雷清鳳，艾俊英

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

急性腎損傷(Acute kidney Injury，AKI)是臨床常見的急性腎臟病變，常繼發(fā)于多臟器功能衰竭、急性胰腺炎、慢性腎臟病等原發(fā)疾病。AKI患者的腎小球?yàn)V過率持續(xù)性或突然性下降，導(dǎo)致體內(nèi)大量的毒性代謝產(chǎn)物不能排出，并誘發(fā)酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等，進(jìn)而導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。AKI的危害極大，如不及時(shí)救治可導(dǎo)致患者死亡。單純的藥物治療用藥復(fù)雜、治療周期長、治療難度大，不利于病情的控制[2]。

CRRT是臨床常用的腎臟替代療法，可清除循環(huán)中中小分子物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，同時(shí)對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響很小，有助于維持較穩(wěn)定的有體循環(huán)灌注和內(nèi)環(huán)境，對患者的腎功能起到一定的保護(hù)作用，同時(shí)還可避免間歇性血液透析時(shí)血漿滲透壓驟降導(dǎo)致的急性肺水腫、低血壓等不良事件[3]。本研究探討了連續(xù)性腎臟替代治療AKI對患者腎功能和氧化應(yīng)急因子的影響情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年2月至2018年2月收治的AKI患者180例，根據(jù)血液濾過方式不同分為對照組和觀察組。對照組90例，其中男49例，女41例，年齡30～75歲，平均(53.66±12.52)歲；原發(fā)疾病：多臟器功能衰竭21例，急性胰腺炎42例，慢性腎臟病(CKD)15例，其他12例。觀察組90例，其中男51例，女39例，年齡30～75歲，平均(54.10±12.82)歲；原發(fā)疾?。憾嗯K器功能衰竭23例，急性胰腺炎44例，CKD14例，其他9例。兩組AKI患者一般資料比較，具有均衡性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KDIGO診斷AKI標(biāo)準(zhǔn)，符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均接受腎臟替代療法。③急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)≥12分。④3個月內(nèi)未服用激素及免疫抑制劑者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并房間隔或室間隔缺損。②嚴(yán)重的的肺動脈高壓、心臟瓣膜反流。③精神疾病者。

1.2 方法

對照組患者采用間歇性血液透析，采用Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈建立血管通路后置入單針雙腔導(dǎo)管。采用貝朗Dialog血透機(jī)血液透析，血流量200～350mL/min，透析液流量500mL/min，采用低分子肝素抗凝，劑量2500～5000U。3～5h/次，3次/周，有出血傾向者采用無肝素透析。

觀察組患者采用連續(xù)性靜脈血液濾過，每周3次，每次8h，采用Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈建立血管通路后置入單針雙腔導(dǎo)管。采用貝朗Diapact CRRT機(jī)血液濾過。血流量150～200mL/min，置換液采用后稀釋法輸入，保持置換液流速1900～2800mL/h，根據(jù)患者容量負(fù)荷及具體病情確定超濾量及治療時(shí)間，一般超濾量150～250mL/h。采用低分子肝素抗凝，首劑量2500U，之后每小時(shí)增加500U維持，有出血傾向者采用無肝素或枸櫞酸鈉抗凝。

1.3 檢測方法

分別于治療前、治療7d后抽取患者空腹靜脈血，采用日本日立株式會社7600型全自動生化分析儀檢測血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血鉀(K+)。另取一份血標(biāo)本，3000r/min低速離心10min，取上清液檢測腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、丙二醛(MOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平。檢測方法為雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，檢測儀器為美國伯騰ELX800多功能酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。 APACHEⅡ評分：括年齡、急性生理健康、慢性健康等維度，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MAP、HR、PaO2水平比較

治療前，兩組患者M(jìn)AP、HR、PaO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者M(jìn)AP、HR、PaO2水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后MAP、HR、PaO2水平比較

2.2 兩組患者治療前后腎功能變化情況

治療前，兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者血Scr、BUN、K+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-8、MOD、GSH-Px變化情況

