楊雨昆 康黔

摘 要：目的 探討結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合二期角膜移植對(duì)累及角鞏膜緣的感染性角膜潰瘍的療效。方法 選擇2013年6月～2017年6月在我院診治的角鞏膜緣感染性角膜潰瘍的患者42例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各21例，對(duì)照組行治療性角膜移植，實(shí)驗(yàn)組行一期結(jié)膜瓣遮蓋，感染控制后行二期角膜移植。分析兩組患者一般情況、角膜植片并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后排斥反應(yīng)、繼發(fā)性青光眼、術(shù)后淺前房、角膜上皮愈合的發(fā)生率結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于累及角鞏膜緣的感染性角膜潰瘍而言，結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合二期角膜移植在控制感染、降低術(shù)后并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：感染性角膜炎；結(jié)膜瓣遮蓋；角膜移植

中圖分類號(hào)：R772.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.029

文章編號(hào)：1006-1959（2018）20-0099-03

Abstract：Objective To investigate the effect of conjunctival flap covering combined with second-stage keratoplasty on infectious corneal ulcer involving the limbus.Methods A total of 42 patients with corneal limbal infectious corneal ulcer who were treated in our hospital from June 2013 to June 2017 were randomly divided into the control group and the experimental group ，mach group were 21 cases.The control group underwent therapeutic keratoplasty.The experimental group underwent one-stage conjunctival flap covering，and the second stage corneal transplantation was performed after infection control.The general condition of the two groups of patients，corneal graft complications and prognosis were analyzed.Results The incidence of postoperative rejection，secondary glaucoma，postoperative shallow anterior chamber and corneal epithelial healing in the experimental group were superior to those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion For infectious corneal ulcer involving the limbus，conjunctival flap occlusion combined with second-stage keratoplasty has certain advantages in controlling infection and reducing postoperative complications.

Key words：Infectious corneal ulcer；Conjunctival flap covering；Corneal transplantation

感染性角膜炎（infectious corneal ulcer）是病原微生物黏附角膜后通過直接侵襲、炎性侵潤、免疫反應(yīng)等形式引起的角膜損害。感染性角膜炎大多發(fā)病于中央，在控制欠佳的情況下向周邊蔓延并導(dǎo)致角膜穿孔[1]。對(duì)保守治療無效的案例，角膜移植是一種有效治療手段[2]。如果感染累及角鞏膜緣，單純依靠角膜移植不能完全清除病灶[3]?；诖?，我們比較常規(guī)治療性穿透性角膜移植與結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合二期角膜移植治療累及角膜緣的感染性角膜炎的治療效果，為該類治療提供參考，研究報(bào)告如下：

1資料方法

1.1一般資料 選取2013年6月～2017年6月在成都愛迪眼科醫(yī)院因邊緣性感染性角膜潰瘍行手術(shù)治療的患者共42例。治療均遵循《赫爾辛基宣言》，患者知情同意，患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各21例。對(duì)照組行角膜移植。實(shí)驗(yàn)組先行結(jié)膜瓣遮蓋，感染控制后再行二期角膜移植。實(shí)驗(yàn)組二期角膜移植納入標(biāo)準(zhǔn)：矯正視力低于0.1且有光定位準(zhǔn)確，感染控制，無繼發(fā)青光眼；排除標(biāo)準(zhǔn)：矯正視力大于或（和）等于0.1，光定位不準(zhǔn)，繼發(fā)性青光眼，眼表面微環(huán)境欠佳，大量新生血管長入。

