夏欣田

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

感染后咳嗽（Post-infectious cough，PIC）是亞急性咳嗽的最常見原因之一，約占48%[1]。其主要是指當呼吸道感染的急性期癥狀消失之后，仍然存在咳嗽遷延不愈的一種癥狀表現(xiàn)，且臨床多表現(xiàn)為陣發(fā)性的咽癢、刺激性干咳、無痰或咳少量白黏液痰，夜間加重，可因煙霧、刺激性氣體、灰塵、冷空氣及感冒等因素誘發(fā)或加重，通常多因感冒引起，因而又被稱為“感冒后咳嗽”，一般可持續(xù)3～8周[2]。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，本病通常由呼吸道病毒或衣原體、支原體及細菌等病原體感染，導致炎癥、氣道損傷及氣道高反應性所致[3]?，F(xiàn)階段，臨床上尚缺乏公認的有效治療藥物，短期吸入糖皮質(zhì)激素、第一代抗組胺H1受體拮抗劑以及中樞性鎮(zhèn)咳藥等作為國內(nèi)外指南推薦的對癥治療藥物，雖然能夠在一定程度上緩解患者的癥狀，但其僅對部分患者有效，同時在應用的過程中可引發(fā)諸多不良反應，例如口干、惡心、食欲減退、嗜睡、便秘等，加上停藥后咳嗽易復發(fā)，少數(shù)患者甚至可發(fā)展為慢性咳嗽，因而無法進一步推廣[4]。近年來，我院將疏風宣肺止咳法與氟替卡松吸入治療聯(lián)合應用于本病的治療中，通過中西醫(yī)結合療法，有效的緩解了患者的咳嗽癥狀，顯著提升了疾病的康復進程，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選入130例均為我院自2015年6月—2017年7月期間收治的感染后咳嗽患者。納入標準：1）年齡18～65歲，且病程為3～8周者；2）經(jīng)西醫(yī)診斷為感染后咳嗽；3）經(jīng)中醫(yī)診斷為咳嗽，且辨證分型為風燥犯肺證者；4）經(jīng)X線胸片檢查正常。排除標準：1）氣道激發(fā)試驗結果為陽性者；2）合并慢性支氣管炎、慢性咽炎、肺結核以及支氣管哮喘等呼吸道疾病者，排除其他病因引起的咳嗽；3）合并胃食管反流病或者心血管疾病者；4）已接受過相關治療，可對后續(xù)療效產(chǎn)生影響者；5）特殊人群，如妊娠期或哺乳期婦女；6）對本次研究藥物過敏者。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理會批準同意，所有患者均知情并簽署知情同意書。將130例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各65例。兩組患者在基線資料方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組均給予抗感染、化痰以及鎮(zhèn)咳等藥物進行常規(guī)治療。在此基礎上，對照組采取氟替卡松氣霧劑（生產(chǎn)企業(yè)：葛蘭素史克公司；進口藥品注冊證號：JX20070120）吸入治療，100 μg/次，2次/d。觀察組則在對照組的基礎上增加疏風宣肺止咳法治療，配方如下：人參葉、龍脷葉、枇杷葉、鳳栗殼各15 g，北杏仁、浙貝母、紫菀、桔梗、木蝴蝶、防風、百部各10 g，炙甘草6 g，1劑/d，水煎早晚2次溫服，每次150 mL。兩組均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標 1）炎性因子：分別于治療前后采集2組外周清晨空腹靜脈血3 mL，采用ELISA法檢測血清IgE水平。試劑盒由美國貝克曼庫爾特有限公司提供，檢測過程嚴格按照說明書進行。2）細胞免疫功能：采用流式細胞儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，F(xiàn)C 500 MCL）測定2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+水平變化情況。3）統(tǒng)計兩組治療過程中困倦、嗜睡、食欲不振、頭暈、頭痛、便秘等不良反應發(fā)生率情況。

