楊 盼，韓利娟

（焦作市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科二區(qū)，河南 焦作，450000）

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤，其發(fā)病率近年來不斷提高，并有年輕化趨勢。數(shù)據(jù)顯示，2016年美國新發(fā)乳腺癌患者達25萬例，因癌死亡達4萬例[1]。我國2015年數(shù)據(jù)顯示，女性生殖整復(fù)新發(fā)64萬例[2]。乳腺癌術(shù)后缺損降低了女性軀體形態(tài)美，這對年輕乳腺癌患者難以接受。乳房再造術(shù)是指采用自體組織或假體進行缺損乳房進行再造的修復(fù)方法，其中背闊肌應(yīng)用歷史悠久，并在臨床實踐中不斷改良。筆者回顧性分析了2014年1月～2017年12月于我院采用擴展型背闊肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治術(shù)后行乳房再造術(shù)的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例，均為女性，年齡27～45歲，中位年齡32歲，其中病理浸潤性導(dǎo)管癌24例，導(dǎo)管內(nèi)癌7例，粘液癌4例。腫瘤位于左側(cè)21例，右側(cè)15例，臨床分期為|期13例，Ⅱ期22例。腫瘤位于或侵犯乳頭乳暈復(fù)合體2例，位于外上象限15例，外下象限8例，內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限4例。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項檢查，參考影像學(xué)資料設(shè)計并標(biāo)記乳腺切除范圍、體積、背闊肌皮瓣面積。同時術(shù)前標(biāo)記雙側(cè)乳頭、乳腺下皺襞至鎖骨中線的距離。

1.2.2 乳腺癌改良根治術(shù) 患者取仰臥位，根據(jù)腫瘤大小及位置做一梭圓形切口，放置腋窩及胸壁負(fù)壓引流裝置。腫瘤侵犯乳暈者以及腫瘤舉例乳暈3cm以內(nèi)者，切除乳頭、乳暈，腫瘤距離乳暈超過3cm者，保留乳頭乳暈。游離乳腺切口上、下皮瓣，顯露胸大肌和腺體邊緣交界，切除包含胸大肌筋膜的腫瘤。盡量保留皮膚。皮瓣剝離厚度0.5-1.0cm。剝離時注意保護胸大肌外側(cè)的血管和神經(jīng)。顯露背闊肌與前鋸肌交界，游離兩肌肉間隙至背闊肌表面，游離時注意保護胸外側(cè)血管及神經(jīng)。作前哨淋巴結(jié)穿刺檢測，如轉(zhuǎn)移數(shù)≥2，則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除腫瘤，保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管支。切緣間斷縫合，切口內(nèi)放置干燥血墊，創(chuàng)面用敷料覆蓋。

1.2.3 擴展型背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù) 患者改為側(cè)臥位，依照術(shù)前標(biāo)記，取背闊肌表面斜梭形皮膚切口。逐層切開皮膚、皮下脂肪。游離皮瓣上下緣。保留皮下0.5cm厚度的脂肪，皮瓣攜帶有背闊肌表面脂肪、背闊肌前緣脂肪、肩胛區(qū)脂肪、髂骨上方脂肪，分層時潛行剝離，注意保護真皮下血管網(wǎng)，盡量避免損傷脂肪組織。充分松解背闊肌蒂部。做一穿通至前胸壁創(chuàng)面的皮下隧道，將背闊肌肌皮瓣經(jīng)此轉(zhuǎn)移至胸壁創(chuàng)面。將皮瓣遠端與邊緣肌肉和脂肪組織折疊成椎狀，上端于胸部腔隙上緣固定，然后依次股慈寧宮內(nèi)側(cè)、下方背部創(chuàng)面充分止血，放置引流裝置，后逐層縫合、包扎。再次改為平臥位，消毒、鋪巾。將背闊肌皮瓣覆蓋乳腺切除術(shù)后創(chuàng)面，確保血管蒂無扭曲，不緊張，血運良好，無活動性出血后沖洗創(chuàng)面，留置負(fù)壓引流管。間斷縫合胸壁外側(cè)，使得創(chuàng)面大小與皮瓣大小合適。沿著邊緣將背闊肌肌皮瓣與周圍皮膚及皮下組織縫合。

1.3 美學(xué)評價

美學(xué)評價采用Harris標(biāo)準(zhǔn)[3]。優(yōu)：術(shù)后乳房大小、形態(tài)與對側(cè)乳房無明顯差異。良：乳房回縮體積＜1/4?？桑喝榉炕乜s體積1/4-1/2。差：乳房回縮面積超過1/2。

2 結(jié) 果

本組35例患者切除乳房組織180～370mL，移植皮瓣體積220～450mL。所有患者皮瓣均存活，存活率100%。其中5例患者供區(qū)皮下積液，予以持續(xù)引流、加壓包扎后痊愈。1例出現(xiàn)乳暈邊緣壞死，經(jīng)加強護理后愈合。術(shù)后4周再造乳房知覺逐漸恢復(fù)，6個月皮膚感覺均恢復(fù)良好，與對側(cè)及鄰近位置觸覺及痛覺差異不大。術(shù)后3個月患者雙側(cè)乳房基本對稱，大小一致，自然下垂，不臃腫，美學(xué)評價為優(yōu)25例，良8例，可2例。

