林小玲，嚴(yán) 勵(lì)

（1.江門市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東江門 529030；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）

臨床醫(yī)學(xué)

2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥患者甲襞微循環(huán)的變化及意義

林小玲1，嚴(yán) 勵(lì)2△

（1.江門市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東江門 529030；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）

目的:探討2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥患者甲襞微循環(huán)的變化與意義。方法：以103例2型糖尿病患者作為觀察組，經(jīng)系統(tǒng)檢查后分為視網(wǎng)膜病變組（DR組）和正常眼底組（NDR組）、糖尿病腎病組（DN組）和正常蛋白尿組（NDN組），糖尿病周圍神經(jīng)病變組（DPN組）和無糖尿病周圍神經(jīng)病變組（NDPN組），糖尿病下肢血管病變組（PAD組）和無糖尿病下肢血管病變組（NPAD組）；選取同期30例健康體檢者作為對照組。測定所有受試者甲襞微循環(huán)情況。結(jié)果：2型糖尿病患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分和總積分均顯著高于健康體檢者（P＜0.01）。2型糖尿病并發(fā)DR、DN、DPN、PAD的患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分和總積分均顯著高于無相應(yīng)并發(fā)癥的2型糖尿病患者（P＜0.01，P＜0.05）。結(jié)論：2型糖尿病患者存在甲襞微循環(huán)障礙，且并發(fā)DR、DN、DPN、PAD的患者甲襞微循環(huán)障礙情況更嚴(yán)重，臨床上應(yīng)盡早行甲襞微循環(huán)檢測，以指導(dǎo)臨床更好地防治2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥。

2型糖尿病；慢性并發(fā)癥；甲襞微循環(huán)

近年來，糖尿病的患病率日益增長，而慢性并發(fā)癥是糖尿病的最主要危害，可導(dǎo)致心肌梗死、腦血管意外、腎功能衰竭，甚至失明、截肢等[1-3]。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與微循環(huán)障礙密切相關(guān)，目前臨床上常用甲襞微循環(huán)評估機(jī)體的微循環(huán)狀況。為此，本研究探討了2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥患者甲襞微循環(huán)的變化與意義，以更好地指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院住院治療符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者103例作為觀察組，其中男性54例，平均年齡（51.65±13.24）歲；女性49例，平均年齡（59.88±14.56）歲。另選取同期在我院行OGTT排除糖尿病的健康體檢者30例作為對照組，男性13例，平均年齡（46.13±4.22）歲；女性17例，平均年齡（53.43±9.01）歲。兩組受試者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的2型糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，理解本研究內(nèi)容且簽署知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺疾病、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、甲癬、惡性腫瘤等；②研究時(shí)處于急性應(yīng)激狀態(tài)，如出現(xiàn)發(fā)熱、急性心衰、休克、嚴(yán)重感染等；③不能依從要求接受檢查者。

1.3 觀察組患者的區(qū)分

⑴觀察組患者統(tǒng)一進(jìn)行眼底檢查，參照1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)是否并發(fā)視網(wǎng)膜病變將觀察組患者分為視網(wǎng)膜病變組（DR組）和正常眼底組（NDR組）。

⑵本研究排除慢性腎小球腎炎、SLE、間質(zhì)性腎炎等腎病后，根據(jù)尿微量白蛋白（malb）是否大于30mg/24h，將觀察組患者分為糖尿病腎病組（DN組）和正常蛋白尿組（NDN組）。

⑶觀察組所有患者采用key-point 4神經(jīng)肌電誘發(fā)電位儀行雙下肢體感誘發(fā)電位（SEP）檢查，根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，將觀察組患者分為糖尿病周圍神經(jīng)病變組（DPN組）和無糖尿病周圍神經(jīng)病變組（NDPN組）。糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①四肢感覺異常；②膝反射較正常減弱或消失；③肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)腓神經(jīng)、正中神經(jīng)傳導(dǎo)障礙；④排除其它原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變。

⑷采用GE vivid-7彩色超聲診斷儀行雙下肢動(dòng)脈血管彩色多普勒超聲檢查，受檢者平臥，分別檢查雙側(cè)髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等，如以上觀測部位1處或多處出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊凸起，并且血管管腔狹窄≥50%，即可診斷為下肢血管病變[6]。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將觀察組患者分為糖尿病下肢血管病變組（PAD組）和無糖尿病下肢血管病變組（NPAD組）。

1.4 檢測甲襞微循環(huán)情況 使用廣州啟躍光電儀器有限公司生產(chǎn)的QY-990微循環(huán)檢測儀，以田氏甲襞微循環(huán)法檢測甲襞微循環(huán)情況。根據(jù)田氏加權(quán)積分法，分別計(jì)算流態(tài)積分、形態(tài)積分、袢周積分及總積分[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者甲襞微循環(huán)積分比較 觀察組甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分和總積分均明顯高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1：

表1 兩組受試者甲襞微循環(huán)積分比較（±s ）

表1 兩組受試者甲襞微循環(huán)積分比較（±s ）

組別例數(shù)形態(tài)積分流態(tài)積分袢周積分總積分觀察組1030.84±0.93 1.19±1.88 2.68±1.99 4.71±4.1對照組300.07±0.12 0.02±0.06 0.63±0.69 0.72±0.78 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 不同糖尿病并發(fā)癥患者甲襞微循環(huán)積分比較