治療前，兩組患者TNF-α、IL-8、MOD、GSH-Px水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者TNF-α、IL-8、MOD水平低于對照組，GSH-Px水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后腎功能變化情況

表3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-8、MOD、GSH-Px水平變化情況

2.4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較

治療前，兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

AKI是嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器功能衰竭、急性胰腺炎、CKD等疾病的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，可能與上述疾病引起的相對缺血、缺氧狀態(tài)易導(dǎo)致腎小管壞死、腎小球?yàn)V過率下降，進(jìn)而促進(jìn)腎功能衰竭進(jìn)程。疾病治療時(shí)如使用升壓藥物，可導(dǎo)致周圍動脈收縮、腎臟灌注不足而導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血缺氧性損傷[5，6]。AKI發(fā)生后腎臟的排泄功能下降，體內(nèi)大量的毒性代謝產(chǎn)物不能排出，并誘發(fā)酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等，進(jìn)而導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥[7]。

血液透析治療是AKI常用的腎臟替代療法，可清除循環(huán)中小分子物質(zhì)，有助于體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的排出，并糾正機(jī)體酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)[8]，。有研究發(fā)現(xiàn)AKI患者多伴有水負(fù)荷過大、高內(nèi)毒素水平，間歇性血液透析法需要快速消除溶質(zhì)和水，引起血流動力失衡，進(jìn)而引發(fā)低血壓、心率失常等不良反應(yīng)，甚至加重多器官功能障礙[9]。此外間歇性血液透析可清除腎上腺素、去甲腎上腺素等小分子物質(zhì)，繼而引起血壓變化，不利于腎功能的恢復(fù)[10]。本研究中雖單次血液透析后Scr、BUN、K+低于單次CRRT治療者，但采用IHD治療者治療1周后Scr、BUN等腎功能指標(biāo)和K+水平高于采用CRRT治療者，與上述研究相符[9，10]。

CRRT治療模擬腎臟清除溶質(zhì)和水的過程，脫水反應(yīng)持續(xù)、緩慢，可維持治療過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，避免因血漿滲透壓突然下降所致的低血壓、急性肺水腫等不良反應(yīng)[11]。有研究認(rèn)為[2]，采用CRRT治療AKI對患者的MAP、HR等血流動力學(xué)指標(biāo)水平影響更小。但本研究中兩組MAP、HR、PaO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與已有的臨床研究結(jié)論并不一致，有待于進(jìn)一步研究探討。

AKI的發(fā)生與炎性損傷、氧化應(yīng)激損傷密切相關(guān)[12]。TNF-α是炎癥反應(yīng)的起始因子，可引起IL-8等促炎介質(zhì)大量釋放，引起或加重炎癥反應(yīng)。而炎癥因子的釋放失控可導(dǎo)致炎癥級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步損傷其他器官和組織[13]。本研究中采用連續(xù)性腎臟替代治療者治療后TNF-α、IL-8水平低于采用間斷血液透析治療者。這一結(jié)果提示，連續(xù)性腎臟替代治療AKI可更好地減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。這是由于連續(xù)性血液濾過具有強(qiáng)大的濾過功能，可迅速清除炎癥介質(zhì)。

MOD是機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的副產(chǎn)物，是反映機(jī)體氧化應(yīng)激損傷的敏感指標(biāo)[14]。GSH-Px是天然的抗氧化物質(zhì)，可對抗MOD，保護(hù)組織、細(xì)胞免受過氧化損傷[15]。本研究中采用CRRT治療者治療后MOD水平低于采用間斷血液透析治療者，GSH-Px水平高于采用間斷血液透析治療者。這一結(jié)果提示，連續(xù)性腎臟替代治療AKI可更好地減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，避免氧化應(yīng)激反應(yīng)對腎臟造成的損傷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用CRRT治療者治療后的APACHEⅡ評分低于采用間斷血液透析治療者。這一結(jié)果提示，連續(xù)性腎臟替代治療AKI可更好地改善患者的健康狀況和病情轉(zhuǎn)歸。綜上所述，CRRT治療AKI可平穩(wěn)患者生命體征，改善腎功能并減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。