周淑琴 賴紅英 陳志光 李寧娜 刁換勝

廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（廣州510120）

隨著多種高端CT機應(yīng)用于臨床，基本解決了以往限制冠狀動脈CT成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）的心率和掃描速度等技術(shù)因素［1-4］。CCTA之前發(fā)表的大多數(shù)研究集中于對比劑的碘劑濃度、注射速率、注射總量。然而，關(guān)于注射部位選擇的研究很少。臨床CCTA檢查常規(guī)注射部位為右肘正中靜脈［5-6］。但在臨床實踐中，部分肥胖患者肘正中靜脈難于尋找，或者肘正中靜脈血管基礎(chǔ)情況差，穿刺較為困難，需更換血管進行檢查；手背靜脈表淺易于顯示，穿刺成功率相對較高且手背靜脈留置針后容易制動，患者接受度高。本研究目的是探討手背靜脈留置技術(shù)在CCTA檢查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集103例在2017年6月至2017年12月年度接受CCTA檢查的患者，年齡33～88歲；其中男65例，女38例。病例排除標準是（1）碘對比劑過敏；（2）嚴重心/肝/腎功不全。103例患者完全隨機分為A組：常規(guī)肘正中靜脈注射，41例；B組：手背靜脈注射，62例；結(jié)果數(shù)據(jù)通過后處理工作站重建。廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準此項研究，患者簽署知情同意書并順利完成CTTA檢查。

1.2檢查方法采用Toshiba Aquilion One 320排容積CT。掃描前訓(xùn)練吸氣呼氣。掃描范圍從氣管隆突下方2 cm到膈肌水平。使用的對比劑是非離子對比劑碘海醇（370 mg I/mL）；使用雙管高壓注射器將20G套管針置于右肘部的正中靜脈或手背靜脈以建立靜脈通路。在第一階段16 mL生理鹽水沖管（5 mL/s），在第二階段，以4.5 mL/s的流速注入50 mL對比劑，在第三階段，以5.0 mL/s注射30%對比劑配以70%生理鹽水混合物30 mL。掃描參數(shù)：將感興趣的Surestart自動監(jiān)測區(qū)域置于降主動脈中，將監(jiān)測平面置于主動脈中（觸發(fā)閾值：150 HU），并在4 s呼吸命令后啟動CT容積掃描。管電壓為100～120 kV，并且根據(jù)基于管電壓調(diào)節(jié)的體重指數(shù)（BMI）進一步調(diào)節(jié)管電流。

1.3圖像評價

1.3.1主觀評價冠狀動脈樹分割方法參考以往文獻經(jīng)驗［7］。按照4分法評定各段圖像質(zhì)量。4分：圖像質(zhì)量優(yōu)良，冠狀動脈顯影清晰，血管連續(xù)，血管清晰，無偽影；3分：圖像質(zhì)量好，血管連續(xù)，血管邊緣的一些偽影不影響管腔的評估；2分：圖像質(zhì)量中等，血管連續(xù)，中等程度的偽影，管腔模糊，難以評價；1分：圖像質(zhì)量差，冠狀動脈重建血管錯位，中斷，嚴重偽影，無法評估管腔。得分≥3被認為是具有可接受圖像質(zhì)量的片段。兩位高級醫(yī)師使用雙盲方法分析冠狀動脈重建圖像，評分圖像質(zhì)量，并對不一致的判斷進行二次閱讀以達成一致。

1.3.2客觀評價采用MPR、CPR和VR等對2組數(shù)據(jù)進行后處理。測量升主動脈根部（ascending aorta，AA）、左冠狀動脈主干（left main，LM）及右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）起始部的血管腔內(nèi)的平均CT值（HU），噪聲（noise，N），記錄室間隔的平均CT值（HU）及N，計算信噪比（signal noise ratio，SNR）和對比噪聲比（contrast noise ratio，CNR）。計算公式為：SNR等于血管腔平均CT值除以血管N值，CNR等于血管腔減去室間隔后的平均CT值除以室間隔N值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示。應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗比較組間的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料右手背靜脈和右肘靜脈兩組間年齡、身高及體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 General information of patients ± s

表1 患者一般資料Tab.1 General information of patients ± s

右肘靜脈注射組（n=41）手背靜脈注射組（n=62）t值P值年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）61.9±13.0 163.5±6.8 64.8±7.5 63.9±12.9 163.8±7.2 62.3±8.8-0.787-0.254 1.484 0.434 0.800 0.141

2.2右手背靜脈和右肘靜脈兩組間冠狀動脈圖像右手背靜脈和右肘靜脈組圖像質(zhì)量評分均在3分以上，2組圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。圖像質(zhì)量評價結(jié)果見圖1、2及表2。

圖1 肘正中靜脈注射冠脈圖像Fig.1 Images of the median cubital vein injection

2.3兩組間AA、LM、RCA起始部血管腔強化CT值及噪聲、SNR、CNR比較右手背靜脈和右肘靜脈兩組間主動脈根部、左主干、右冠狀動脈起始部血管腔強化CT值及噪聲、SNR、CNR測量評價結(jié)果見表3；2組血管腔強化CT值僅右冠狀動脈起始部差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），余測量部位CT值及N、CNR、SNR均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 手背靜脈注射冠脈圖像Fig.2 Images of the dorsal hand vein injection

