張 怡，宗 媛，武 敏，張 燕，尹貽明，尋 萌

(1.陜西省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，西安 710068；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)與免疫學(xué)系，西安 710061)

膿毒癥是指由感染因素作用于機(jī)體而繼發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，根據(jù)器官功能障礙程度、低灌注或低血壓、少尿、酸中毒、意識(shí)狀態(tài)等又可進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)[1]，是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)最常見(jiàn)的死亡原因，病死率可高達(dá)30%～50%[2]。膿毒癥發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜且尚未闡明，病情進(jìn)展兇猛，給臨床診斷和治療工作帶來(lái)極大困難。因此，迫切需要有效的方法和生物標(biāo)志物幫助臨床醫(yī)生判斷患者的病情變化和預(yù)后并給予患者及時(shí)合理的治療，提高患者存活率。本研究回顧性分析膿毒癥患者入院及出院或死亡2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血常規(guī)水平，探討血常規(guī)動(dòng)態(tài)變化與膿毒癥進(jìn)展的相關(guān)性，評(píng)價(jià)血常規(guī)監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)價(jià)膿毒癥預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取陜西省人民醫(yī)院ICU 2016年6月至2017年5月收治的膿毒癥患者82例為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)際膿毒癥會(huì)議制定的膿毒癥診斷治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：人類免疫缺陷病毒感染(血清HIV抗體陽(yáng)性)；口服糖皮質(zhì)激素類藥物超過(guò)1個(gè)月；入組后24 h內(nèi)死亡，因各種原因放棄治療及不同意參加本研究者。

1.2方法 所有患者入科24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APSCHEⅡ)及序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)，并于入院當(dāng)天及出院或死亡當(dāng)日行血常規(guī)檢查。采用KX-21血細(xì)胞自動(dòng)分析儀(日本西森美康公司)分析患者靜脈血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、淋巴細(xì)胞比率、單核細(xì)胞比率、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積和血小板計(jì)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 患者82例，男59例，女23例，年齡18～96，平均(66.13±18.26)歲，均為漢族。其中一般膿毒癥5例，嚴(yán)重膿毒癥24例，膿毒癥休克53例。平均住院時(shí)間(13.23±10.07)d。肺部感染50例，腹腔感染15例，癌癥8例，糖尿病5例，外傷3例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例。54例死亡，28例存活。死亡組及存活組患者臨床基本資料在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但死亡組APSCHEⅡ及SOFA均比存活組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 存活組與死亡組臨床基本資料比較

2.2入院血常規(guī)檢測(cè) 入院當(dāng)天行血常規(guī)檢查，死亡組白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白均低于存活組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3出院或死亡時(shí)血常規(guī)檢測(cè) 出院或死亡當(dāng)日行血常規(guī)檢查，死亡組淋巴細(xì)胞比率、單核細(xì)胞比率、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比積及血小板計(jì)數(shù)均低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中性粒細(xì)胞比率高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 存活組與死亡組入院血常規(guī)檢測(cè)

表3 存活組與死亡組出院或死亡時(shí)血常規(guī)檢測(cè)

2.4Logistic回歸分析 對(duì)死亡與存活病例間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：血小板計(jì)數(shù)是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR=1.010，P=0.000)。

3 討 論

全世界膿毒癥的發(fā)病率以每年1.5%～8.0%的速度增加[1]。我國(guó)每年大約有300萬(wàn)膿毒癥患者，病死率高，花費(fèi)巨大。目前，治療方法主要以對(duì)癥支持為主。因此，尋找有效的生物標(biāo)志物幫助臨床醫(yī)生判斷患者的病情變化和預(yù)后，并給予患者及時(shí)合理的治療非常必要。