35例患者12例接受術(shù)后化療，3例在化療期間出現(xiàn)了放射性皮瓣，結(jié)束后2個月好轉(zhuǎn)。隨訪12～67個月，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移2例，分別為術(shù)后16個月肺轉(zhuǎn)移，22個月骨轉(zhuǎn)移，目前正接受進一步治療。

3 討 論

1906年，Tansini[4]首先報道了使用背闊肌肌皮瓣修復(fù)因放射性損傷造成的缺損及乳房缺損的修復(fù)。在此之后Veronesi 采用背闊肌肌皮瓣進行保乳手術(shù)術(shù)后乳房缺損的修復(fù)，達到了可觀的美容效果。自此，背闊肌肌皮瓣在乳腺切除術(shù)后損傷的修復(fù)中得到廣泛的應(yīng)用。

背闊肌肌皮瓣為腰背部形狀寬大的扁狀肌肉，組織表淺，可用于缺損面積較大的創(chuàng)面修復(fù)。背闊肌肌皮瓣由胸背神經(jīng)神經(jīng)支配，胸背血管營養(yǎng)，血供良好，移植瓣存活率較高，是臨床上常用的移植皮瓣之一。此外，背闊肌肌皮瓣靠近乳房和胸大肌，皮瓣設(shè)計靈活，成活率高，手術(shù)操作簡單。皮瓣可重塑乳房下垂和腋窩皺褶形態(tài)，同時可修復(fù)鎖骨下凹陷[5]。這就促進了其在乳房再造的廣泛應(yīng)用。

值得注意的是，單純背闊肌肌皮瓣行乳房再造可獲得的移植組織量少，對于健側(cè)乳房豐滿或腫瘤切除量較大的者，往往需要聯(lián)合乳房假體充填才能達到理想的美學(xué)效果[6]。背闊肌肌皮瓣聯(lián)合乳房假體植入進行乳房再造于1976年Olivari首先報道[7]。具體方法為將皮瓣移植和假體植入分兩期手術(shù)完成，一期手術(shù)完成皮瓣移植并在皮瓣下置入擴張器，分后間斷注水，3個月后進行二期手術(shù)，取出擴張器，置入硅膠假體[8]。假體的置入有包膜攣縮、假體破裂、永久感染等并發(fā)癥[9]，甚至近年來也有學(xué)者認(rèn)為有致癌風(fēng)險[10]，這大大降低了治療的安全性二期手術(shù)增加了患者的手術(shù)損傷，部分學(xué)者開始常識一期完成皮瓣移植和假體植入。需要注意的是術(shù)后放療患者為假體植入的禁忌癥，對于局部晚期及淋巴結(jié)陽性患者仍舊建議二期手術(shù)。

自體脂肪移植是當(dāng)前乳房成形術(shù)熱門技術(shù)。將腹部、腰部、臀部及大腿內(nèi)側(cè)等部位的脂肪移植到乳房，可同時達到塑形瘦身效果。具體方法為在乳腺癌術(shù)后背闊肌肌皮瓣移植術(shù)后，采用細(xì)針、多通道、多層次、多方向、均勻地向肌皮瓣下層、尾部、胸大肌、前鋸肌進行廣泛注射[11-12]。脂肪移植后會發(fā)生30%～60%體積的吸收，使得乳房體積不易維持，部分患者需補充注射[13]。

1980年，Delay等[14]人提出了擴展型背闊肌肌皮瓣行乳房再造術(shù)。Delay等將背闊肌皮瓣周圍可利用的脂肪組織分為5個區(qū)，分別是皮瓣與背闊肌之間的脂肪組織、去除部分背闊肌表面的脂肪組織、肩胛區(qū)的脂肪組織、背闊肌外側(cè)緣前方的脂肪組織，背闊肌下緣、髂骨上方的脂肪組織，這些區(qū)域的脂肪組織均由背闊肌的肌皮、肌脂肪穿支血管供血[15]，脂肪存活率較自體脂肪移植來說較低。擴展型背闊肌肌皮瓣即攜帶脂肪組織的背闊肌肌皮瓣，皮瓣體積完全足夠缺損需求，避免了假體置入帶來的二期手術(shù)損傷及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。當(dāng)然，擴展型背闊肌肌皮瓣行乳房再造難度大于單純背闊肌肌皮瓣移植，筆者總結(jié)經(jīng)驗如下：a 由于肌肉和脂肪組織移植后會有不同程度的萎縮，皮瓣體積大于乳腺切除量20～50mL，以保證在完全愈合后再造乳房與健側(cè)對稱[16]。b 術(shù)中剝離時應(yīng)盡量避免損傷脂肪組織以及其周圍血管網(wǎng)，降低手術(shù)損傷性脂肪組織減少。c 擴展型背闊肌肌皮瓣移植體積大，術(shù)后供區(qū)發(fā)生血清腫風(fēng)險較高，故在分離皮瓣前可在供區(qū)注射腎上腺素鹽水，縫合固定前要仔細(xì)檢查，避免死腔[17]。d 術(shù)后6個月避免上肢、肩部、胸部劇烈運動；術(shù)后患側(cè)上肢功能受限，術(shù)后12個月可基本恢復(fù)正常。

綜上所述，擴展型背闊肌肌皮瓣避免了假體植入帶來的不良風(fēng)險，術(shù)后可達到理想美學(xué)效果，且具有較廣的適應(yīng)范圍，但手術(shù)操作有一定難度。臨床醫(yī)生可在單純背闊肌肌皮瓣手術(shù)基礎(chǔ)成熟的基礎(chǔ)上開展。