潘 倫，何 坪△，鄧福忠，易敏春，肖文沖

(1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W校 401331；2.楚雄醫(yī)藥高等?？茖W校 675005；3.銅仁職業(yè)技術學院 554300)

2017年，黨的十九大報告中，習近平總書記明確指出“堅持中西醫(yī)并重,傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”，中醫(yī)藥已成為“健康中國”強有力的支撐，對緩解人民群眾“看病難、看病貴”等問題具有重大意義[1-3]。《關于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升年活動實施方案的通知》(國衛(wèi)辦基層函〔2017〕238號)中要求，基本醫(yī)療機構需提升中醫(yī)藥服務能力，但西部地區(qū)基層醫(yī)療機構存在中醫(yī)醫(yī)生比例偏低、職稱與學歷偏低等難題[4-6]，是否足以勝任其工作崗位還有待研究。在西部地區(qū)，專科層次中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生比本科層次的更容易“下得去”“留得住”，能在短期內(nèi)有效緩解基層醫(yī)療機構中醫(yī)師人才隊伍薄弱的問題，因此，開展?？茖哟沃嗅t(yī)學人才培養(yǎng)改革勢在必行。為了進一步了解西部地區(qū)基層醫(yī)療機構中醫(yī)師職業(yè)能力現(xiàn)狀，為開展?？茖哟沃嗅t(yī)學專業(yè)教育提供依據(jù)，本課題組在西部地區(qū)重慶市、云南省和貴州省進行了抽樣調(diào)查。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用多階段抽樣方法，于2017年6-8月，在研究者所在的3個西部城市(重慶市、云南省楚雄市、貴州省銅仁市)采用隨機數(shù)字表法抽取了1個區(qū)縣，每個縣按城鄉(xiāng)分類隨機抽取2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(重慶南岸區(qū)彈子石社區(qū)衛(wèi)生服務中心、南坪社區(qū)衛(wèi)生服務中心、廣陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、峽口鎮(zhèn)衛(wèi)生院；云南省楚雄市祿豐縣金山社區(qū)衛(wèi)生服務中心、金山衛(wèi)生院、勤豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院、羅茨鎮(zhèn)衛(wèi)生院；貴州省銅仁市德江縣青龍社區(qū)衛(wèi)生服務中心、玉水社區(qū)衛(wèi)生服務中心、潮砥鎮(zhèn)衛(wèi)生院、沙溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。共12個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中醫(yī)師(102人)全部納入調(diào)查，應答102人，應答率100.00%。

1.2調(diào)查方法 采用自制問卷，調(diào)查了解西部地區(qū)基層中醫(yī)師崗位職業(yè)能力情況。調(diào)查問卷包括了調(diào)查對象的一般情況(如性別、年齡、在基層工作時間、健康狀況、資格證書等)、崗位職業(yè)能力適應情況。崗位適應情況調(diào)查又包括了工作環(huán)境適應能力、人際溝通能力、中醫(yī)診療能力、儀器設備使用操作能力等。由經(jīng)統(tǒng)一培訓的專業(yè)調(diào)查人員進行預調(diào)查，對存在的問題進行修改，問卷最后由專家審核后統(tǒng)一實施現(xiàn)場調(diào)查。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，雙人雙錄，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1一般情況調(diào)查結果 共調(diào)查中醫(yī)師102人，其中男60人(58.82%)，女42人(41.18%)，平均年齡(38.93±11.21)歲。學歷為中專16人(15.69%)，專科43人(42.16%)，本科36人(35.29%)，碩士7人(6.86%)。從業(yè)年限10年以下的53人(51.96%)，10～<20年的25人(24.51%)，20～<30年的14人(13.73%)，30年及以上的10人(9.80%)。健康狀況良好的90人(88.24%)，有慢性疾病的11人(10.78%)，有殘疾的1人(0.98%)。51人(50.00%)來自社區(qū)衛(wèi)生服務中心，51人(50.00%)來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，內(nèi)科12人(11.76%)，外科2人(1.96%)，婦產(chǎn)科1人(0.98%)，兒科1人(0.98%)，中醫(yī)科34人(33.33%)，全科14人(13.73%)，康復科25人(24.51%)，預防保健科6人(5.88%)，骨科7人(6.86%)。調(diào)查還顯示，64.71%的人員有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，16.67%的人員有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書，2.94%的人員有鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書，而有13.73%的人員沒有任何執(zhí)業(yè)證書。102名調(diào)查對象中只有25人(24.51%)獲得了全科醫(yī)師崗位培訓證書。