血常規(guī)是臨床上最基本及廉價(jià)易行的檢驗(yàn)項(xiàng)目，主要檢測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板及血紅蛋白等血液有形成分的質(zhì)和量及形態(tài)變化。血液參與機(jī)體的代謝及每一項(xiàng)功能活動(dòng)，在保證機(jī)體的新陳代謝、功能調(diào)節(jié)及人體內(nèi)外環(huán)境平衡等方面發(fā)揮重要作用[3]。血液中的任何成分發(fā)生病理變化，都會(huì)影響全身的組織器官。反之，組織或器官的病變也可引起血液成分發(fā)生變化[4]。因此，血液學(xué)分析對(duì)了解疾病的嚴(yán)重程度有很大的幫助。本研究對(duì)膿毒癥患者的血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，Logistic回歸分析顯示血小板數(shù)量減少是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生，定向分化成原始的巨核細(xì)胞，又進(jìn)一步成為成熟的巨核細(xì)胞[5]。成熟的巨核細(xì)胞膜表面形成許多凹陷，伸入胞質(zhì)之中，相鄰的凹陷細(xì)胞膜在凹陷深部相互融合，使巨核細(xì)胞部分胞質(zhì)與母體分開。最后這些被細(xì)胞膜包圍的與巨核細(xì)胞胞質(zhì)分離開的成分脫離巨核細(xì)胞，經(jīng)過(guò)骨髓造血組織中的血竇進(jìn)入血液循環(huán)成為血小板。血小板在凝血過(guò)程、血栓形成及機(jī)體免疫反應(yīng)中扮演重要的角色[6-8]。

膿毒癥時(shí)血小板減少的原因主要有生成減少，破壞或消耗增加及激活的血小板進(jìn)入外周血黏附血管壁形成微血栓等。膿毒癥往往導(dǎo)致骨髓功能嚴(yán)重受損，細(xì)菌毒素和炎癥因子抑制骨髓中增生活躍的造血細(xì)胞，使巨核細(xì)胞不能正常分裂增殖、成熟、產(chǎn)生血小板。膿毒癥時(shí)過(guò)度的炎性反應(yīng)導(dǎo)致血小板過(guò)度消耗。細(xì)菌及代謝產(chǎn)物通過(guò)免疫途徑激活補(bǔ)體、破壞血小板。部分患者體內(nèi)出現(xiàn)抗自身血小板抗體，使血小板破壞增多。另外，彌漫性血管內(nèi)凝血引起血小板破壞和消耗增多。研究顯示在膿毒癥的早期，大量炎癥物質(zhì)及病原微生物進(jìn)入機(jī)體，導(dǎo)致血小板過(guò)度活化，活化后黏附、聚集和釋放，形成微血栓，消耗大量的血小板及凝血物質(zhì)，最終導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，加速膿毒癥患者器官功能的損傷[9-10]。另外，肝素類、磺胺類抗菌藥物及氯霉素等治療藥物和持續(xù)腎臟替代治療等也可導(dǎo)致血小板減少[11-12]。

膿毒癥時(shí)血小板數(shù)量降低可導(dǎo)致機(jī)體凝血功能異常，易發(fā)生出血[13]。同時(shí)，血小板減少可促進(jìn)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6) 等炎癥因子的釋放，導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)失衡，進(jìn)而損害宿主的防御功能，加重膿毒癥的進(jìn)展[14]。此外，由于激活的血小板可與中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等相互作用，發(fā)揮清除病原菌的作用，血小板減少可導(dǎo)致機(jī)體固有防御的下降，進(jìn)而增加患者病死率。

因此，在臨床膿毒癥救治過(guò)程中，需要高度重視患者血小板的功能變化，積極采取有效的干預(yù)措施，從而提升膿毒癥患者的治愈率。2012版嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南指出，輸注血小板的指導(dǎo)原則來(lái)源于專家共識(shí)意見(jiàn)和化療引起的血小板減少癥的經(jīng)驗(yàn)[3]。陳樸等[15]的研究結(jié)果顯示重組人血小板生成素治療能夠有效促進(jìn)膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)，減少患者輸注濃縮血小板等血制品的數(shù)量，降低患者的病死率。

綜上所述，本研究回顧性分析膿毒癥患者血常規(guī)變化水平，發(fā)現(xiàn)血小板減少程度與患者死亡之間存在正相關(guān)關(guān)系，血小板減少是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，應(yīng)對(duì)膿毒癥患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其血常規(guī)，及時(shí)糾正血小板減少，改善患者的預(yù)后。