劉翠蘭 王琳琳 楊文 劉圣君 曹艷春 潘星 劉華

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院1腎內(nèi)科；2血液凈化中心（河北張家口075000）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者腎小球濾過率降低而影響腎功能，疾病進(jìn)展至終末期會導(dǎo)致患者死亡［1］。對終末期患者常采用腹膜透析治療，能夠延長其生存期，但長期透析治療會導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)、腎功能受損，機(jī)體出現(xiàn)鈣磷代謝異常，氧化/抗氧化平衡失衡［2-3］。骨化三醇是治療DN的常用藥物，單獨實用效果不佳，且長期服用副作用較大，近年來發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療可提高其療效。中醫(yī)認(rèn)為DN為氣陰兩虛兼血瘀證，以升陽補(bǔ)脾、益腎化濕、利水消腫為主要治療原則，益腎化濕顆?？稍锲㈧顫?，利水消腫，補(bǔ)脾益腎［4］，目前并未見骨化三醇聯(lián)合益腎化濕顆粒治療DN的研究報道。本研究旨在探討骨化三醇聯(lián)合益腎化濕顆粒對DN微炎癥及氧化應(yīng)激的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2016年2月-2018年3月收治的104例DN患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有研究對象均符《糖尿病腎臟病的診斷和治療》［5］的相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《糖尿病腎病中醫(yī)辨證論治》［6］中DN的相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證分型為脾腎兩虛、淤血阻滯型；（2）年齡在18～75歲之間者；（3）腎小球過濾率（GFR）小于15 mL/（min.1.73 m2）者；（4）近30 d內(nèi)未服用任何維生素、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等藥物者；（5）24 h尿白蛋白排泄率 ＞30 mg者；血糖穩(wěn)定，且空腹血糖≤10 mmol/L者；（6）血清甲狀旁腺激素（iPTH）＞300 Pg/mL，血Ca2+＜2.54 mmo1/L，血P3+＜1.78 mmo1/L，鈣磷乘積＜ 55 mg2/dL2；（7）患者具有良好的依從性；所有患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急慢性腎小球腎炎、尿路感染及心力衰竭者；服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；（2）腎血管性高血壓者；對本研究藥物過敏者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）有惡性腫瘤者；（5）合并心、肝、腦等其他嚴(yán)重軀體疾病者等。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=52）及觀察組（n=52）。對照組男25例，女27例；年齡42～73歲，平均（51.26±3.89）歲；病程1～10年，平均（4.87± 1.27）年。觀察組男23例，女29例；年齡39～74歲，平均（52.03±4.02）歲；病程1.5～10.6年，平均（4.91± 1.29）年。兩組患者性別、年齡、病程之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。

1.2治療方案兩組均采用持續(xù)不臥床腹膜透析處方，使用葡萄糖腹膜透析液，每日進(jìn)行4次腹透液交換，每次入液量約2 000 mL，于腹腔保留4～6 h，第4袋腹膜透析液夜間留腹，期間用胰島素控制血糖，糾正貧血，控制血壓。對照組給予口服骨化三醇（R.P.Scherer GmbH&Co.KG（德國），國藥準(zhǔn)字H20030491，0.25 μg/片），1片/次，1次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎化濕顆粒（廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20090250，10 g/袋）治療，1袋/次，3次/d。兩組均持續(xù)用藥2個月。

1.3觀察指標(biāo)分別于治療前及治療2個月后采集兩組患者晨起空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min后取血清，于-70℃保存?zhèn)溆谩＃?）采用全自動化儀測定兩組患者治療前及治療2個月后患者血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平，并計算肌酐清除率（Ccr），Ccr＝［（140-年齡）× 體重（Kg）］/［0.818 × Scr（μmol/L）］。（2）營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)：采用全自動生化分析儀檢測兩組治療前及治療2個月后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平；采用血細(xì)胞分析儀檢測血清血紅蛋白（Hb）水平；采用改良主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）量表評估患者營養(yǎng)狀況，總分計35分，分?jǐn)?shù)越高營養(yǎng)狀況越差。（3）采用免疫熒光法檢測兩組患者治療前及治療2個月后血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）、白介素-6（IL-6）水平。（4）測定治療前及治療2個月后兩組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，采用ELISA測定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和晚期蛋白氧化產(chǎn)物（AOPPs）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，方差齊，計量資料與計數(shù)資料分別以（± s）及%表示，兩組間比較采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血清腎功能指標(biāo)比較治療2個月后兩組血清BUN、Scr水平較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組較對照組顯著降低（P＜0.01），兩組血清Ccr水平顯著升高（P＜0.05），且觀察組較對照組顯著降低（P＜0.01）。見表1。

