劉兆董，林丹玫，衣歡

(福建省婦幼保健院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001)

子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤是子宮平滑肌瘤中的特殊類(lèi)型，因淋巴管和靜脈均可受累，又稱為子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤[1]。雖然組織學(xué)上屬于子宮的良性腫瘤，生物行為學(xué)上卻具有類(lèi)似于惡性腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移特性，可隨血流遷延種植，沿著子宮靜脈、宮旁靜脈、卵巢動(dòng)靜脈或盆腔其他靜脈向子宮外生長(zhǎng)，對(duì)周?chē)M織造成侵犯，危害較大[2]。臨床上較為罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，術(shù)前診斷困難，漏診誤診率較高，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除仍是目前的最佳選擇?，F(xiàn)對(duì)21例子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤的臨床特點(diǎn)、診斷、處理及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010年8月至2016年8月在福建省婦幼保健院手術(shù)診治，術(shù)后病理證實(shí)為子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤的21例患者，年齡(44±8)歲，年齡范圍為15～57歲；孕次(2.4±1.2)次，孕次范圍0～6次；產(chǎn)次(1.7±0.7)次，產(chǎn)次范圍0～4次。20例已生育(絕經(jīng)1例)，未育1例為15歲年輕女性。本研究符合一般倫理學(xué)要求，患者或近親屬對(duì)手術(shù)知情同意。

1.2方法最終確診依靠病理切片檢查，所有標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛溶液固定，48 h內(nèi)取材，石蠟包埋，連續(xù)3～5 μm厚度切片，顯微鏡檢，雌激素受體、CD34等測(cè)定采用免疫組織化學(xué)SP法檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床基本情況子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)改變(經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)紊亂)、下腹痛、下腹部包塊。21例患者中，月經(jīng)改變14例(66.7%)，下腹痛4例(19.0%)，體檢發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊3例(14.3%)。14例月經(jīng)改變中經(jīng)量增多4例，經(jīng)期延長(zhǎng)2例，月經(jīng)紊亂2例，經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)2例，經(jīng)期下腹痛伴月經(jīng)紊亂2例，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)伴經(jīng)期下腹痛2例。所有患者婦科檢查均有子宮增大表現(xiàn)，≥3個(gè)月妊娠子宮10例(47.6%)，其中最大者1例如孕5+月，<3個(gè)月妊娠子宮11例。另貧血者7例(33.3%)。

2.2輔助檢查術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，提示子宮肌瘤15例(71.4%)，子宮腺肌病伴肌瘤或肌腺瘤3例，不除外肌瘤惡性變2例，提示宮旁實(shí)性腫物1例；無(wú)血流信號(hào)3例(14.3%)，有血流信號(hào)18例(85.7%)，其中血流信號(hào)豐富者5例(23.8%)。行磁共振檢查5例，2例提示子宮多發(fā)肌瘤并變性，惡性變待排；2例提示子宮惡性腫瘤傾向；1例提示子宮多發(fā)肌瘤，宮旁異常擴(kuò)張血竇或靜脈叢擴(kuò)張。術(shù)前均行腫瘤標(biāo)志物糖類(lèi)抗原125(CA125)、糖類(lèi)抗原199(CA199)等檢查，正常者15例(71.4%)，升高者6例(28.6%)。

2.3臨床治療方式所有患者均行手術(shù)治療，手術(shù)路徑中，腹腔鏡手術(shù)7例(33.3%)，開(kāi)腹手術(shù)10例(47.6%)，經(jīng)陰道手術(shù)3例(14.3%)，經(jīng)陰道子宮頸腫物切除+經(jīng)腹子宮腫物剜除術(shù)1例(4.8%)。手術(shù)方式中，行全子宮切除6例(28.6%)，全子宮和雙附件切除7例(33.3%)，全子宮和一側(cè)附件切除3例(14.3%)，次全子宮切除1例(4.8%)，單純子宮肌瘤剜除4例(19.0%)(1例為15歲年輕女性；1例為33歲單發(fā)子宮肌瘤，術(shù)中未見(jiàn)明顯異常；1例33歲單發(fā)左闊韌帶肌瘤，冰凍病理提示圓形或短梭形細(xì)胞腫瘤，未見(jiàn)明顯惡性證據(jù)；1例41歲冰凍病理提示子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤，因家屬對(duì)切除子宮及附件的影響有思想顧慮，堅(jiān)決拒絕切除子宮及附件)。術(shù)中探查病變局限于子宮者18例(85.7%)；累及右側(cè)子宮血管1例；突破左宮旁、累及左側(cè)闊韌帶區(qū)1例。較復(fù)雜的1例為左側(cè)盆腔血管廣泛累及，左側(cè)宮旁、漏斗、髂內(nèi)、膀胱左后壁、陰道旁、直腸左側(cè)靜脈叢等血管均呈蚯蚓狀迂曲，血管內(nèi)為大量實(shí)性灰白色串珠樣腫瘤組織，行全子宮、雙附件切除和血管內(nèi)腫物切除術(shù)。

