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(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)寧 272067;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

成人股骨干骨折發(fā)病率為0．1%～3%[1]。大腿肌肉發(fā)達(dá)，一旦發(fā)生骨折，易導(dǎo)致骨折端的移位；股部血供豐富，股骨干骨折容易出現(xiàn)失血過(guò)多，甚至出現(xiàn)失血性休克。由于肌肉的牽拉，易致骨折端的縮短、成角移位，尤其是股骨干下1/3骨折，遠(yuǎn)端骨折端在腓腸肌的牽拉下向后方移位，有可能損傷腘血管、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)；更重要的是股骨是下肢負(fù)重骨，如不能有效地促進(jìn)骨折端堅(jiān)固的愈合，將嚴(yán)重影響患者以后的生活質(zhì)量。因此一種能夠促進(jìn)股骨干骨折堅(jiān)固愈合的手術(shù)固定方式尤為重要。本文回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2012年1月至2018年1月63例閉合性股骨干骨折內(nèi)固定治療的患者資料，通過(guò)比較兩組患者臨床和影像學(xué)資料，評(píng)價(jià)帶鎖髓內(nèi)釘和鋼板螺釘內(nèi)固定治療閉合性股骨干骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2012年1月至2018年1月閉合性股骨干骨折內(nèi)固定治療的63例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)股骨干閉合性單側(cè)新鮮骨折的患者；2)股骨干骨折均經(jīng)手術(shù)治療的患者；3)股骨干(股骨粗隆下2cm至股骨髁上2cm的股骨部分)骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病理性骨折患者；2)開放性骨折患者；3)合并其它多部位骨折患者或有血管、神經(jīng)損傷的患者；4)糖尿病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等慢性??；5)有自身免疫性疾病或外周血管疾病的患者。根據(jù)股骨干固定方式不同可分為帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者28例為觀察組和鋼板螺釘內(nèi)固定患者35例為對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、受傷原因、側(cè)別、骨折位置、AO分型上比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料情況比較

1.2 方法

股骨干骨折依骨折部位、骨折類型、患者的年齡等采用帶鎖髓內(nèi)釘或鋼板螺釘固定。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者全身情況、骨折類型及局部情況行患肢持續(xù)皮牽引、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或急診行內(nèi)固定；所有患者常規(guī)給予七葉皂苷鈉消腫、曲馬多、氟比洛芬酯等止痛、低分子肝素抗凝、虎力散等活血化瘀及其他對(duì)癥治療并完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌；待局部軟組織水腫消退后行內(nèi)固定。

1.2.2手術(shù)方法及術(shù)后處理 麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)股骨干骨折的類型和骨折的部位的不同選擇帶鎖髓內(nèi)釘或鋼板螺釘固定。

1)觀察組 ①正打髓內(nèi)釘：牽引床復(fù)位患肢股骨干骨折，復(fù)位滿意后沿患肢股骨大轉(zhuǎn)子上方切口，依次切開，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，克氏針定位，透視下調(diào)整至位置滿意，開口，打入導(dǎo)針，依次擴(kuò)髓，打入髓內(nèi)釘1枚(康輝)，透骨折復(fù)位視見(jiàn)滿意，內(nèi)固定位可，遠(yuǎn)近端分別給予2枚及1枚鎖釘固定，上尾帽；再次透視見(jiàn)內(nèi)固定位置良好，清點(diǎn)器械輔料無(wú)誤，逐層關(guān)閉切口。②倒打髓內(nèi)釘：取患肢脛骨結(jié)節(jié)至髕骨下端縱切口，長(zhǎng)約4cm，切口皮膚皮下深筋膜，縱行劈開髕韌帶，分離脂肪墊打開關(guān)節(jié)囊，于后交叉韌帶止點(diǎn)前約0.5cm的股骨髁向股骨縱軸打入定位導(dǎo)針，透視位置適當(dāng)后擴(kuò)孔，透視下順利將圓頭導(dǎo)針置入骨折近端，透視位置適當(dāng)后擴(kuò)髓，順利置入股骨髓內(nèi)釘主釘(康輝)，再次透視骨折復(fù)位滿意，于骨折遠(yuǎn)近端各置入2枚鎖釘并置入尾帽，檢查固定牢固，透視復(fù)位滿意；清點(diǎn)器械輔料無(wú)誤，逐層關(guān)閉切口。