糖尿病患者中，DR組、DN組、DPN組、PAD組患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分和總積分均分別明顯高于NDR組、NDN組、NDPN組和NPAD組（P＜0.01，P＜0.05）。見表2：

表2 不同糖尿病并發(fā)癥患者甲襞微循環(huán)積分比較（±s ）

表2 不同糖尿病并發(fā)癥患者甲襞微循環(huán)積分比較（±s ）

是否合并視網(wǎng)膜病變DR組171.47±1.60 2.02±1.44 3.55±1.92 7.04±4.29 NDR組860.71±0.68 1.03±1.92 2.50±1.97 4.25±3.92 P＜0.01＜0.05＜0.05＜0.05是否合并腎病DN組341.11±1.21 1.97±2.68 3.51±2.31 6.60±5.20 NDN組690.70±0.73 0.81±1.17 2.26±1.69 3.77±3.06 P＜0.01＜0.01＜0.05＜0.01是否合并周圍神經(jīng)病變DPN組371.06±1.21 1.69±1.62 3.95±1.82 6.71±3.91 NDPN組660.71±0.71 0.91±1.97 1.96±1.72 3.58±3.79 P＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01 PAD組201.47±1.46 2.83±2.16 4.28±1.57 8.58±3.68 NPAD組830.69±0.68 0.80±1.58 2.29±1.90 3.77±3.63 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01是否合并下肢血管病變

3 討論

微血管病變是糖尿病慢性并發(fā)癥的共同病理基礎(chǔ)。糖尿病患者長期的高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致多元醇通路活化，導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物、氧化產(chǎn)物堆積，使一氧化氮減少、內(nèi)皮素-1增加和血管內(nèi)皮生長因子激活，微血管病變逐漸加重，最終出現(xiàn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生及毛細(xì)血管基底膜增厚，形成微血管瘤，或微血管發(fā)生打結(jié)、扭曲，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。與此同時(shí)，由于血液中其它代謝產(chǎn)物的共同作用，血細(xì)胞變形能力下降，發(fā)生聚集，血流淤滯、緩慢，導(dǎo)致微血栓形成、微血管閉塞，組織細(xì)胞的血流量明顯減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞的缺血、缺氧，也加重了微循環(huán)障礙[8]。本課題組在前期研究中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)DR患者較2型糖尿病無并發(fā)DR患者有更為顯著的微循環(huán)障礙，且DR發(fā)生率與微循環(huán)障礙程度呈正相關(guān)[9]。但糖尿病所引發(fā)的慢性并發(fā)癥不僅局限于視網(wǎng)膜，還可累及腎臟、周圍神經(jīng)、周圍血管等部位，因此，全面探討糖尿病各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與微循環(huán)障礙的關(guān)系，能更好地指導(dǎo)臨床。

甲襞微循環(huán)的變化可作為評價(jià)2型糖尿病患者微循環(huán)障礙的一項(xiàng)指標(biāo)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分和總積分均顯著高于健康體檢者，2型糖尿病并發(fā)DR、DN、DPN、PAD的患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分和總積分均顯著高于無相應(yīng)并發(fā)癥的2型糖尿病患者。因此提示，2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥患者均存在不同程度的微循環(huán)障礙，在治療上除了強(qiáng)調(diào)血糖控制達(dá)標(biāo)外，應(yīng)盡早采用糾正血液流變學(xué)異常、抗凝、改善循環(huán)等方法，在防治2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展方面具有重要意義。

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CHANGES AND SIGNIFICANCE OF NAIL FOLD MICROCIRCULATION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND ITS CHRONIC COMPLICATIONS

LIN Xiao-ling, YAN Li

(Endocrinology Department of Jiangmen Central Hospital, Guangdong Jiangmen 529030, China)

Objective:To investigate the changes and significance of nail fold microcirculation in patients with type 2 diabetes mellitus and its chronic complications.Methods:103 patients with type 2 diabetes mellitus were taken as observation group in this study; and the 103 type 2 diabetes mellitus patients were further divided into diabetic retinopathy(DR) group and no DR (NDR) group, diabetic nephropathy (DN) group and no DN (NDN) group, diabetic peripheral neuropathy (DPN) and no DPN (NDPN) group, peripheral arterial disease (PAD) group and no PAD (NPAD) group. 30 cases of healthy controls at the same term were taken as control group. The nail fold microcirculation of all the subjects weredetected.Results:The nail fold microcirculation scores and total scores of type 2 diabetes mellitus patients were all obviously higher than healthy controls (P<0.01). The nail fold microcirculation scores and total scores of DR, DN, DPN, PAD patients were obviously higher than NDR, NDN, NDPN, NPAD patients respectively (P<0.01, P<0.05).Conclusions:There is a disturbance of nail fold microcirculation in type 2 diabetes mellitus patients, especially those complicated with DR, DN, DPN and PAD. In clinic, the nail fold microcirculation should be detected early, in order to better guide clinical prevention and teratment of type 2 diabetes mellitus and its chronic complications.

△ 通訊作者

Type 2 diabetes; Chronic complications; Nail fold microcirculation

R587.1

A

1004-6879（2018）01-0014-03

2017-04-20）