2.2基層中醫(yī)師崗位能力適應情況調(diào)查結果 該部分問卷分為4個維度：工作環(huán)境適應能力、人際溝通能力、中醫(yī)診療能力、儀器設備使用操作能力。

2.2.1工作環(huán)境適應能力 102名調(diào)查對象對單位規(guī)章制度、崗位工作流程、專業(yè)信息獲取比較熟悉，“不太熟悉”及“不熟悉”的比例較低，分別為7.84%、2.94%、10.78%。對居民健康情況、衛(wèi)生法規(guī)熟悉程度、電腦操作“不太熟悉”和“不熟悉”的比例較高，分別達到32.35%、29.41%、18.63%，見表1。

2.2.2人際溝通能力 調(diào)查顯示，102名調(diào)查對象與同事談話氛圍和工作氛圍都較好，氛圍“很好”和“好”的比例較高，分別為97.06%、99.04%。不過，調(diào)查對象與患者之間關系“不太好”及“不好”的比例較高，總計達到了39.21%。其中有13名調(diào)查對象曾發(fā)生過醫(yī)療糾紛(占總人數(shù)的12.75%)，其原因為：技術性3名，占23.08%；責任性10名，占76.92%，見表2。

表1 12個基層醫(yī)療機構中醫(yī)師工作環(huán)境熟悉情況[n(%)]

表2 12個基層醫(yī)療機構中醫(yī)師人際溝通情況[n(%)]

2.2.3中醫(yī)診療能力 102名調(diào)查對象中，中醫(yī)診療技能的掌握程度有12.74%“不太好”或者“不好”，中醫(yī)思維能力的掌握程度有10.78%“不太好”或者“不好”，中西醫(yī)基本知識的掌握程度有12.74%“不太好”或者“不好”，見表3。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首次問診患者時，選擇寒熱、汗出、飲食、胸腹、聽力、口渴、舊病、誘因的僅39人(38.24%)。

表3 12個基層醫(yī)療機構中醫(yī)師中醫(yī)診療能力情況[n(%)]

調(diào)查還顯示，35人(27.63%)認為在中西醫(yī)知識比較欠缺，48人(47.37%)認為在傳統(tǒng)文史哲學知識比較欠缺，31人(35.53%)認為衛(wèi)生政策法規(guī)知識比較欠缺，51人(51.32%)認為社會醫(yī)學和心理知識比較欠缺，75人(76.32%)認為醫(yī)學前沿知識比較欠缺。73人(71.57%)外出進修或培訓，平均193.53 d，最長1 095 d(3年)，最短1 d。76人(74.51%)希望外出進修或培訓。64人(62.75%)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診過患者，向上轉(zhuǎn)診原因：缺乏設備48人次(55.81%)、缺乏診療技術30人次(34.89%)、缺乏診療人員8人次(9.30%)。

2.2.4設備操作使用能力 102名調(diào)查對象常用診療設備使用情況統(tǒng)計，觀片燈、心電圖機、生化分析儀、康復評定及治療設備、智能通絡治療儀、頸腰椎牽引設備、中藥熏蒸設備、中藥霧化吸入能正確使用的人數(shù)均不足50%，見表4。進一步調(diào)查得知，只有56人(54.90%)經(jīng)常使用設備輔助診療，46人(45.10%)偶爾使用或從來不使用。首診患者測量血壓時，67人(65.69%)選擇左臂或右臂，僅35人(34.31%)選擇雙臂；另外被調(diào)查者中僅有45人(44.12%)以聲音消失判斷舒張壓。

