張文蓉 王蘇建 董燕芬 史劍雷 魏琴

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院檢驗(yàn)科（江蘇常州213000）；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院檢驗(yàn)科（江蘇常州213000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，直至妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，占糖尿病孕婦中的80%以上。我國GDM發(fā)生率約為1%～5%，但近年明顯有增長趨勢。多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝可自主恢復(fù)正常，但其將來患Ⅱ型糖尿病幾率會(huì)顯著增加［1］。研究表明，糖尿病孕婦臨床經(jīng)過較為復(fù)雜，母子均存在風(fēng)險(xiǎn)，需給予高度重視。腎損傷是GDM常見并發(fā)癥之一，早期通常難以發(fā)現(xiàn)，病變較為隱匿，以往臨床上主要通過肌酐、尿素等指標(biāo)來判斷腎功能情況，隨著研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)其水平極易受到機(jī)體代謝情況、蛋白質(zhì)及肌肉量等多種因素影響，以至于難以準(zhǔn)確描述腎小球狀態(tài)，容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。因此，盡早診斷腎損傷并進(jìn)行干預(yù)對GDM患者有著重要的意義。近年來，有研究指出［2］，血清同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（Cys-C）、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）、尿微量白蛋白（mALB）、尿肌酐（尿Cr）水平與GDM早期腎損傷有著密切的聯(lián)系，這也是目前研究的熱點(diǎn)。對此，本研究將血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr檢測應(yīng)用于GDM早期腎損傷診斷并探討其價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2016年1月至2018年1月收治的妊娠期合并糖尿病患者86例作為觀察組，根據(jù)尿蛋白水平進(jìn)一步細(xì)分為妊娠糖尿病組27例、子癇前期輕度組29例、子癇前期重度組30例；根據(jù)肌酐清除率（Ccr）進(jìn)一步細(xì)分為腎功能正常組45例，腎功能異常組41例。另選取我院同期的正常妊娠者86例作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。對照組、觀察組，妊娠糖尿病組、子癇前期輕度組、子癇前期重度組，腎功能正常組、腎功能異常組之間一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）確診為GDM（禁食8 h后，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖溶液300 mL，測定服糖前后1、2 h血糖水平。3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任意一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM）；孕周＞20周；單胎妊娠。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)孕前糖尿?。≒GDM）患者；因原發(fā)性肝腎病變、子癇、泌尿系統(tǒng)感染等導(dǎo)致的腎損傷；患有自身免疫性疾?。恍?、肝、腎、肺等重要臟器功能不全；患有其他急、慢性炎癥；合并惡性腫瘤；臨床資料不全。

1.4方法

1.4.1Hcy、Cys-C測定收集兩組入院時(shí)外周靜脈血2 mL，3 000 rpm離心5 min后，保存血清。采用自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測同型半胱氨酸（Hcy）數(shù)值。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定胱抑素C（Cys-C）數(shù)值。

1.4.2NAG、mALB、尿Cr測定收集兩組入院時(shí)晨起尿液10 mL，處理后保存待檢。采用電泳法檢測N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）數(shù)值，采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白（mALB）數(shù)值，采用肌氨酸氧化酶法測定尿Cr數(shù)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（± s）表示，行t檢驗(yàn)，多組均值比較以單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較觀察組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較子癇前期重度組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr數(shù)值均高于子癇前期輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。子癇前期輕度組血清Hcy、Cys-C及 NAG、mALB、尿 Cr、mALB/尿 Cr數(shù)值均高于妊娠糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.2 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in two groups ± s

表2 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.2 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in two groups ± s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)86 86 Hcy（μmol/L）13.28±1.47 25.43±2.55 38.280 0.000 Cys-C（mg/L）1.02±0.16 1.79±0.21 27.047 0.000 NAG（IU/L）13.26±1.43 72.43±4.37 119.338 0.000 mALB（mg/L）15.28±1.96 79.37±9.52 61.149 0.000尿 Cr（μmol/L）60.75±13.47 71.44±11.52 5.593 0.000 mALB/尿0.32±0.18 3.65±0.16 128.227 0.000

表3 不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.3 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in patients with different degrees of GDM ± s

表3 不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.3 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in patients with different degrees of GDM ± s

組別妊娠期糖尿病組子癇前期輕度組子癇前期重度組F值P值例數(shù)27 29 30 Hcy（μmol/L）16.31±5.41 25.28±6.17 31.73±7.25 42.017 0.000 Cys-C（mg/L）1.24±0.34 1.81±0.33 2.21±0.42 49.927 0.000 NAG（IU/L）43.22±7.42 75.73±9.46 98.27±12.32 215.516 0.000 mALB（mg/L）54.24±8.56 75.27±9.67 112.53±13.74 207.840 0.000尿Cr（μmol/L）59.74±9.72 75.62±11.68 89.64±12.75 47.973 0.000 mALB/尿Cr 0.37±0.11 2.65±0.53 4.72±0.68 516.891 0.000

2.3 腎功能不同組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較腎功能異常組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr均高于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 腎功能不同組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.4 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in different groups with renal function ± s

表4 腎功能不同組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.4 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in different groups with renal function ± s

