金彩云 李美玲 陳明秀 李玲玲 嫣然 謝春光

摘要：黃芪桂枝五物湯作為經(jīng)方之一，出自《金匱要略》，臨床上多用于中風(fēng)后遺癥、神經(jīng)麻痹、原發(fā)性低血壓、產(chǎn)后身痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、腕管綜合征、雷諾氏綜合征等，筆者以歷代醫(yī)家對(duì)黃芪桂枝五物湯方藥的認(rèn)識(shí)及糖尿病足演變規(guī)律的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的跟師體會(huì)，認(rèn)為該方在糖尿病高危的治療中有較好療效。

關(guān)鍵詞：糖尿病足;氣營(yíng)兩虛;脈絡(luò)痹阻;黃芪桂枝五物湯;通榮并治

中圖分類(lèi)號(hào)：R587? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ?文章編號(hào)：1007-2349（2018）06-0012-03

糖尿病足（DF）指由于合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的損傷[1]，國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示約有25% 的糖尿病患者罹患糖尿病足，在西方許多國(guó)家，糖尿病是截肢的首位原因，其截肢率是非糖尿病患者的40 倍[2-3]。近來(lái)，隨著我國(guó)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)變化及老齡化現(xiàn)象的早到，糖尿病足的患病率也顯著升高，每年糖尿病足潰瘍的發(fā)病率達(dá)2%，有糖尿病足病史的患者復(fù)發(fā)率更高[4]，嚴(yán)重威脅患者的健康，本病病程長(zhǎng)，病情重，早期癥狀不明顯，易忽視，治療難度高，費(fèi)用貴，因此對(duì)糖尿病足的預(yù)防及治療得到了越來(lái)越多國(guó)家的重視，如何有效控制糖尿病足患者病情的發(fā)生發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，降低患者致殘率和死亡率，已成為目前我國(guó)亟需解決的一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病早有認(rèn)識(shí)，筆者以其為根，尋其足跡，進(jìn)一步做相關(guān)的深入研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 黃芪桂枝五物湯的解析

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，原方記載：黃芪三兩，白芍三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二兩，上五，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。方中黃芪甘，微溫，大補(bǔ)肺脾之氣，斂瘡生肌，《神農(nóng)本草》云：“主癰疽久敗膿，排膿止痛”并稱其“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”，《本草逢原》記載：“黃芪，性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無(wú)礙于雍滯也?！笨梢?jiàn)黃芪外可通經(jīng)活絡(luò)，內(nèi)可益氣助血，用于氣虛血瘀證使氣充而瘀滯除，經(jīng)脈通而血運(yùn)復(fù)，為治療肌膚麻木之要藥，此外，黃芪可補(bǔ)氣生津，而消渴乃陰虛為本，燥熱為標(biāo)，最易傷津耗氣，故黃芪與甘草相配尤宜消渴兼癰疽者;桂枝辛，甘溫，《本經(jīng)疏證》云：“蓋其用之之道有六：曰合營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中”;《長(zhǎng)沙藥解》：“桂枝入肝經(jīng)而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁”，桂枝在本方中溫通經(jīng)脈，助黃芪溫陽(yáng)強(qiáng)衛(wèi)，黃芪得桂枝，則固表不留邪，桂枝得黃芪散邪不傷正，芪桂聯(lián)用，増助藥效，促藥力吸收;芍藥苦，酸，《別錄》曰其“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”，白芍養(yǎng)血和血，益陰斂營(yíng)，方中與黃芪相伍，陰陽(yáng)同調(diào)，氣血同治，與桂枝合用，調(diào)營(yíng)衛(wèi)而和表里，因其性微寒，故使本方既有補(bǔ)血和血之功，又無(wú)寒涼滯澀之虞;生姜辛，微溫，《本草蒙筌》曰：“能引血藥上升，入于氣分生血”，《本草備要》月：“消水氣，行血痹”，生姜既能鼓動(dòng)生發(fā)氣血，又善止經(jīng)絡(luò)不通之痛，倍用生姜輔助桂枝以散外邪;大棗甘潤(rùn)，《本草備要》言：“脾經(jīng)血分藥……調(diào)營(yíng)衛(wèi)，緩陰血”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“（大棗）若與生姜共用，為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之妙品”，其性平和，與姜棗相合，既可調(diào)和脾胃，益氣扶正，又可養(yǎng)血和營(yíng)，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功?！督饏T方歌括》中說(shuō)：“此即桂枝湯去甘草之緩，加黃芪之強(qiáng)有力者，于氣分中調(diào)其血，更妙倍用生姜以宣發(fā)其氣，氣行則血不滯而痹除”，由此可見(jiàn)，本方乃桂枝湯去甘草，倍用生姜加黃芪而成，變解肌散邪劑為通絡(luò)養(yǎng)血方，共奏益氣通絡(luò)，養(yǎng)血和營(yíng)之功，治療氣血營(yíng)衛(wèi)虧虛，外邪乘虛入內(nèi)而致的氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻之證。