2)對(duì)照組 以骨折部位為中心，根據(jù)骨折類型選擇合適長(zhǎng)度的外側(cè)縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，劈開股外側(cè)肌或經(jīng)肌間隙，顯露骨折斷端，清理骨折斷端，復(fù)位骨折斷端，鉗夾臨時(shí)固定，取一套鎖定接骨板(威曼、鈦)，測(cè)量長(zhǎng)度合適且貼附良好，鎖定接骨板固定骨折斷端的遠(yuǎn)近端，測(cè)試骨折斷端穩(wěn)定，透視見(jiàn)骨折端復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳，沖洗、止血，清點(diǎn)器械輔料無(wú)誤，逐層關(guān)閉切口。

3)術(shù)后治療 給予預(yù)防性使用抗生素2d、促進(jìn)骨折愈合、止痛消腫等對(duì)癥治療，定期換藥，加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓；術(shù)后第1天開始抗凝治療，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)伸屈鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)僵硬，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。然后根據(jù)骨折類型、X 線片及臨床隨訪情況，待骨痂形成后開始部分負(fù)重行走。

1.2.3隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)后每月復(fù)查X線片，直至骨折達(dá)到臨床愈合。臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)為：1)局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；2)局部無(wú)異?；顒?dòng)；3)X線平片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；4)在解除外固定情況下，下肢能連續(xù)徒手步行3min，并不少于30步。Karlstrom和Olerud股骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)良水平鑒定[2]：1)大腿無(wú)疼痛或輕微疼痛，行走不受限；2)骨折端無(wú)旋轉(zhuǎn)、成角、短縮畸形或成角旋轉(zhuǎn)畸形<10°，短縮<1cm。觀察指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、股骨干骨折達(dá)到臨床愈合時(shí)間、股骨干骨折愈合率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料首先進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，再進(jìn)行Levene’s方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊，則兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于方差不齊的觀察指標(biāo)作Satterthwaite近似t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)組間計(jì)數(shù)資料比較采用獨(dú)立樣本率比較的χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體愈合情況

所有患者均獲隨訪，時(shí)間3～24個(gè)月。兩組患者術(shù)后均無(wú)刀口感染的發(fā)生，愈合良好；所有患者均達(dá)到Karlstrom和Olerud股骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)良水平。

2.2 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及愈合率比較

較對(duì)照組，觀察組出血量較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組有1例患者延遲愈合，后經(jīng)給予鋼板固定植骨后骨折愈合。對(duì)照組有1例術(shù)后19月去除內(nèi)固定后原骨折部位再發(fā)骨折，經(jīng)髓內(nèi)釘固定，骨折再次愈合；兩組股骨干骨折愈合時(shí)間、愈合率、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

2.3 影像學(xué)檢查

男性患者，25歲，術(shù)前診斷右側(cè)股骨干閉合性骨折；圖1A、1B切開復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)后第1天正側(cè)位X片；圖1C術(shù)后5月出現(xiàn)骨折愈合不良；圖1D,給予保留原髓內(nèi)釘、附加接骨板內(nèi)固定植骨術(shù)后1月。

圖1 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)湫陀跋駥W(xué)

男性患者，24歲，術(shù)前診斷右側(cè)股骨干閉合性骨折；圖2A切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后19月取出內(nèi)固定正側(cè)位X片；圖2B、2C為取出內(nèi)固定1月后出現(xiàn)原骨折部位的再次骨折X線正側(cè)位片；圖2D為給予閉合復(fù)位髓內(nèi)釘再次內(nèi)固定。

圖2 鋼板內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)骨折影像學(xué)