表4 12個基層醫(yī)療機構中醫(yī)師設備操作使用能力情況[n(%)]

以上4個維度中，將各維度每個條目定量化轉(zhuǎn)為得分值以后，再把同一維度下的各個條目得分值加權平均計算各個維度的得分總值。結果顯示，分值從高到低分別為：人際溝通能力、工作環(huán)境適應能力、中醫(yī)診療能力、設備操作使用能力，見表5。

表5 各維度得分統(tǒng)計描述

3 討 論

按照《關于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升年活動實施方案的通知》(國衛(wèi)辦基層函〔2017〕238號)中要求，對基層醫(yī)療機構中醫(yī)生提出了較高的職業(yè)能力要求，(1)常見病、多發(fā)病和慢性病中醫(yī)規(guī)范化診療服務能力；(2)中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務能力；(3)中醫(yī)“治未病”服務能力，但根據(jù)調(diào)查結果，西部地區(qū)基層醫(yī)療機構中醫(yī)師難以滿足這些要求，存在以下問題：

3.1基層中醫(yī)師學歷偏低，從業(yè)時間較短，無執(zhí)業(yè)資格證書，中醫(yī)全科醫(yī)生比例低 基層中醫(yī)師的學歷以?？茷橹鳎袑Ｈ藛T比例較大(15.69%)。從業(yè)時間10年以下的人員最多(51.96%)，從業(yè)20年及以上的人員僅23.53%。沒有任何證書的人員仍有相當比例(13.73%)。獲得全科醫(yī)生崗位培訓證書的基層中醫(yī)師比例較低，僅24.51%。分析原因：(1)西部特別是農(nóng)村地區(qū)的基層中醫(yī)人員多來自于中專畢業(yè)生或師承人員，導致學歷層次偏低，存在無執(zhí)業(yè)資格證書行醫(yī)現(xiàn)象；(2)基層中醫(yī)崗位吸引力不足，部分地區(qū)對基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務重視不夠，加上中醫(yī)藥基礎設施、設備較差(向上轉(zhuǎn)診中有55.81%是由于缺乏設備)等因素，本科及以上學歷中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生“下不去”“留不住”現(xiàn)象依然嚴重[7]；(3)中高年資的基層中醫(yī)師流失比較嚴重，容易被大醫(yī)院、大城市“虹吸”走，導致基層中醫(yī)師隊伍出現(xiàn)了斷層[8]。四是全科醫(yī)師崗位吸引力不足，待遇及社會地位都較差，對中醫(yī)全科醫(yī)生缺乏深入的了解，機構開展中醫(yī)“治未病”和中醫(yī)特色養(yǎng)生保健項目較少，導致基層中醫(yī)師不愿意參加全科醫(yī)生培訓[9-10]。

3.2基層中醫(yī)師設備操作使用能力和診療能力較差 只有54.90%的人員經(jīng)常使用設備輔助診療，不足50%的人員能正確使用觀片燈、心電圖機、生化分析儀、康復評定及治療設備、智能通絡治療儀、頸腰椎牽引設備、中藥熏蒸設備、中藥霧化吸入設備，僅34.31%的人員在患者首次測量血壓時選擇雙臂，僅44.12%的人員以聲音消失判斷舒張壓。基層中醫(yī)師的診療能力較差，僅38.24%的人員首次問診患者選擇寒熱、汗出、頭身、二便、飲食、胸腹、聽力、口渴、舊病、誘因，有27.63%的人員認為中西醫(yī)知識比較欠缺，有34.89%的人員向上轉(zhuǎn)診是由于缺乏診療技術。分析原因：(1)中醫(yī)高等教育存在弊端，以院校教育為主，培養(yǎng)模式單一，偏重理論，臨床實踐技能薄弱，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢突出不夠，學生接觸臨床時間晚，特別是?？茖哟?，由于時間短，導致中西醫(yī)(特別是西醫(yī)知識)知識不夠全面，存在一定硬傷；(2)基層中醫(yī)師繼續(xù)教育開展不夠，主要體現(xiàn)在培訓的機會少(僅71.57%的中醫(yī)師外出進修或培訓)、針對性強的培訓少(高達76.32%的人員認為醫(yī)學前沿知識比較欠缺)；(3)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥設備設施缺乏，導致基層中醫(yī)師無法使用相應的設備。