1.4 療效評定標準 若咳嗽消失，臨床癥狀及陽性體征消失，血清IgE基本恢復，同時停藥之后未見復發(fā)則評定為顯效；若咳嗽顯著減輕，血清IgE明顯改善，但停藥之后癥狀仍有復發(fā)則評定為有效；若咳嗽未見任何緩解，血清IgE無明顯變化則評定為無效?？傆行?100%-無效率。

1.5 統(tǒng)計學分析 本次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料及計量資料對比分別行t、χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效對比 見表1。

2.2 2組治療前后炎性因子水平對比 見表2。

表1 2組臨床療效對比（n = 65） 例

表2 2組治療前后炎性因子水平對比（ ，n = 65）ng/mL

表2 2組治療前后炎性因子水平對比（ ，n = 65）ng/mL

注：與對照組對比，## P＜0.01；與治療前對比，△△P＜0.01

組 別 治療前 治療后觀察組 456.80±90.10 113.71±40.00##△△對照組 457.79±90.12 198.20±57.20##

2.3 2組治療前后T淋巴細胞相關指標對比 見表3。

2.4 2組不良反應發(fā)生率對比 見表4。

表3 2組治療前后T淋巴細胞相關指標對比（ ，n = 65） %

表3 2組治療前后T淋巴細胞相關指標對比（ ，n = 65） %

注：與治療前對比，# P＜0.05；與對照組對比，△P＜0.05

組 別 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 31.40±5.70 68.69±7.35#△ 30.10±5.36 39.40±6.00#△ 30.25±3.30 21.10±3.00#△ 1.02±0.20 1.83±0.34#△對照組 31.50±5.68 61.53±7.00# 30.00±5.60 32.46±5.00# 30.20±3.40 26.25±3.00# 1.03±0.16 1.10±0.30#

表4 2組不良反應發(fā)生率對比（n = 65） 例

3 討論

現(xiàn)階段，PIC的病因尚未完全明確，大部分學者認為其是一種由多種炎性介質(zhì)、細胞因子及炎癥細胞共同參與，且相互作用而誘發(fā)的一種慢性非特異性炎癥[5]。PIC患者因受病毒、細菌等感染引起呼吸道炎癥，氣道黏膜損傷，氣道黏膜完整性受到破壞，氣道炎癥引起氣道高反應性，導致氣道長期處于一種高反應狀態(tài)[6]。反復氣道炎癥刺激可誘導B淋巴細胞轉(zhuǎn)化為漿細胞，并釋放大量IgE，進而逐步激活嗜酸性粒細胞及肥大細胞介導的變態(tài)反應，引發(fā)組胺等活性物質(zhì)釋放，增加血管通透性，擴張毛細血管，導致氣道平滑肌發(fā)生痙攣，進而引起氣道高反應性，進而咳嗽[7]。由此推測高濃度IgE是感染后咳嗽持續(xù)發(fā)作的原因之一。PIC患者急性期后可因病毒激活機體細胞免疫功能導致氣道炎癥持續(xù)存在，進而導致咳嗽癥狀遷延難愈[8]，欒小英等[9]研究發(fā)現(xiàn)，感染后咳嗽患者存在細胞免疫紊亂及失衡狀態(tài)，患者血清CD4+及CD4+/ CD8+偏低，而CD8+水平則相對較高。通過檢測血清CD3+、CD4+、CD8+水平的變化情況，能夠直觀的反映PIC患者體內(nèi)免疫應激反應狀態(tài)。因而臨床治療應上調(diào)CD3+、CD4+，下調(diào)CD8+使機體恢復正常的免疫功能狀態(tài)，達到改善氣道免疫應激反應的效果[10]。