2.2兩組治療前后營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較與治療前比，治療2個月后兩組血清ALB、PA、Hb水平顯著升高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.01），兩組SGA評分顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者治療前后血清腎功能指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of serum renal function in 2 groups before and after treatment ± s

表1 兩組患者治療前后血清腎功能指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of serum renal function in 2 groups before and after treatment ± s

注：與治療前比，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01

組別對照組觀察組例數(shù)52 52治療時間治療前治療2個月后治療前治療2個月后BUN（mmol/L）14.04±3.61 12.68±2.87*14.85±3.48 10.68±2.16**##Scr（μmol/L）172.68±15.07 104.27±10.91**172.83±15.16 71.06±8.72**##Ccr（mL/min）17.67±5.64 20.34±7.36*17.71±5.71 27.85±9.24**##

表2 兩組治療前后營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of nutrition related indicators in 2 groups before and after treatment ± s

表2 兩組治療前后營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of nutrition related indicators in 2 groups before and after treatment ± s

注：與治療前比，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01

組別對照組觀察組例數(shù)52 52治療時間治療前治療2個月后治療前治療2個月后ALB（g/L）30.81±2.92 32.75±3.16**30.76±2.89 37.85±3.84**##PA（g/L）0.31±0.05 0.34±0.06**0.32±0.05 0.42±0.07**##Hb（g/L）90.21±10.34 94.71±11.24*90.36±10.41 118.27±24.62**##SGA評分（分）19.81±6.72 16.76±5.94*19.69±6.65 9.84±2.97**##

2.3 兩組患者治療前后血清炎性因子比較治療前比，治療2個月后兩組血清hs-CRP、IL-8、IL-6、TNF-α水平顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后血清氧化應(yīng)激水平比較與治療前比，治療2個月后兩組血清MDA、AOPPs水平顯著降低（P＜0.01），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.01），血清SOD水平顯著升高（P＜0.01），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.01）。見表4。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子比較Tab.3 Comparison of serum inflammatory factors in 2 groups before and after treatment ± s

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子比較Tab.3 Comparison of serum inflammatory factors in 2 groups before and after treatment ± s

注：與治療前比，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01

組別對照組觀察組例數(shù)52 52治療時間治療前治療2個月后治療前治療2個月后hs-CRP（mg/L）6.37±1.72 4.87±0.97**6.41±1.74 2.68±0.74**##IL-8（mg/L）2.79±1.15 2.04±0.91**2.83±1.12 1.23±0.49**##IL-6（ng/L）7.67±2.15 6.04±1.62**7.71±3.17 4.92±1.01**##TNF-α（ng/L）10.36±5.91 8.52±2.53*10.21±5.82 6.75±1.83**##

表4 兩組患者治療前后血清氧化應(yīng)激水平比較Tab.4 Comparison of serum oxidative stress levels in 2 groups before and after treatment ± s

表4 兩組患者治療前后血清氧化應(yīng)激水平比較Tab.4 Comparison of serum oxidative stress levels in 2 groups before and after treatment ± s

注：治療前比，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01

組別對照組觀察組例數(shù)52 52治療時間治療前治療2個月后治療前治療2個月后MDA（nmol/mL）8.14±1.18 7.52±1.04**8.19±1.20 4.23±2.07**##SOD（IU/mL）24.76±2.48 27.32±2.83**25.02±2.51 54.38±3.94**##AOPPs（μg/L）64.71±10.58 58.92±9.27**63.94±10.42 45.62±7.38**##

3 討論

DN是常見的微血管合并癥，長期的高血糖導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷及修復(fù)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血管喪失生理性屏障功能［7］。而血管屏障喪失會激活炎性因子生成，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生微炎癥，進(jìn)一步導(dǎo)致腎血管損傷及基質(zhì)纖維化，嚴(yán)重危及DN患者生命安全［8］。目前多采用腹膜透析治療DN，其對患者血流動力學(xué)影響較小，可排除機(jī)體毒素及多余水分，減輕對機(jī)體的損傷，但長期治療會造成機(jī)體毒素吸收增加，機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、心血管疾病等并發(fā)癥［9］。骨化三醇可抑制炎性反應(yīng)，保護(hù)殘余腎功能，但對合并癥及并發(fā)癥治療難度較大，同時具有不同程度的副作用。

