王勇

(武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院,湖北 武漢 430064)

李鯤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市普愛醫(yī)院,湖北 武漢 430030)

頸椎齒狀突骨折是樞椎齒狀突骨折最為常見的類型，大多發(fā)生者為高齡患者。根據(jù)Anderson分型以及Grauer改良的Anderson-D’Alonzo分型可將齒狀突骨折分為多種類型，AndersonⅡ型齒狀突骨折在老年中比較常見，大多數(shù)老年AndersonⅡ型齒狀突骨折是由于跌倒、摔傷的輕微外傷所引起，其主要的受傷機(jī)制則是由于患者受傷時頸項(xiàng)部過度后伸引起[1]。老年齒狀突骨折患者若不及時采用手術(shù)診療措施，而僅僅采取保守治療，不僅會加大齒狀突骨折后骨折處的不愈合率，還可能會因寰樞椎的不穩(wěn)定性引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量水平[2]。所以，醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為老年齒狀突骨折患者必須采用相關(guān)手術(shù)進(jìn)行診治，但目前臨床上對于老年齒狀突骨折的手術(shù)方法的選擇存在著較大的爭論[3]?，F(xiàn)對我院2016年11月至2017年10月期間收治的AndersonⅡ型齒狀突骨折老年患者16例，采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)進(jìn)行治療，旨在探討最佳治療方法，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2016年11月至2017年10月期間收治的AndersonⅡ型齒狀突骨折老年患者16例。16例患者按照ASIA標(biāo)準(zhǔn)頸椎損傷為C級的有3例，D級有6例，E級為7例?；颊呤軅脑颍很嚨?zhǔn)軅?例，高空墜落的有3例，摔傷的有9例。采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分為兩組，每組各8例。研究組患者中男性5例，女性3例，年齡為60～78歲，平均年齡為(69.3±1.2)歲；對照組組患者中男性5例，女性3例，年齡為61～79歲，平均年齡為(69.5±1.6)歲。兩組患者的一般資料有可比性(P>0.05)，均知情同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Anderson分型情況，選取診斷為AndersonⅡ型齒狀突骨折的患者；②患者存在不同程度的頸椎疼痛、麻木和僵硬感；③通過張口位頸椎正位和側(cè)位x線片、CT檢查明確患者骨折局部解剖的結(jié)構(gòu)受到破壞或者頸髓受壓變性等情況；④患者自愿接受本次研究治療[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Anderson分型情況，患者非AndersonⅡ型齒狀突骨折；②患者不愿意接受本次研究治療。

1.2 方法

在進(jìn)行手術(shù)之前，患者均要根據(jù)要求嚴(yán)格臥床，在平臥時進(jìn)行枕頜帶的牽引，牽引的重量根據(jù)患者的自身情況而定，一直持續(xù)到進(jìn)行手術(shù)前。對于存在寰樞椎脫位的患者，不能強(qiáng)求此類患者完全復(fù)位，只要求枕頜帶牽引良好[5]。