表2 冠狀動脈圖像質(zhì)量評價Tab.2 Evaluation of coronary artery image quality 例

表3 2組間AA、LM、RCA起始部血管腔強化CT值及噪聲、SNR、CNR比較Tab.3 Comparison of vascular enhancement CT value，noise，SNR and CNR of AA，LM and RCA between the two groups ± s

表3 2組間AA、LM、RCA起始部血管腔強化CT值及噪聲、SNR、CNR比較Tab.3 Comparison of vascular enhancement CT value，noise，SNR and CNR of AA，LM and RCA between the two groups ± s

室間隔CT值均數(shù)（HU）室間隔CT值標準差（HU）主動脈根部CT值均數(shù)（HU）主動脈根部CT值標準差（HU）左主干CT值均數(shù)（HU）左主干CT值標準差（HU）右冠起始部CT值均數(shù)（HU）右冠起始部CT值標準差（HU）主動脈根部SNR左主干SNR右冠狀動脈SNR主動脈根部CNR左主干CNR右冠狀動脈CNR右肘靜脈注射組（n=41）87.5±16.6 24.0±5.3 426.5±82.6 25.3±3.6 464.6±102.1 21.0±7.0 469.4±100.1 24.7±7.0 17.2±4.3 24.5±10.0 21.2±9.9 14.8±4.9 16.7±6.6 16.8±6.2手背靜脈注射組（n=62）83.7±16.4 23.3±6.0 407.3±72.1 24.5±5.2 430.7±80.3 22.1±6.8 418.5±89.2 24.1±7.2 17.1±4.1 21.9±9.0 19.1±7.8 14.7±4.7 15.7±5.0 15.2±5.2 t值1.124 0.587 1.248 0.854 1.881-0.762 2.701 0.424 0.086 1.412 1.204 0.140 0.851 1.451 P值0.264 0.559 0.215 0.395 0.063 0.448 0.008*0.672 0.932 0.161 0.231 0.889 0.397 0.150

2.4 不同體重指數(shù)亞組分析亞組分析結(jié)果顯示（高BMI組及低BMI組）患者SNR、CNR均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4、5。

3 討論

CCTA是通過外周靜脈快速將對比劑注入，并在冠狀動脈的充盈峰值時使用多排螺旋CT快速獲取原始數(shù)據(jù)，再使用計算機對圖像進行后處理，以顯示血管圖像的一種診斷方法［8-9］。準確的血管選擇可以增加目標血管管腔內(nèi)對比劑濃度，提高影像診斷的準確性。

注射部位的選擇一般選取管壁彈性好、粗直且不易滑動的肘正中靜脈［10］，但在臨床實際操作過程中，少部分患者過于肥胖導(dǎo)致肘正中血管難于尋找，或者肘正中血管基礎(chǔ)情況差，難以穿刺成功，需要更換血管進行檢查。手背靜脈位置表淺顯示容易，穿刺成功率相對肘正中血管較高且手背靜脈留置針后易于制動，不會發(fā)生回彎等情況，實際應(yīng)用過程可以避免反復(fù)穿刺，患者接受度高。本研究顯示采用手背靜脈留置技術(shù)進行CCTA檢查，除了右冠狀動脈起始部血管強化CT值低于常規(guī)肘正中靜脈組，余分析參數(shù)均未見差異。分析原因這部分低強化CT值的患者右冠纖細，影響血管強化值，余冠狀動脈主干及其主要分支圖像的強化值、信噪比以及對比噪聲比與常規(guī)肘正中靜脈留置技術(shù)的圖像無顯著性差異，說明手背靜脈做為替代注射部位可行。

表4 低體重指數(shù)2組間AA、LM、RCA起始部血管SNR、CNR比較Tab.4 Comparison of SNR and CNR of AA，LM and RCA between the two groups of low BMI patients

表5 高體重指數(shù)2組間AA、LM、RCA起始部血管SNR、CNR比較Tab.5 Comparison of SNR and CNR of AA，LM and RCA between the two groups of high BMI patients

然而，部分研究發(fā)現(xiàn)手背靜脈注射更易于發(fā)生對比劑外滲，局部軟組織腫脹及疼痛等現(xiàn)象，嚴重時皮膚潰瘍、壞死甚至導(dǎo)致筋膜間隔綜合征等。可能和肢體末端血液循環(huán)不好，軟組織腫脹向周邊蔓延困難，局部易形成相對高壓狀態(tài)加重組織的缺血、缺氧有關(guān)［11-12］。因此在檢查前護理人員需要對病人綜合情況進行評估，對易引起造影劑外滲的病人，尤其是腫瘤及長期化療病人，由于腫瘤或長期化療使血管彈性變差、變脆，血管變細、變硬，應(yīng)該格外注意在操作過程中選擇合適血管，在臨床應(yīng)用過程中還是應(yīng)該優(yōu)先選擇血管直徑較大，側(cè)支血液分流量較大且彈性好的靜脈血管。亞組分析對患者的BMI按照中位數(shù)分為高BMI組及低BMI組進行AA、LM及RCA的SNR、CNR的比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異，提示此結(jié)論適合于所有體重指數(shù)的病人，結(jié)論具有廣泛性。

本研究結(jié)果顯示，為提高CCTA血管圖像質(zhì)量，在進行對比劑注射部位選擇時，優(yōu)先選擇右肘正中靜脈為注射部位，對于部分肥胖患者右肘正中靜脈難于顯示，或者右肘正中靜脈基礎(chǔ)情況差難以成功穿刺，有手背靜脈可為替代選擇注射部位。亞組分析亦支持此結(jié)論。