2.4臨床診斷術(shù)前診斷子宮肌瘤13例，子宮腺肌病合并肌腺瘤3例，子宮肌瘤惡性變或子宮惡性腫瘤4例，左附件區(qū)實(shí)性腫瘤1例。術(shù)前均未診斷出子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤，誤診率100%。

2.5病理情況術(shù)中探查可疑異常者行冰凍病理檢查17例(81.0%)，其中10例提示子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤，診斷符合率58.8%(10/17)；1例提示子宮間葉來(lái)源腫瘤，脈管內(nèi)平滑肌瘤不能排除；1例提示圓形或短梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞伴輕度異形，未見(jiàn)明顯惡性證據(jù)；5例只提示子宮平滑肌瘤。術(shù)后均根據(jù)石蠟病理切片及免疫組化確診。根據(jù)大體標(biāo)本，13例(61.9%)的具有典型的脈管內(nèi)平滑肌瘤的病理變化特征，顯微鏡檢亦支持，其余的根據(jù)顯微鏡檢及免疫組化確診。21例中同時(shí)合并子宮平滑肌瘤者16例(76.2%)。行免疫組化9例，結(jié)蛋白(Desmin)、鈣結(jié)合蛋白(Caldesmon)均陽(yáng)性(+～+++)，雌激素受體(ER)均陽(yáng)性(+～+++)，高度糖基化的Ⅰ型跨膜糖蛋白(CD34)陽(yáng)性8例，人類(lèi)黑色素瘤抗體-45(HMB-45)均陰性。

2.6隨訪21例患者中失訪6例，15例隨訪6～60個(gè)月，子宮切除和(或)附件切除者17例中復(fù)發(fā)5例，單純肌瘤剔除者3例中復(fù)發(fā)1例，兩者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.286，P<0.05)。復(fù)發(fā)1例為41歲患者因當(dāng)時(shí)思想顧慮拒絕切除子宮及附件者定期隨訪，術(shù)后3年復(fù)發(fā)，行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤的發(fā)生及危害子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤是一種特殊而罕見(jiàn)的腫瘤，發(fā)生率低，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，絕大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)前的育齡期婦女，國(guó)內(nèi)有報(bào)道其發(fā)生率0.22%～1.20%[3-4]。目前，本病的發(fā)病原因尚未完全明確，來(lái)源有幾種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)是子宮的平滑肌瘤組織向靜脈管或淋巴管內(nèi)生長(zhǎng)所致；另一種觀點(diǎn)是由靜脈管壁的平滑肌組織異常增生形成腫瘤。近年來(lái)報(bào)道發(fā)現(xiàn)子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤細(xì)胞內(nèi)富含雌激素受體，高濃度的雌激素受體還和其發(fā)病及進(jìn)展有關(guān)[5-6]。本研究21例中有9例行免疫組化，雌激素受體均陽(yáng)性，也證實(shí)了此說(shuō)法。由于本病可累及靜脈和淋巴管，其病變范圍不僅局限于子宮，還可以順靜脈延伸，甚至游走到右心房、右心室造成心肺功能損害，嚴(yán)重者危及患者生命。

