利環(huán)境。

在以往削痂清創(chuàng)過程中，患者疼痛明顯，甚至有患者出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，對生命體征影響較大，梁禮權(quán)等[7]采用靜脈注射右美托咪啶在高血壓患者削痂清創(chuàng)術(shù)中鎮(zhèn)靜，有效降低患者疼痛程度，減少高血壓患者血壓波動。而本研究由于研究對象創(chuàng)面相對較小，且由于心功能不全不能應(yīng)用深度麻醉，所以僅采取利多卡因局部麻醉。創(chuàng)面周圍為了給創(chuàng)面提供較多血液及營養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)生長，周圍毛細(xì)血管及其豐富，因此在削痂清創(chuàng)過程中出血較多，不僅對機(jī)體血液動力學(xué)產(chǎn)生影響，而且增加患者出現(xiàn)失血性休克等不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)率。腎上腺素局部濕敷可直接作用于血小板的α受體，引起血管收縮，達(dá)到局部止血目的；但由于機(jī)體創(chuàng)面難愈，加上削痂清創(chuàng)的創(chuàng)傷，使機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，清創(chuàng)出血使機(jī)體應(yīng)激調(diào)節(jié)止血，腎上腺素的應(yīng)用可使止血效果增加，血管收縮引發(fā)一過性心血管反應(yīng)[8]，加重心臟負(fù)擔(dān)，特別對于存在心功能不全患者，增加心血管意外嚴(yán)重事件的發(fā)生率，因此在削痂清創(chuàng)過程中密切觀察患者生命體征，對預(yù)防心血管意外事件發(fā)生具有重要意義。

本研究采用在體溫單的基礎(chǔ)上，自制生命體征曲線監(jiān)測表格，并應(yīng)用于合并心功能不全患者削痂清創(chuàng)術(shù)中護(hù)理，可及時發(fā)現(xiàn)患者生命體征波動情況，采取必要對癥處理，進(jìn)而避免嚴(yán)重心血管意外事件發(fā)生，不失為有效護(hù)理措施。李穎等[9]將植皮整形與康復(fù)護(hù)理路徑有機(jī)結(jié)合，有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率；張欣欣等[10]通過圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)有效緩解整形美容患者心理應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但上述學(xué)者的研究多為對癥護(hù)理措施，缺少提前預(yù)防理念，而本研究的生命體征曲線監(jiān)測護(hù)理將預(yù)防理念融入護(hù)理措施中，將不良事件消除在萌芽狀態(tài)。至此，作者認(rèn)為生命體征曲線監(jiān)測護(hù)理具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①通過繪制曲線，使各項(xiàng)生命體征數(shù)字變?yōu)榍€圖形，使其更直觀，能夠快速判斷生命體征波動幅度，為是否需要進(jìn)行干預(yù)提高快捷參考資料；②曲線繪制簡單，體溫單曲線繪制為護(hù)理必備技能，生命體征曲線監(jiān)測繪制借鑒體溫單，人人不須培訓(xùn)便可操作，且有效減少因繪制錯誤而導(dǎo)致誤報、漏報、錯報等差錯；③曲線繪制不僅為削痂清創(chuàng)術(shù)中患者生命體征監(jiān)測提供依據(jù)，也為心功能不全患者整個治療過程提供生命體征資料，可與不同時期進(jìn)行對比參考，為患者病情評估提供可靠資料。

綜上所述，對合并心功能不全患者削痂清創(chuàng)過程中應(yīng)用腎上腺素濕敷止血患者進(jìn)行生命體征曲線監(jiān)測，可在保證止血效果的同時，及時發(fā)現(xiàn)患者心血管反應(yīng)情況，及時采取對癥處理，避免心血管意外事件發(fā)生，有效保證清創(chuàng)順利完成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有一定臨床應(yīng)用價值。