3 討論

股骨干骨折是創(chuàng)傷骨科中常見(jiàn)的骨折，以閉合性骨折常見(jiàn)，對(duì)于股骨干骨折，國(guó)內(nèi)國(guó)際普遍認(rèn)為髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折是“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，被普遍推崇；但目前仍有很多患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合和不愈合的情況發(fā)生,有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道股骨干骨折髓內(nèi)釘骨折術(shù)后骨折不愈合0.8%～2%[4]。本文圖1表現(xiàn)發(fā)生不愈合的主要原因是骨折復(fù)位后骨折端仍留有一定距離的間隙[5-6]，骨折端未充分加壓，可能還存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。更換髓內(nèi)釘是治療髓內(nèi)釘術(shù)后骨不愈合的有效方法[7]，而Banaszkiewicz 等[8]和weresh 等[9]報(bào)道僅單純更換髓內(nèi)釘?shù)幕颊咝g(shù)后骨折不愈合失敗率分別達(dá)到27%和42%。Jhunjhunwala HR等[10]和Vaishya 等[11]報(bào)道保留髓內(nèi)釘聯(lián)合側(cè)方鋼板療效顯著；既往Ueng等[12]首次報(bào)告保留原髓內(nèi)釘、附加接骨板內(nèi)固定、自體骨移植術(shù)治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合，17例患者全部獲愈合；黃玉成等[13]認(rèn)為鎖定板具有角穩(wěn)定特性，可消除髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)不穩(wěn)定及鐘擺現(xiàn)象，但保留髓內(nèi)釘聯(lián)合側(cè)方鋼板治療需在確認(rèn)原髓內(nèi)釘穩(wěn)定有效的基礎(chǔ)上采用。如本文圖1D在確保原髓內(nèi)釘穩(wěn)定有效的前提下，我們采用謹(jǐn)言該方法患者術(shù)后獲得滿意療效。作者認(rèn)為，對(duì)于髓內(nèi)釘失敗的患者，附加鋼板能夠保證骨折端的穩(wěn)定性，彌補(bǔ)髓內(nèi)釘晃動(dòng)、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的不足，推薦使用。

鋼板內(nèi)固定曾是股骨干骨折內(nèi)固定治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但與髓內(nèi)釘相比[14]，鋼板內(nèi)固定術(shù)后，接骨板與骨骼的接觸影響骨膜的血供，可導(dǎo)致接骨板下骨質(zhì)的壞死和骨質(zhì)疏松的發(fā)生，接骨板下骨皮質(zhì)重建緩慢；由于力的傳導(dǎo)通過(guò)接骨板的傳遞，使通過(guò)骨折端應(yīng)力的傳導(dǎo)減少，造成應(yīng)力遮擋，根據(jù)Wolff定律，骨折端骨痂形成及成骨能力減少，最終骨的強(qiáng)度會(huì)降低；如本文圖2D，內(nèi)固定取出后過(guò)早負(fù)重行走等是股骨干骨折鋼板內(nèi)固定取出術(shù)后再骨折的主要原因。對(duì)于鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合患者,在髓內(nèi)釘出現(xiàn)前，人們往往采用加壓接骨板治療[15]，但仍然解決不了成骨強(qiáng)度差等問(wèn)題；此時(shí)髓內(nèi)固定最佳[16-17]。作者認(rèn)為，對(duì)于股骨干骨折鋼板內(nèi)固定取出術(shù)后再骨折使用髓內(nèi)固定能夠增加骨折端血供，啟動(dòng)生物力學(xué)成骨，彌補(bǔ)鋼板成骨強(qiáng)度差的不足，推薦使用。

綜上所述，相比鋼板螺釘，帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有出血量少的優(yōu)勢(shì)，符合生物力學(xué)特性及微創(chuàng)手術(shù)的基本原則，易被患者接受。但兩者在提高骨折愈合率、縮短骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥上并無(wú)明顯差別，二者在治療閉合性股骨干骨折上均可獲得滿意療效。在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)結(jié)合患者全身及骨折類型和局部情況，把握股骨干骨折內(nèi)固定的適應(yīng)證，選擇合適的內(nèi)固定方式。