DN屬于中醫(yī)“消渴”、“水腫”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要為腎之氣陰兩虛，致脈絡(luò)空虛，瘀滯于腎絡(luò)，諸癥叢生［10-11］。《靈柩·五變》中記載；“五臟皆柔弱者，善病消癉，而五臟之傷，窮必及腎”，認(rèn)為腎陰不足，陰陽兩虛，致腎體勞衰，使病情繼續(xù)發(fā)展；《醫(yī)宗必讀·卷一》中記載：“夫脾具土德，脾安則土為金母，金實水源。土不凌水，水安其位，故脾安則腎俞安”，認(rèn)為DN與脾虛有關(guān)。因此以升陽補(bǔ)脾、益腎化濕、利水消腫為主要治療原則，本研究所用益腎化濕顆粒出自李杲的《脾胃論》，方中人參可補(bǔ)脾益肺，生津安神；黃芪脾腎雙補(bǔ)，利水消腫；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；茯苓利水滲濕，健脾寧心；清半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；羌活、獨活、防風(fēng)、可行氣除濕；澤瀉利水滲濕，清熱導(dǎo)尿；大棗補(bǔ)中益氣，健脾益胃；柴胡、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；白芍?jǐn)筷幹购?，平肝止痛；陳皮、生姜溫胃散寒，理氣健脾；炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏補(bǔ)腎益氣、利水化濕、益腎補(bǔ)脾等功效。有研究報道［12］，益腎化濕顆粒可減少循環(huán)血量，減少腎血流量，改善尿蛋白，降低腎小球內(nèi)的高濾過及高灌注，治療DN效果顯著。本研究結(jié)果顯示，治療2個月后兩組血清BUN、Scr水平較治療前顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低，血清Ccr水平顯著升高，且觀察組較對照組顯著升高；與治療前比，治療2個月后兩組血清ALB、PA、Hb水平顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，SGA評分顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，提示骨化三醇聯(lián)合益腎化濕顆粒可顯著改善DN患者腎功能，提高其營養(yǎng)狀態(tài)。

研究報道［13］，腹膜透析治療DN有80%的患者處于微炎癥狀態(tài)，同時炎性因子生成又增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，從而形成瀑布效應(yīng)。劉秀艷［14］發(fā)現(xiàn)益腎化濕顆?？稍鰪?qiáng)機(jī)體免疫力，改善微循環(huán)，增強(qiáng)肝臟解毒作用，減少尿蛋白排泄量，改善患者的微炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài)，延緩DN的進(jìn)展。本研究中與治療前比，治療2個月后兩組血清MDA、AOPPs水平顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低，SOD水平顯著升高，且觀察組較對照組顯著升高，提示骨化三醇聯(lián)合益腎化濕顆?？娠@著改善DN患者氧化應(yīng)激狀態(tài)。推測可能與人參可調(diào)節(jié)人體免疫功能，增強(qiáng)肝臟解毒作用；黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善微循環(huán)；白術(shù)具有利尿作用，促進(jìn)鈉排出；茯苓可增強(qiáng)免疫功能，具有修復(fù)腎小球基底膜損傷的功能；澤瀉可調(diào)節(jié)水液代謝，加速體內(nèi)毒素排出；白芍可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有抗菌作用；陳皮、生姜溫胃散寒，理氣健脾等有關(guān)［15-16］。骨化三醇是維生素D3核心代謝產(chǎn)物，可有效保護(hù)腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)蛋白，改善腎功能及免疫功能，同時可以抑制炎性因子［17］。本研究結(jié)果顯示，治療前比，治療2個月后兩組血清hs-CRP、IL-8、IL-6、TNF-α水平顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，提示骨化三醇聯(lián)合益腎化濕顆?？山档吞悄虿∧I病炎癥反應(yīng)。推測與清半夏可抑制炎性反應(yīng)，改善微循環(huán)；柴胡具有抗炎鎮(zhèn)痛，抗肝損傷的作用；黃連具有抗炎抗菌的作用等有關(guān)。

綜上，骨化三醇聯(lián)合益腎化濕顆?？娠@著改善DN患者腎功能，提高其營養(yǎng)狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，從上述指標(biāo)反映了中西聯(lián)合用藥較單純用藥治療效果突出，值得臨床推廣應(yīng)用，但本研究存在樣本量少、隨機(jī)方法簡單等不足，因此需要進(jìn)一步深入研究。