氟替卡松為一種局部霧化吸入型糖皮質(zhì)激素，能夠強有力的與糖皮質(zhì)醇受體結合，此外，其具有水溶性強以及抗炎作用理想的優(yōu)勢，能夠在短時間內(nèi)有效抑制氣道炎性反應，減少腺體分泌，進而達到降低氣道高反應性的作用，更有助于促進氣道修復受損[11-12]。此外，據(jù)楊琛等[13]研究顯示，氟替卡松吸入治療還可以顯著減少炎癥細胞總數(shù)，降低中性粒細胞及嗜酸粒細胞比例。雖然氟替卡松具有諸多優(yōu)勢，但其在應用的過程中療效無法持久，隨著用藥時間的延長，不良反應也會隨之增加，且存在停藥后易復發(fā)的缺陷，因而無法對本病進行整體功能的調(diào)節(jié)。不僅如此，常用吸入劑藥物價格相對昂貴，大部分患者不能規(guī)范用藥，導致治療依從性較差。

依據(jù)感染后咳嗽的發(fā)病特點，可將其歸為中醫(yī)學的咳嗽、久咳的范疇。清代醫(yī)家喻昌《醫(yī)門法律》論述了燥傷及肺為病而致咳嗽的證治[14]，俞根初則在《重訂通俗傷寒論》中明確提出溫潤和涼潤治咳之法[15]。清代醫(yī)家程國彭《醫(yī)學新悟》指出“肺最易受邪，不行表散則邪氣留連而不解”特性，同時指出咳嗽的病因多由“醫(yī)者不審，妄用清涼酸澀之劑，閉門留寇，寇出無門”。方劑止嗽散治療咳嗽，因本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧[16]?！锻馀_秘要方痰飲論》[17]中 “病源痰飲者由氣脈閉塞，津液不通，水飲停在胸腑，結而成痰”。總結前人的闡述結合感染后咳嗽的臨床特點及發(fā)病機制，因而提出風、痰、燥是感染后咳嗽的主要病因。風邪留表不除，痰阻氣道，風盛傷津化燥、耗傷肺胃氣津，肺燥內(nèi)生。風痰燥三邪互相作用，肺氣不利而發(fā)咳嗽。臨床論治應以疏風宣肺、化痰止咳、潤燥生津為治療原則。我院采用疏風宣肺止咳法，其中所應用的人參葉具有清肺生津之效，可治溫燥傷肺引發(fā)的干咳，與浙貝母合用具潤肺、清燥止咳之功，現(xiàn)代藥理研究證實人參葉具有改善微循環(huán)、提高組織抗缺氧能力、抑制血小板聚集、拮抗作用、影響前列腺素代謝、抗腫瘤、抗衰老、抗輻射等多種生物活性[18]；龍脷葉具有潤肺止咳的功效，現(xiàn)代藥理研究顯示有平喘鎮(zhèn)咳作用[19]；枇杷葉中含有的熊果酸、皂苷等成分為化痰、止咳的良藥，現(xiàn)代藥理研究提示，枇杷葉中含有的苦杏仁甙可在水解作用下產(chǎn)生氫氰酸，止咳顯效顯著，其中的乙酸乙酯提取物對于金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、福氏痢疾桿菌及肺炎雙球菌等致病菌具有較佳的抗菌效果[20]，枇杷葉、紫苑、杏仁、防風、桔梗等藥物合用對于久咳者臨床療效較佳。針對久咳者，通過加用柯子，其能夠有效收斂肺氣，阻止肺氣耗散太過。而針對有夜間睡眠障礙者，通過加用珍珠母，能夠發(fā)揮理想的化痰止咳及鎮(zhèn)靜安神的作用[21]。

本研究中，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，其原因可能為疏風宣肺止咳法與氟替卡松吸入治療聯(lián)用，能夠顯著降低血清中的IgE的含量，上調(diào)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，下調(diào)CD8+水平，進而抑制氣道炎性細胞因子釋放，改善機體免疫功能而達到解除氣道高反應性及高敏感性的功效，改善局部病理狀態(tài)，促進咳嗽恢復。