王 盼，張夢真，侯文靜,蘇玥輝

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科/河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450000)

宮頸癌是威脅女性生殖道健康的第一大惡性腫瘤，高危型人乳頭瘤病毒(high risk human papilloma virus，HR-HPV)的持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的直接原因，尤其HPV16/18型感染導(dǎo)致宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險明顯增加，因此HPV16/18分型作為宮頸癌篩查的分流策略現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)HPV感染時常合并陰道微生態(tài)異常，且陰道微生態(tài)異常時，發(fā)生HPV感染的發(fā)生率也增高[1]。并且國外有研究發(fā)現(xiàn)HPV感染型別不同與陰道微生態(tài)異常有相關(guān)性[2]，國內(nèi)關(guān)于這部分研究較少，本研究旨在分析不同型別HPV感染，特別是HPV16/18型感染患者的陰道微生態(tài)狀況。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年9月至2017年5月在本院婦科門診就診并進(jìn)行HPV及陰道微生態(tài)檢測的女性患者共986例，其中HPV陽性256例(研究組)，平均年齡(33.54±5.21)歲；HPV陰性組730例(對照組)，平均年齡(32.35±7.54)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析陰道微生態(tài)狀況。受檢者在檢查前48 h無性生活史及陰道灌洗放藥史，避開月經(jīng)期，就診時陰道無異常出血，近1個月內(nèi)無特殊飲食或藥物服用史。

1.2標(biāo)本采集 患者取截石位，窺器暴露宮頸，無菌棉拭子自陰道側(cè)壁及后穹隆取少量分泌物放入試管中送檢陰道微生態(tài)檢查室。宮頸刷在宮頸鱗柱上皮交界處刷取數(shù)圈，獲得適量細(xì)胞，取出宮頸刷，并迅速放入保存液中，及時送病理科。

1.3方法

1.3.1陰道微生態(tài)檢測 應(yīng)用pH精密試紙法檢測pH值；將分泌物置于滴有生理鹽水的載玻片上，直接光鏡下檢查陰道清潔度，進(jìn)行革蘭染色并在顯微鏡下進(jìn)行觀察，檢測陰道菌群，包括念珠菌感染(vulvovaginal candidiasis，VVC)、滴蟲感染(trichomonal vaginitis，TV),采用陰道分泌物懸滴法，用快速細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)試劑盒檢測BV。

1.3.2HPV檢測 應(yīng)用羅氏cobas 4800、HC-Ⅱ、凱普等方法進(jìn)行HPV檢測，檢測HPV16、HPV18型和其他HPV亞型。

2 結(jié) 果

2.1陰道微生態(tài)失衡類型 986例患者中，清潔度Ⅲ～Ⅳ度751例，發(fā)生率為76.2%；pH≥4.5 741例，發(fā)生率為75.2%；BV陽性182例，發(fā)生率為18.5%；TV陽性43例，發(fā)生率為4.4%；VVC陽性57例，發(fā)生率為5.8%。

2.2HPV感染情況 986例患者中，HPV陽性256例，發(fā)生率為26.0%，其中HPV16陽性80例，占31.3%;HPV18陽性27例，占10.5%，其中HPV亞型陽性149例，占58.2%。

表1 HPV陽性與陰道微生態(tài)異常的多因素Logistics回歸分析

表2 HPV16/18陽性與陰道微生態(tài)異常的多因素Logistics回歸分析

2.3HPV陽性患者的陰道微生態(tài)狀況 256例HPV陽性患者中，清潔度Ⅲ～Ⅳ度、pH≥4.5、BV、TV的發(fā)生率分別為89.8%(230/256)、89.0%(228/256)、36.3%(93/256)、12.1%(31/256)，與730例HPV陰性患者組(發(fā)生率分別為71.4%、70.3%、12.2%、1.6%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。VVC的發(fā)生率為7.4%，與HPV陰性患者組(5.2%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，HPV陽性與清潔度Ⅲ～Ⅳ度(OR=10.262,95%CI：5.235～20.114，P<0.05)、BV(OR=2.262,95%CI：1.572～3.253，P<0.05)、TV(OR=3.242，95%CI：1.636～6.427，P<0.05)有明顯相關(guān)性，見表1。

2.4HPV16/18陽性患者的陰道微生態(tài)狀況 256例HPV陽性患者中，HPV16陽性80例，占31.3%；HPV18陽性27例，占10.5%；其他HPV亞型陽性149例，占58.2%。HPV16/18陽性患者中，BV發(fā)生率45.8%，高于其他HPV亞型陽性患者的發(fā)生率(32.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組清潔度Ⅲ～Ⅳ度、pH≥4.5、TV、VVC發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示HPV16/18陽性與BV有明顯相關(guān)性(OR=1.886，95%CI：1.113～3.196，P<0.05)，見表2。