1.2方法

1.2.1入院檢查及藥物治療 入院后行角膜共焦鏡檢查，組織刮片、革蘭氏染色、組織培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)。真菌性潰瘍局部給予1%伏立康唑眼液（國藥準(zhǔn)字H20064493，廣東麗珠得樂制藥廠，藥物規(guī)格：化學(xué)藥品，10 mg/ml）聯(lián)合伊曲康唑200 mg，2次/d口服；（國藥準(zhǔn)字H20020367，西安楊森制藥公司，藥物規(guī)格：化學(xué)藥品，100 mg），細(xì)菌性角膜炎局部給予5%左氧氟沙星（國藥準(zhǔn)字J20150106，參天制藥有限公司，藥物規(guī)格：化學(xué)藥品，5 ml：24.4 mg）聯(lián)合1.3%妥布霉素滴（注冊(cè)證號(hào)H20140811，Alcon-Couvreue，藥物規(guī)格：化學(xué)藥品，5 ml：24.4 mg）眼液，左氧氟沙星500 mg，2次/d口服；（國藥準(zhǔn)字H20040091，第一三制藥有限公司，藥物規(guī)格：化學(xué)藥品，500 mg）。對(duì)于藥物治療效果欠佳（治療72 h無改善，病變有進(jìn)展傾向）或者入院即已經(jīng)潰瘍穿孔手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)治療 ①對(duì)照組：在球后麻醉下行角膜移植，感染病灶切除范圍包含潰瘍邊界炎性侵潤，角膜植片比植床大0.25～0.5 mm。術(shù)中抗生素（真菌性：0.025%伏立康唑；細(xì)菌性：左氧氟沙星）沖洗前房，行虹膜周切，瞳孔成形后形成前房。如有自發(fā)性晶體脫位則行白內(nèi)障摘除。術(shù)后繼續(xù)全身及局部抗感染。術(shù)后兩周無感染復(fù)發(fā)跡象，局部加用免疫抑制劑。②實(shí)驗(yàn)組：先行一期結(jié)膜瓣遮蓋，根據(jù)病變大小制作結(jié)膜瓣（如穿孔面積較大，用游離球筋膜封閉穿孔形成前房，再表面結(jié)膜瓣覆蓋）。結(jié)膜瓣制作過程中保護(hù)角膜緣干細(xì)胞，術(shù)中其他處理同對(duì)照組。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，監(jiān)測眼壓以及結(jié)膜瓣生長情況，根據(jù)情況拆線。待3個(gè)月感染控制后，二期行角膜移植術(shù)。

角膜移植手術(shù)方式同常規(guī)穿透性角膜移植，植片大小根據(jù)角膜瘢痕而定。術(shù)中分離虹膜前粘連，必要時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障摘除（或人工晶體植入）。晶體度數(shù)根據(jù)健眼計(jì)算，如果不能獲得則按標(biāo)準(zhǔn)眼選擇。術(shù)后常規(guī)處理。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后隨訪時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查，3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查，1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查，之后每半年復(fù)查一次；②收集并評(píng)估植片狀態(tài)，上皮缺損情況，縫線狀態(tài)，眼壓，并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較 42例均為單眼發(fā)病，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。平均隨訪時(shí)間為（26.70±16.50）月。所有患者中外傷15（35.71%）只眼，其中植物性外傷8（53.33%）只眼，5（11.90%）例有系統(tǒng)性疾?。ㄌ悄虿?例，高血壓1例，痛風(fēng)1例），潰瘍直徑平均約為（6.25±1.62）mm，穿孔直徑平均約為（4.45±2.31）mm，見表1。

2.2角膜移植與結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合二期角膜移植術(shù)后并發(fā)癥比較 所有患者中22（52.38%）只眼病原學(xué)檢查陽性，其中14（33.33%）只眼為真菌，5（11.90%）只眼為細(xì)菌，3（7.14%）只眼為細(xì)菌與真菌混合感染。真菌性角膜炎中最常見致病菌為曲霉菌（39.61%），細(xì)菌性角膜炎中以凝固酶陰性葡萄球菌為多（38.82%）。對(duì)照組角膜植片大小為（7.25±0.75）mm，均未聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)。虹膜周切15例，瞳孔成型6只眼。實(shí)驗(yàn)組角膜植片大小為（7.25±0.50） mm。8只眼聯(lián)合白內(nèi)障摘除手術(shù)[6只眼（75.00%）聯(lián)合植入后房型人工晶體]。10只眼行虹膜周切（27.71%），8只眼瞳孔成型（22.23%）。術(shù)后并發(fā)癥兩組相比較植片上皮愈合、繼發(fā)性青光眼、淺前房、排斥反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表2。