組別腎功能正常組腎功能異常組t值P值例數(shù)45 41 Hcy（μmol/L）12.87±1.52 16.97±1.43 12.850 0.000 Cys-C（mg/L）1.54±0.17 2.04±0.23 11.532 0.000 NAG（IU/L）63.43±4.54 87.62±5.87 21.481 0.000 mALB（mg/L）76.53±7.53 89.63±9.42 7.153 0.000尿 Cr（μmol/L）66.37±13.74 83.51±12.64 8.514 0.000 mALB/尿Cr 0.40±0.25 4.62±0.34 92.732 0.000

2.4 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率比較觀察組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合檢測陽性率顯著高于單項(xiàng)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5、6。

表5 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率比較Tab.5 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr positive rates %

3 討論

GDM可誘使腎小球壓力上升，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而促進(jìn)炎癥因子的合成與釋放，最終造成腎損傷。而腎功能一旦出現(xiàn)損傷后，會(huì)更深遠(yuǎn)地影響至機(jī)體對血液活性物質(zhì)、體液平衡等調(diào)節(jié)，進(jìn)一步出現(xiàn)代謝障礙，加重病情，形成惡性循環(huán)，最終可能演變慢性腎衰甚至是尿毒癥［3］。因此，早期診斷治療GDM患者腎損傷具有重要意義。

表6 單項(xiàng)與聯(lián)合檢測靈敏度、特異度比較Tab.6 Comparison of single item and joint detection sensitivity and specificity %

Hcy是人體內(nèi)含硫氨基酸的一個(gè)重要的代謝中間產(chǎn)物，廣泛分布與各器官之中。研究表明［4］，Hcy上升水平與腎功能損害程度相關(guān)。正常狀態(tài)下，與Hcy代謝相關(guān)酶部分存在于腎臟中，因此可消除腎臟內(nèi)部的Hcy，使其保持在正常水平。而腎功能受損后，Hcy代謝相關(guān)酶失活，因而無法及時(shí)清除Hcy，所以造成腎臟血液中潴留大量的Hcy。而Hcy濃度一旦過高，會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)血管痙攣、供氧不足等問題，促使細(xì)胞加速凋亡，增加動(dòng)脈粥樣栓塞等血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，其結(jié)果最終導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步受損。因此，通過檢測Hcy濃度可了解腎功能損傷程度。

Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)。循環(huán)系統(tǒng)中的Cys-C僅經(jīng)腎小球?yàn)V過而被清除，因此，其是一種可有效反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，而且一旦被腎小管重吸收后，則被完全代謝分解，不返回血液［5］。因此，Cys-C濃度僅由腎小球?yàn)V過率決定，而不受其他因素影響。當(dāng)腎臟受損后，Cys-C會(huì)因無法被吸收而大量積聚，濃度顯著上升，研究中腎功能異常組血清Cys-C數(shù)值高于腎功能正常組（P＜0.05），亦證明這一點(diǎn)。

NAG是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶，在腎小管中含量最高，研究顯示［6］，尿、血清NAG活性變化與機(jī)體某些病理狀態(tài)密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)毒素聚集、缺氧缺血等變化時(shí)，其濃度可顯著增加。GDM腎損傷患者由于小血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腎臟血氧供給不足，因此近曲小管通透性會(huì)增加，NAG得以釋放。而早期腎損傷能夠進(jìn)一步導(dǎo)致上皮細(xì)胞壞死，增加尿液中NAG的含量，研究中，各組間NAG含量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），因此尿液NAG濃度可作為診斷腎損傷的特異性指標(biāo)之一。mALB是重要的血漿蛋白質(zhì)之一，正常情況下，mALB因其大分子量而無法越過腎小球基膜，因此，健康人尿中mALB含量很低。而一旦腎功能出現(xiàn)損傷后，腎小球基膜通透性改變，可導(dǎo)致mALB的逸出。尿Cr經(jīng)腎小球?yàn)V過后會(huì)直接排出體，正常情況下排出量基本穩(wěn)定。但若單獨(dú)檢測NAG、mALB水平容易受到各種因素影響，不利于診斷，而mALB/尿Cr比值可避免如尿液稀釋等導(dǎo)致的偏差，更具有說明性。研究中，各組間mALB、尿Cr、mALB/尿Cr差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），亦說明 mALB、尿 Cr、mALB/尿 Cr可作為診斷腎損傷的指標(biāo)之一。

在本次研究中，觀察組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率均高于對照組（P＜0.05），聯(lián)合檢測靈敏度及特異度均顯著高于單項(xiàng)檢測（P＜0.05）。說明聯(lián)合檢測血清Hcy、Cys-C 及 NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr更有利于診斷妊娠期糖尿病患者早期腎損傷。李嵐嵐等［7］通過比較健康組與糖尿病腎功能正常組、糖尿病腎?。―N）陽性尿蛋白組、DN陰性尿蛋白組4組血清CysC、Hcy及mALB水平，發(fā)現(xiàn)DN陰性尿蛋白組3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測陽性率顯著高于單項(xiàng)檢測（P＜0.05），與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，聯(lián)合檢測血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr有利于診斷妊娠期糖尿病患者早期腎損傷，值得臨床推廣。