所有患者均進(jìn)行后路雙側(cè)椎弓根螺釘固定技術(shù)，研究組則在后路椎弓根螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合髂骨植骨術(shù)進(jìn)行治療?；颊呔M(jìn)行全身麻醉處理，在脊柱手術(shù)臺上首先以仰臥臥的姿勢行手術(shù)，在患者左側(cè)的髂棘處用消毒鋪巾進(jìn)行處理，在髂棘處做5cm的切口后進(jìn)行剝離，使左側(cè)的髂骨充分顯露出來，并選取適當(dāng)適當(dāng)?shù)拇笮〉墓菈K留著備用[6]。在患者的傷口位置留置恰當(dāng)?shù)囊鞴?，并進(jìn)行縫合。患者以仰臥位的姿勢仰臥在手術(shù)臺上，在進(jìn)行頸部拉伸、牽引后使患者頸部處于中立位，且保持不動。從頸部的正中位沿著枕外隆凸的方向做大約8～10cm的切口，并將皮膚、筋膜和韌帶依次切開，然后向遠(yuǎn)端擴(kuò)大筋膜的切口，直至第3頸椎棘突位置，并繼續(xù)向深處繼續(xù)擴(kuò)大，到達(dá)枕外隆凸位置，對椎旁肌分離時要注意力度，小心進(jìn)行分離，使寰椎和樞椎充分顯露在外面，接著沿樞椎椎弓上緣的位置對寰樞椎的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行分離，在進(jìn)行分離時要防止寰樞關(guān)節(jié)外的靜脈竇出血，若因損傷原因造成靜脈竇出血，要及時采用明膠海綿填塞，進(jìn)行壓迫止血[7]。C2椎弓的進(jìn)針位置位于C2椎弓的上、外象限，距離C2內(nèi)緣位置和下關(guān)節(jié)突下緣位置約3～5mm。用磨鉆或者尖椎對骨皮質(zhì)進(jìn)行破損，破損后用2mm的彈性椎弓根探子進(jìn)行開道，探子開道的方向?yàn)橄騼?nèi)20～30°、向外20～30°，剛到達(dá)骨皮質(zhì)位置即可[8]。接著用探子對道壁雜質(zhì)進(jìn)行清除，清除干凈后進(jìn)行攻絲，在其內(nèi)植入一根直徑3.5mm且長度適當(dāng)?shù)淖倒葆敚缓笥蒙窠?jīng)剝離器對寰椎以及樞椎間的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行小心剝離，在寰椎后弓和寰椎側(cè)塊連續(xù)的地方的中點(diǎn)偏下的位置則是寰椎椎弓根針的進(jìn)針點(diǎn)，用探子進(jìn)行方向探明，方向大約為前后位直下或者稍微偏內(nèi)的前弓中央的位置，向內(nèi)約10°、向頭約10°，正好經(jīng)過寰椎前皮質(zhì)，確認(rèn)無差錯后，植入螺釘[9]。將合適長度并且預(yù)彎好的連接桿連接在合適位置，進(jìn)行復(fù)位固定，并且采用咬骨鉗將寰椎后弓、棘突骨和樞椎椎板皮質(zhì)去掉，在側(cè)髂后弓的棘處取一塊骨塊，并去掉其一側(cè)的骨皮質(zhì)，將骨塊修剪成"H"形后，放置于寰椎后弓以及樞椎棘突之間[10]。手術(shù)之后，患者要臥床休息，并用頸托固定4周，且每月都要進(jìn)行X線片拍攝復(fù)查。

根據(jù)手術(shù)前患者的CT影像，見圖1，表明樞椎齒狀突骨折，并根據(jù)Anderson-D’Alonzo分型分為Ⅱc型。在對患者進(jìn)行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療后，采用X線片顯示椎弓根釘內(nèi)固定滿意，并且髂骨植骨處的位置優(yōu)良，見圖2。在進(jìn)行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療術(shù)后半年進(jìn)行復(fù)查，頸椎正側(cè)位顯示椎弓根釘位置優(yōu)良，且寰樞椎的序列排列完整，頸椎的張口位顯示齒狀突位置優(yōu)良良好，并且骨折線模糊，骨折處基本完全愈合，植骨處也基本融合，見圖3。

圖1 患者術(shù)前CT三維重建示：樞椎齒狀突骨折 圖2 行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)后拔除引流管后復(fù)查X線

圖3 術(shù)后半年復(fù)查頸椎正側(cè)位片

VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有痛感；1～3分：有輕微的痛感，可以忍受；4～6分：患者有明顯的疼痛感，且影響了睡眠；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛感，且無法忍受。生活質(zhì)量水平的評分標(biāo)準(zhǔn)：治療前后采用36條目健康量表對患者的社會功能、軀體功能、角色功能以及認(rèn)知功能等方面進(jìn)行評估，每一方面的滿分值為100分，分?jǐn)?shù)越高則說明患者生活質(zhì)量水平越高。JOA評分標(biāo)準(zhǔn)采用文獻(xiàn)[11]。NDI評分標(biāo)準(zhǔn)采用文獻(xiàn)[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者JOA評分和VAS疼痛評分比較