3 討 論

宮頸癌在我國發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢，研究已經(jīng)證實(shí)其直接原因是HPV的持續(xù)感染。人體感染HPV后大部分會通過自身免疫系統(tǒng)清除，只有5%～10%的女性會成為持續(xù)感染，其中約1%最后發(fā)展為宮頸癌，而60%～70%是由HPV16或HPV18感染引起，部分HPV不易清除的原因成為目前研究重點(diǎn)。究其原因除了HPV16/18基因型本身高致病性有關(guān)外，宮頸局部微環(huán)境改變可能也是一個很重要因素。陰道微生態(tài)作為近年來研究的熱點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)HPV感染時，陰道微生態(tài)失衡發(fā)生率升高，陰道微生態(tài)失衡時，也會促進(jìn)HPV持續(xù)感染及宮頸病變的發(fā)生[1]。本研究主要分析HPV感染時陰道微生態(tài)狀況，尤其HPV16/18感染時陰道微生態(tài)情況。

關(guān)于HPV感染與清潔度、pH的關(guān)系，本研究顯示在HPV陽性患者中，清潔度Ⅲ～Ⅳ度、pH≥4.5發(fā)生率明顯高于HPV陰性患者。目前國內(nèi)外大部分研究均認(rèn)為宮頸感染HPV后，陰道乳桿菌比例減少，引起pH升高，清潔度異常。CLARKE等[2]研究納入了9 165例18～97歲女性，發(fā)現(xiàn)小于35歲年齡組陰道pH 水平升高可能與HPV 感染相關(guān)。韓國一位學(xué)者關(guān)于陰道微生態(tài)與HPV感染雙胞胎隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染組陰道乳桿菌百分比(平均47%)，比未感染組(平均77%)明顯降低，提示宮頸感染HPV后造成乳桿菌的減少，進(jìn)而引起pH及陰道清潔度的變化[3]。

關(guān)于HPV感染與BV的關(guān)系,本研究發(fā)現(xiàn)在HPV陽性患者中，BV發(fā)生率明顯高于HPV陰性患者，國內(nèi)外多數(shù)研究均證實(shí)這一點(diǎn)[4]，GILLET等[5]匯總了13 篇文獻(xiàn)，納入15 084例女性探討B(tài)V 與HPV 的相關(guān)性，提示BV 與HPV 存在正相關(guān)(OR=1.41;95%CI:1.25～1.59)。SWANEPOEL等[6]研究發(fā)現(xiàn)BV與HPV 感染高度相關(guān)，并可促進(jìn)其進(jìn)一步發(fā)展。關(guān)于HPV16/18陽性與BV的關(guān)系，本研究多因素分析結(jié)果顯示二者有明顯相關(guān)性(OR=1.886，95%CI：1.113～3.196,P<0.05)，提示感染HPV16/18后容易并發(fā)BV感染。LU等[7]研究發(fā)現(xiàn)在感染BV患者中，HPV16陽性的發(fā)生率最高，其次為HPV52、HPV58、HPV31、HPV18。RODRIGUEZ-CERDIER等[8]研究發(fā)現(xiàn)HPV16和HPV16相關(guān)基因型(HPV31,HPV33,HPV35,HPV52)與BV感染明顯相關(guān)，而HPV16陰性患者中，88%不合并BV感染，與本研究結(jié)果一致。

目前關(guān)于HR-HPV感染與TV、VVC的相關(guān)性研究結(jié)果尚不一致，本研究認(rèn)為HPV感染與TV相關(guān)，與VVC無關(guān)。然而，有研究認(rèn)為TV與HPV感染有關(guān)[9]，TV感染使HPV16感染陽性率增加6.5倍[4]。GHOSH等[10]認(rèn)為TV 是通過造成宮頸局部上皮的變性與壞死，使HPV易感性增加。另一部分研究認(rèn)為TV與HPV感染無關(guān)[5]。關(guān)于VVC與HPV感染的關(guān)系，多數(shù)研究認(rèn)為兩者無關(guān)，但有研究證實(shí)BV合并VVC感染者HPV感染率比單純BV感染者高[11]。關(guān)于HPV與TV、VVC的關(guān)系仍需大量臨床研究證實(shí)。本研究在分析HPV16/18陽性與TV、VVC的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，HPV16/18感染與二者均無關(guān)，目前關(guān)于HR-HPV分型感染與陰道病原體感染的關(guān)系研究不多，仍需大樣本研究。

目前國內(nèi)外關(guān)于HPV不同型別與陰道微生態(tài)失衡的關(guān)系研究很少，并且缺乏大樣本臨床分析，本研究發(fā)現(xiàn)HPV16/18陽性與BV發(fā)生率升高有關(guān)，而與TV、VVC無關(guān)。陰道不同病原體感染時是否會導(dǎo)致不同型別HPV感染，目前尚無明確觀點(diǎn)，若研究證實(shí)二者有相關(guān)性，將對HPV及宮頸癌的預(yù)防提供新的觀點(diǎn)。

綜上所述，正常的陰道微環(huán)境是阻斷陰道炎癥及HPV的天然屏障，一旦微生態(tài)失衡，就會增加HPV感染機(jī)會，進(jìn)而發(fā)展為宮頸病變，因此維持陰道微環(huán)境的平衡，對有效預(yù)防HPV感染及宮頸病變的發(fā)生有著至關(guān)重要的作用。