3討論

感染性角膜炎是眼科常見致盲性疾病，大多由于局部外傷以及抗生素、激素濫用導(dǎo)致眼表抵抗力減低而發(fā)病，主要致病菌因地區(qū)季節(jié)不同而異。本研究中主要致病菌曲霉菌和凝固酶陰性葡萄球菌均

為條件致病菌，表明該病發(fā)病與外傷、眼表微環(huán)境紊亂等條件致病因素相關(guān)密切[4]。該類疾病危害嚴(yán)重，輕者視力嚴(yán)重下降，重者可導(dǎo)致眼內(nèi)炎、眼球癆乃至眼球摘除。選用敏感性藥物治療為首選方案，當(dāng)保守治療無效時(shí)需積極手術(shù)介入。角膜移植是一種治療感染性角膜炎的有效手段，切除病灶同時(shí)重建眼前段結(jié)構(gòu)。但是當(dāng)感染累及角鞏膜緣、病灶無法完整切除時(shí)感染復(fù)發(fā)機(jī)率會(huì)增加[3]；感染性角膜炎術(shù)后免疫抑制劑使用受限會(huì)導(dǎo)致術(shù)后炎性反應(yīng)控制欠佳，從而增高排斥反應(yīng)、繼發(fā)青光眼等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率。

結(jié)膜瓣能提供豐富血供促進(jìn)修復(fù)；輸送大量白細(xì)胞、抗體等成分加強(qiáng)局部抗感染能力，便于病灶清除和促進(jìn)愈合；還可以機(jī)械性覆蓋潰瘍，降低膠原酶溶解角膜基質(zhì)機(jī)率[5]。在病灶藥物控制欠佳、手術(shù)無法完全切除時(shí)，結(jié)膜瓣將急性感染期轉(zhuǎn)化為平穩(wěn)的瘢痕期，再次行角膜移植則將治療重點(diǎn)從切除病灶轉(zhuǎn)換成了改善視力、更為良好的恢復(fù)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步診療提供更佳基礎(chǔ)。

在本實(shí)驗(yàn)組中，術(shù)后排斥反應(yīng)（P=0.02）、繼發(fā)性青光眼（P=0.01）、術(shù)后淺前房（P=0.04）、角膜上皮愈合（P=0.03）的發(fā)生率均低于對(duì)照組。感染期角膜移植首要目的在于恢復(fù)眼球壁完整性，故大角膜植片、偏心角膜植片不可避免[6]。感染控制后再行角膜移植可避免大植片和偏心植片出現(xiàn)。同時(shí)避免了感染期的角膜緣血管網(wǎng)的炎性擴(kuò)張和大量淋巴細(xì)胞的中心性遷入，可降低排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[7]由于避開了急性炎癥期行角膜移植，故術(shù)后炎性滲出相對(duì)減少，避免了大量炎性刺激滲出而導(dǎo)致的瞳孔膜閉、虹膜周切孔堵塞，降低繼發(fā)性青光眼、虹膜粘連（淺前房）的機(jī)率[8]。此外在相對(duì)靜止期手術(shù)，無需面對(duì)急性感染期眼表炎性反應(yīng)重和大角膜植片帶來的植片上皮覆蓋延緩[9]。且術(shù)后可以立即使用激素和繃帶鏡，快速促進(jìn)上皮修復(fù)，降低了上皮反復(fù)欠完整而出現(xiàn)的植片感染、溶解以及瘢痕化風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，盡管感染控制后行二期角膜移植會(huì)延長治療周期，但結(jié)膜瓣遮蓋可將局部急性應(yīng)激狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槠椒€(wěn)狀態(tài)，故而在感染控制，降低術(shù)后炎性反應(yīng)，改善角膜植片生存狀態(tài)等方面優(yōu)于傳統(tǒng)急性感染期角膜移植。但是對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握仍然需要更進(jìn)一步探討。

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收稿日期：2018-7-17；修回日期：2018-8-15

編輯/馮清亮