3.2子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)及病理特征子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤臨床表現(xiàn)不一，無(wú)特異性。常表現(xiàn)為月經(jīng)改變，其次為下腹痛、下腹部腫塊，亦有少數(shù)表現(xiàn)為尿頻、尿急癥狀(考慮腫瘤壓迫所致)，還有些無(wú)臨床自覺(jué)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。超聲常提示子宮增大伴子宮肌層內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，彩色多普勒超聲多顯示有血流信號(hào)。本研究中月經(jīng)改變者66.7%，無(wú)癥狀患者14.3%；彩超提示血流信號(hào)者85.7%，婦檢均有子宮增大，出現(xiàn)貧血者33.3%(考慮可能為腫瘤導(dǎo)致月經(jīng)改變引起)。肌瘤標(biāo)本常見(jiàn)子宮肌層內(nèi)多個(gè)大小不等的灰白色串珠樣瘤樣結(jié)節(jié)，周?chē)斜粩U(kuò)大突起的脈管腔隙，且有蒂部與脈管壁相連接。最典型的顯微鏡下形態(tài)學(xué)上是由正常的平滑肌瘤細(xì)胞組成，少有核分裂象或無(wú)核分裂象，其生長(zhǎng)在襯有內(nèi)皮細(xì)胞的脈管內(nèi)，肌瘤組織內(nèi)有厚壁的小血管存在，瘤體表面被覆有扁平的血管內(nèi)皮細(xì)胞，免疫組化常有CD34陽(yáng)性表達(dá)，這是病理診斷本病的一個(gè)重要依據(jù)。

3.3子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤的診斷及鑒別診斷子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，超聲等影像學(xué)檢查亦無(wú)特異性征象，目前也沒(méi)有特異性的腫瘤標(biāo)志物，且常常同時(shí)合并子宮平滑肌瘤，易誤診為一般子宮肌瘤，大大增加了術(shù)前診斷的難度，確診主要依靠術(shù)后病理切片及免疫組化[7-8]。本研究中術(shù)前診斷子宮肌瘤或子宮腺肌病占76.2%，無(wú)一診斷子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤；術(shù)中行冰凍病理診斷符合率58.8%。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，若發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)中均應(yīng)送快速冰凍病理切片檢查，提高診斷率，以求術(shù)中行規(guī)范的手術(shù)治療，盡量徹底切除病灶，減少日后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。本病需與以下疾病鑒別：(1)子宮平滑肌瘤：一般是球形的實(shí)性結(jié)節(jié)，和周?chē)慕缦薇容^清楚，而子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤在靜脈內(nèi)呈蠕蟲(chóng)狀或條索狀，或瘤細(xì)胞生長(zhǎng)延伸至血管內(nèi)。免疫組化檢測(cè)CD34可幫助鑒別。(2)低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：該病在臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)上與之較相似，需鑒別[9]；顯微鏡檢下是由致密的圓形或卵圓形的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成，核分裂象多見(jiàn)，腫瘤組織內(nèi)缺乏厚壁小血管。免疫組化檢測(cè)Caldesmon有助于鑒別。(3)子宮平滑肌肉瘤：具有明顯的非典型細(xì)胞，病理性核分裂象多見(jiàn)。免疫組化檢測(cè)Desmin可幫助鑒別。

3.4子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤的臨床處理及預(yù)后子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤雖為良性腫瘤，卻具有很強(qiáng)的侵襲性，且為雌激素依賴性腫瘤，容易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；目前手術(shù)治療是處理本病最有效的措施，選擇規(guī)范的手術(shù)方式以及是否存在子宮外脈管浸潤(rùn)是治療本病的關(guān)鍵，且與預(yù)后關(guān)系密切，臨床處理時(shí)要結(jié)合病變的所在部位及患者的年齡等具體病情綜合評(píng)估?！?5歲或無(wú)子宮外脈管浸潤(rùn)者可行全子宮切除術(shù)；>45歲或有子宮外脈管浸潤(rùn)者建議行全子宮及雙附件切除+子宮外病灶切除，并同時(shí)行卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，不主張術(shù)后使用雌激素替代治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)，改善預(yù)后[10]。單純行腫瘤剔除者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，僅適用于年輕需要保留生育功能的婦女，術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，若發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)再次手術(shù)切除。本研究中行子宮切除和(或)附件切除者共17例(81.0%)，隨訪12例中無(wú)復(fù)發(fā)；單純肌瘤剔除者4例(19.0%)，隨訪3例中復(fù)發(fā)1例，并行徹底的手術(shù)切除治療。根據(jù)診治經(jīng)驗(yàn)，鑒于本病潛在的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移特性，所有患者術(shù)后均需長(zhǎng)期隨訪，定期婦科體檢及超聲檢查，若出現(xiàn)臨床癥狀及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)行磁共振檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤，早期診斷及治療，改善預(yù)后。

綜上所述，子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，術(shù)前漏診誤診率高，且具有侵襲、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良生物學(xué)行為，臨床危害大。臨床上發(fā)現(xiàn)高度可疑患者應(yīng)及時(shí)正確診斷，行規(guī)范、徹底的病灶切除手術(shù)治療，并嚴(yán)密隨訪，可改善預(yù)后。