治療前，兩組患者的JOA評分、VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3、6個月后，研究組患者的JOA評分明顯高于對照組(P<0.05)，研究組患者的VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)見表1。

表1 兩組患者JOA評分和VAS疼痛評分比較

2.2 兩組患者NDI評分比較

表2 兩組患者NDI評分比較

治療前，兩組患者的NDI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)，治療3、6個月后，研究組患者的NDI評分明顯低于對照組(P<0.05)，具體見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量水平比較

治療前，兩組患者的認(rèn)知功能、軀體功能和角色功能和社會功能等方面的生活質(zhì)量水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后，研究組患者的生活質(zhì)量水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

AndersonⅡ型齒狀突骨折方向?yàn)樾毙泄钦刍蛘叻鬯樾怨钦?，此類骨折對齒狀突基底部的營養(yǎng)動脈產(chǎn)生了一定程度的影響，并且還會使齒狀突基底部上升，導(dǎo)致齒狀突出現(xiàn)供血不足的現(xiàn)象[13]。AndersonⅡ型齒狀突骨折端的剪切力比較大，相比其他類型的齒狀突骨折更容易產(chǎn)生骨折再移位或者是形成假關(guān)節(jié)的癥狀，并且 在診治時容易出現(xiàn)誤診，外固定也不牢靠且有極高的不愈合率。所以，對AndersonⅡ型齒狀突骨折患者進(jìn)行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療，有助于有效地恢復(fù)齒狀突的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。 頸椎旋轉(zhuǎn)功能的活動基本上都由寰樞椎承擔(dān)，樞椎齒狀突由十字韌帶包繞，它的前后均含有滑膜腔，有助于寰樞椎之間活動功能的有效進(jìn)行，并且寰樞椎周圍還存在著堅(jiān)韌帶和翼狀帶相連，這些韌帶的存在有利的保持了齒狀突和寰樞椎的穩(wěn)定性[14]。齒狀突的背部是脊髓。它的基部比較薄，所以此處發(fā)生傷害時，非常容易發(fā)生骨折。由于齒狀突骨折極易損傷樞椎齒狀突營養(yǎng)血管，并可導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致脊髓受損，甚至危及生命。齒狀突骨折后引起寰樞關(guān)節(jié)的中軸結(jié)構(gòu)喪失，方向不穩(wěn)，均會導(dǎo)致不同程度寰樞關(guān)節(jié)脫位。 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)與Apofix椎板鉤、Mgerl經(jīng)寰樞椎螺釘傳統(tǒng)的后路內(nèi)固定技術(shù)相比，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方法可靠性、安全性和有效性更高，且在實(shí)際手術(shù)過程中對患者的侵襲性較小，植入椎弓根釘方便快捷，無需頻繁透視確定位置，并且在術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生頸椎疼痛的可能性減少[15]。通過本次的研究結(jié)果得，治療前，兩組患者的JOA、VAS和NDI評分以及生活質(zhì)量水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組患者的VAS評分和NDI評分明顯低于對照組，且JOA評分明顯高于對照組(P<0.05)，且研究組患者的認(rèn)知功能、軀體功能和角色功能和社會功能水平明顯高于對照組(P<0.05)。所以，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療AndersonⅡ型齒狀突骨折具有良好的治療效果，可以成為臨床上治療AndersonⅡ型齒狀突骨折優(yōu)先選擇的方法。綜上所述，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)治療老年患者AndersonⅡ型齒狀突骨折不僅可以達(dá)到了良好的治療效果，還可以改善患者的頸椎功能，提高生活質(zhì)量水平，但是對于遠(yuǎn)期患者頸椎的旋轉(zhuǎn)功能會產(chǎn)生不同程度的影響。