3.3基層中醫(yī)師醫(yī)患關系緊張 高達39.21%的基層中醫(yī)師認為醫(yī)患關系緊張，12.75%的人員曾發(fā)生過醫(yī)療糾紛。分析原因：(1)由于基層中醫(yī)師診療水平不高，導致對自己診療技術信心不足；(2)居民對基層醫(yī)療機構信任度不夠，由于衛(wèi)生服務的信息不對稱性以及易受負面影響，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，引發(fā)醫(yī)患關系緊張[12-13]。

4 建 議

4.1增強基層中醫(yī)師崗位吸引力和全科醫(yī)師吸引力 盡快出臺吸引中醫(yī)人才，聚集中醫(yī)人才，留住中醫(yī)人才的政策，提高基層中醫(yī)師、全科醫(yī)師薪酬待遇，增強崗位吸引力。一是突破“托底限峰”政策，把收支結余中不低于40%的部分用于人員獎勵，激發(fā)基層中醫(yī)師的活力。二是設定單獨的職稱評審組，優(yōu)化職稱評審條件。三是建立退出機制，對符合條件的優(yōu)先調(diào)至區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生機構工作或進行學歷提升等。四是建立基層工作優(yōu)惠政策，對長期在基層的醫(yī)務人員在工資、住房等待遇方面、子女升學和參軍與參公方面給予特殊政策。

4.2多途徑提高現(xiàn)有基層中醫(yī)師素質(zhì) 多途徑、多手段提高基層中醫(yī)師素質(zhì)。一是開展針對性強的繼續(xù)教育項目，提高基層中醫(yī)師知識和技能水平，繼續(xù)教育項目除了中西醫(yī)基本技能的培訓，還應側重中醫(yī)前沿知識、社會醫(yī)學和心理學、傳統(tǒng)文史哲學的培訓。二是各級衛(wèi)生部門應積極鼓勵中專及以下學歷的基層中醫(yī)師提升學歷，通過成人專科或本科教育，提高學歷的同時促進職稱的提升，可以全額報銷或報銷一定比例的學費，并保障學習期間的待遇。三是各級衛(wèi)生部門應積極組織中醫(yī)師承或確有專長的基層中醫(yī)師，通過集中培訓和學習，提高其獲得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師或鄉(xiāng)村助理全科醫(yī)師資格證書，規(guī)范行醫(yī)。

4.3改革中醫(yī)高等教育人才培養(yǎng)模式 按照《中醫(yī)藥法》要求，積極開展融“院校+師承”于一體的中醫(yī)現(xiàn)代“師帶徒”人才培養(yǎng)，提高中醫(yī)高等教育質(zhì)量。一是轉(zhuǎn)變教育理念，專科和本科層次要在短時間內(nèi)培養(yǎng)出中醫(yī)的鐵桿“粉絲”和合格的中醫(yī)師，必須走“院校+師承”的現(xiàn)代“師帶徒”人才培養(yǎng)的道路，才能綜合兩種培養(yǎng)模式的優(yōu)勢，彌補相互的不足。二是應根據(jù)基層中醫(yī)師崗位任務，以基層中醫(yī)師崗位勝任力為導向，制訂人才培養(yǎng)方案，在突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的同時，也要注重西醫(yī)課程體系的搭建，并融入康復、預防保健等課程內(nèi)容。三是建立“早臨床、多臨床、反復臨床”的課程體系，才能盡快讓學生把理論轉(zhuǎn)化為實踐，讓學生“學中做”“做中學”，不斷提高臨床技能。四是強化學生溝通能力的培養(yǎng)，特別是醫(yī)患之間溝通技巧的訓練。