小結(jié)：本方諸藥相配，通補(bǔ)并用，通中有補(bǔ)，寓通于補(bǔ)，一方面：桂枝、芍藥辛甘化陽(yáng)，二藥同用，溫經(jīng)通脈，一散一斂，散邪之中又?jǐn)筷幹?，和營(yíng)之中有調(diào)衛(wèi)之功;另一方面：白芍，大棗酸甘化陰以增營(yíng)血，一滋一斂，祛散外邪不傷正，滋養(yǎng)陰血不留邪，具有雙向調(diào)節(jié)作用，既體現(xiàn)了陳念祖“夫倡婦隨”的理論觀念，又符合仲景調(diào)和陰陽(yáng)的用藥原則，其用藥精簡(jiǎn)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，具益氣通絡(luò)，養(yǎng)血和營(yíng)之功，是非他方所能及也。

2 中醫(yī)的通與榮法

中醫(yī)“通”法的思想源于《內(nèi)經(jīng)》，《說(shuō)文解字》云：“通，達(dá)也”，最早提出通之概念的是北齊醫(yī)家徐之才“通可去滯”，通法的應(yīng)用時(shí)代久遠(yuǎn)，貫穿古今治法的始終，《傷寒論》曰“若五臟元真通暢，人即安和”，《中醫(yī)通法與臨證》曰：“五臟以通為用，六腑以通為順”，可見(jiàn)“通”是機(jī)體有序運(yùn)行、生命正常活動(dòng)的前提，是維持五臟六腑生理機(jī)能的基礎(chǔ)，在“不通生百病，一通病不生”的思想引領(lǐng)下，通法備受歷代醫(yī)家的重視，由于多種原因?qū)е屡K腑不能協(xié)調(diào)、陰陽(yáng)失于平衡而出現(xiàn)“不通則痛”的病變，范圍大，病種多，涉及臨床各科，當(dāng)祛其邪，通其道以達(dá)到以通為常，以通為貴的目的，故通法在疾病的治療過(guò)程中尤為重要，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础氛f(shuō)：“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也，虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。”指出諸法雖各有專(zhuān)攻，非綜用不成通法也，通法可謂中醫(yī)領(lǐng)域的治療大法，不僅是一種治療方法，也是一種治療目的，應(yīng)用廣泛，百病之要?jiǎng)t，就黃芪桂枝五物湯而言，其通經(jīng)、通絡(luò)、通脈當(dāng)屬“通法”之范疇，其益氣、養(yǎng)血虛者助之亦可謂通也，處處體現(xiàn)“通”法，本方皆貫通法，通法寓于本方，切中病機(jī)，方可藥到病除。

中醫(yī)“榮氣”即營(yíng)氣，《爾雅》：“木謂之華，草謂之榮，不榮而實(shí)者謂之秀，榮而不實(shí)者謂之英?！北砻鳡I(yíng)和榮又有營(yíng)養(yǎng)、繁榮之功，《內(nèi)經(jīng)》中“榮氣”與“營(yíng)氣可以通用，《靈樞·本神》謂“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意”指出“營(yíng)氣”依脾所居;《素問(wèn)·痹論》謂：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟”表明“榮氣”源于水谷精微，由于時(shí)代不同及文化的差異，《靈樞》常用“營(yíng)氣”，《素問(wèn)》則好用“榮氣”，但究其實(shí)質(zhì)，皆源于水谷，寄于脾臟，屬血中之氣，隨血之氣，是血液的重要組成部分，是化生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)，用劉厚宗的話說(shuō)：“ 榮者，… … 源源而來(lái)，化生于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身。目得之而能視，耳得之而能聽(tīng)，手得之而能握，足得之而能步，臟得之而能濃，腑得之而能氣。注入于脈，少則澀，充則實(shí)，常以飲食滋養(yǎng)，則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，變化而為血”高度概括了榮氣榮養(yǎng)周身的作用，當(dāng)精氣不足，營(yíng)血虧虛，則臟腑失養(yǎng)，邪自內(nèi)生，機(jī)體處于功能減退期或疾病的活動(dòng)期，根據(jù)“精氣奪則虛，虛則補(bǔ)之”治療原則，當(dāng)取榮法以確保機(jī)能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，推而論之，榮法即即養(yǎng)血和營(yíng)，黃芪桂枝五物湯具有養(yǎng)血和營(yíng)之功，究其方藥，探其功效，循其演變規(guī)律，當(dāng)屬“榮法”之范疇。由此可見(jiàn)，黃芪桂枝五物湯既具備“通”之大法，又兼得“榮法”之效，可謂匠心獨(dú)運(yùn)。

3 糖尿病高危病足的中醫(yī)病因病機(jī)

