伍賢志 王三貴 江志沅 李合照

肝膽結(jié)石的常見類型以肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石為主, 屬于肝膽系統(tǒng)常見病癥, 由于患者多合并有膽管狹窄以及其他生理性病變, 且肝膽系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 因此臨床治療存在一定的難度。隨著外科手術(shù)的進(jìn)步, 肝切除術(shù)取石、纖維膽道鏡等技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用, 為臨床治療肝膽結(jié)石提供了新的靶點［1-3］。本次研究基于以上背景, 對肝切除術(shù)配合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石的臨床效果進(jìn)行了探討, 希望能為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月～2016年2月本院收治的80例肝膽結(jié)石患者, 所有患者術(shù)前均與本院簽署《手術(shù)觀察知情同意書》, 符合醫(yī)學(xué)倫理要求。以簡單隨機(jī)法分為對照組和聯(lián)合組, 各40例。對照組男女比例為28∶12, 年齡31～65歲, 中位年齡49.22歲, 結(jié)石分布：21例右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石、14例單純左肝外葉結(jié)石、5例左肝管2級以上膽管狹窄并結(jié)石；聯(lián)合組男女比例為27∶13, 年齡32～64歲, 中位年齡49.03歲, 結(jié)石分布：20例右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石、16例單純左肝外葉結(jié)石、4例左肝管2級以上膽管狹窄并結(jié)石。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合《臨床常見肝膽疾病診治與護(hù)理》［1］中所述的肝膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)本院肝膽彩超、膽道磁共振胰膽管水成像技術(shù)(MRCP)和上腹部磁共振檢查(MR)確診, 術(shù)前患者均主訴上腹壓痛、肝區(qū)叩痛、黃疸、體溫異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝腹水、合并低蛋白血癥、血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法 兩組術(shù)前均采取腸道準(zhǔn)備, 仰臥位, 全身麻醉(全麻 )。

1.3.1 對照組 對照組采取肝切除取石術(shù)治療。開腹探查后, 先游離肝十二指腸韌帶, 并阻斷肝門, 根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果切除結(jié)石對應(yīng)的肝葉, 其中5例患者左半肝切除, 14例左肝外葉切除, 21例右肝段切除。取石后以0.9%氯化鈉溶液沖洗, 術(shù)后放置T管。

1.3.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組采取肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療。開腹探查膽囊, 切除膽囊后切開膽管取盡內(nèi)部結(jié)石, 經(jīng)膽管切口置入纖維膽道鏡探頭, 探查深部結(jié)石并使用取石網(wǎng)取出,盡量通過膽道鏡擴(kuò)張狹窄的肝管取石, 并根據(jù)結(jié)石位置進(jìn)行部分肝切除, 其中4例患者左半肝切除、16例左肝外葉切除、20例右肝段切除, 同時放置T管引流, 采取膽腸吻合術(shù)、肝膽總管肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)切開取石, 徹底清除殘石。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組臨床療效。治療效果分為：痊愈：患者腹痛、惡心嘔吐、體溫異常、黃疸等癥狀完全消失, 傷口愈合良好；好轉(zhuǎn)：腹痛、惡心嘔吐、黃疸完全消失, 但體溫異常未改善, 傷口愈合良好；無效：上述癥狀均無改善甚至加重?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。②比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。③1周后進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查, 觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、殘石情況；術(shù)后隨訪3個月觀察復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合組住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、殘石及復(fù)發(fā)情況比較 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率、復(fù)發(fā)率均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05, bP＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(h) 術(shù)中出血量(ml) 住院時間(d)對照組 40 3.52±0.28 390.76±18.20 25.74±1.16聯(lián)合組 40 3.54±0.46b 389.69±20.01b 20.33±1.07a t 0.235 0.250 21.681 P 0.815 0.803 0.000

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、殘石及復(fù)發(fā)情況比較［n(%), %］

3 討論

肝膽結(jié)石是臨床病發(fā)率較高的一系列結(jié)石病癥, 患者常合并有膽管變異或狹窄, 并表現(xiàn)為上腹部疼痛、發(fā)熱、寒顫、黃疸等臨床癥狀, 且術(shù)后殘石率較高, 對患者生命健康和生活質(zhì)量會造成嚴(yán)重影響, 因此提高肝膽結(jié)石的療效成為肝膽外科面臨的一項難題［4-6］。肝膽結(jié)石的大小、分布范圍、結(jié)石數(shù)量等因素會導(dǎo)致同種手術(shù)在不同患者之間存在較高的特殊性, 對手術(shù)實施的方式造成影響, 因此主刀醫(yī)師需根據(jù)患者病情和手術(shù)過程中鑒別出的病理類型選用合適術(shù)式。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步, 目前臨床已將纖維膽道鏡應(yīng)用于肝膽結(jié)石的治療中, 并獲得了良好的診治效果。

臨床采取手術(shù)治療時最常見的術(shù)式為肝切除術(shù), 在清除肝膽結(jié)石的同時切除病變的肝組織, 當(dāng)肝膽結(jié)石發(fā)生于左肝外葉和右肝后時, 采取肝切除術(shù)可獲得良好效果；若患者狹窄部位發(fā)生于一級膽管, 采取左肝外葉切除術(shù)時雖然可順利取石, 但術(shù)后會因膽管狹窄, 肝臟切除不完全導(dǎo)致殘石或結(jié)石復(fù)發(fā)。肖晶晶等［7］認(rèn)為, 多數(shù)肝膽結(jié)石均可通過彩超、CT、B超等影像學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確檢出, 但針對復(fù)雜膽管結(jié)石, 僅以影像學(xué)檢查無法完全掌握結(jié)石的病理變化, 而使用纖維膽道鏡則可直接對膽管內(nèi)是否有殘余結(jié)石進(jìn)行深度觀察。本次研究認(rèn)為, 使用纖維膽道鏡能對肝內(nèi)外膽管結(jié)石的大小、分布位置進(jìn)行充分了解, 并對膽管狹窄部位是否有殘余結(jié)石進(jìn)行詳細(xì)觀察, 在此基礎(chǔ)上再選擇合理的手術(shù)方式可提高手術(shù)的針對性, 并簡化操作步驟, 既可取盡結(jié)石, 提高治療效果,又可減少殘石率和復(fù)發(fā)率。此外, 本次研究中聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示聯(lián)合手術(shù)并不會導(dǎo)致術(shù)后風(fēng)險增加, 安全性有保證。陳志敏等［8］則對肝膽結(jié)石手術(shù)的操作技巧進(jìn)行了論述, 可作為本次研究補充, 其認(rèn)為去除病灶、解除狹窄是肝膽結(jié)石手術(shù)的主要原則, 針對肝管狹窄部位結(jié)石還需行引流術(shù)解除大膽管狹窄；術(shù)后需謹(jǐn)防T管滑脫, 積極復(fù)診, 若肝內(nèi)膽管殘石廣泛可多次鉗碎后取石。

綜上所述, 肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石效果顯著, 能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和殘石率, 且手術(shù)安全性高, 值得臨床應(yīng)用。