糖尿病高危病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，由神經(jīng)損害、血管病變和微循環(huán)障礙等多因素共同作而致，西醫(yī)常用Wagner 分級(jí)法[5]分為0級(jí)（有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，但目前無(wú)潰瘍），中醫(yī)辨證分期0 級(jí)（中高危足）：肢麻、肢痛，皮膚發(fā)涼，色黯紫，足的畸形等，舌多淡黯，或有瘀點(diǎn)，脈見(jiàn)弦細(xì)、澀等[6]，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“消渴”、“血痹”、“脈痹”之范疇，是臨床上常見(jiàn)病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出“血痹”一詞，其中醫(yī)病機(jī)歷代醫(yī)家各有所述，在《靈樞·九針》就有對(duì)血痹病機(jī)的描寫(xiě)，曰：“邪入于陰，則為血痹”指出邪氣侵襲致血行不暢而成血痹;《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》對(duì)血痹的病機(jī)做了進(jìn)一步的闡述，如云：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之……血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，”是說(shuō)榮華富貴家人，肥甘厚味，酒醴無(wú)節(jié)，飲食自倍，加之少動(dòng)安閑，過(guò)度安逸，使外而形體豐肥，內(nèi)而營(yíng)衛(wèi)虛弱，外邪趁虛而入引起“血痹”;在《中藏經(jīng)》中已經(jīng)認(rèn)識(shí)到外邪侵襲，血脈不通的基礎(chǔ)上，營(yíng)衛(wèi)不固，血脈空虛引起肌膚失養(yǎng)是血痹發(fā)病的所在，如“血痹者飲酒過(guò)多，懷熱太盛，或寒折于經(jīng)絡(luò)，或濕犯于榮衛(wèi)，因而血摶，遂成其咎，故使人血不能榮于外，氣不能養(yǎng)于內(nèi)，內(nèi)外已失”;唐容川認(rèn)為邪與血相搏是發(fā)病的關(guān)鍵，其《血證論》中說(shuō)：“虛人感受外風(fēng)，客于脈分則為血痹”。由此可見(jiàn)，血痹是由營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛，脈道失充，機(jī)體失養(yǎng);久病氣虛，血行無(wú)力，加之體虛邪氣趁虛而入致?tīng)I(yíng)血瘀滯，脈絡(luò)痹阻，究其根本在于“不通”和“不榮”兩方面，臨床上可見(jiàn)患者足部皮膚變薄、變白、皮膚彈性差、甲后毛發(fā)脫落、趾甲增厚，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，雙足遠(yuǎn)端痛覺(jué)過(guò)敏或觸覺(jué)減退，蟲(chóng)蟻感、踏棉感或麻木不仁，兼見(jiàn)氣短乏力，形寒肢冷，肌膚甲錯(cuò)粗糙，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈虛或澀[7]，正如《素問(wèn)》曰：“榮氣虛則不仁”“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁”，但其病機(jī)總屬益氣和營(yíng)，活血通絡(luò)當(dāng)宜益氣活血通絡(luò)，故方選黃芪桂枝五物湯，既能通絡(luò)又能榮絡(luò)，此所謂治之之法，妙在通經(jīng)之結(jié)，行血之滯，養(yǎng)血榮絡(luò)也。仝小林認(rèn)為黃芪桂枝五物湯的方證為以下肢的涼、麻、痛等感覺(jué)異常為主癥，又或合并有下肢乏力，或怕風(fēng)，或小腿腫脹，或抽搐，或皮膚黧黑等癥[8]。

4 討論

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，唐容川在仲景的治療上有所進(jìn)展，在《血證論》中言：“虛人感受外風(fēng)，客于脈分則為血痹，仲景用黃芪桂枝五物湯……失血家血脈既虛，往往感受外風(fēng)，或游去不定，或滯于一處，宜黃芪桂枝五物湯加當(dāng)歸、丹皮、紅花?！笨梢?jiàn)古代醫(yī)家對(duì)黃芪桂枝五物湯治療血痹早有應(yīng)用?，F(xiàn)代研究表明，全方既可降低血糖，改善微循環(huán)，又可抑制活性氧氧化應(yīng)激引起的生物物質(zhì)障礙[9]，岳仁宋教授[10]認(rèn)為糖尿病足早期常以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方可有效阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展，殷麗平副教授[11]認(rèn)為在糖尿病早期應(yīng)用黃芪桂枝五物湯從而起到擴(kuò)張末梢血管，改善血液循環(huán)，增加對(duì)周?chē)窠?jīng)的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)新陳代謝的藥理功效。筆者對(duì)疾病的系統(tǒng)的學(xué)習(xí)后，在歷代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上，總結(jié)老師的用藥特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為黃芪桂枝五物湯治療糖尿病高危病足療效甚顯，其作為經(jīng)方之一，有效運(yùn)用“通”“榮”二法，以通為主，以通代榮，諸藥合用，證藥相符，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，值得中醫(yī)臨床實(shí)踐的深入研究，為預(yù)防糖尿病足的復(fù)發(fā)提供更多有效的證據(jù)。

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