虞麗麗 太榮芬 虞嬌 馮雯 李明慧 王佳

1云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科 650032 昆明

腎結(jié)石在世界范圍內(nèi)非常普遍，在亞洲其患病率為1%～5%，歐洲為5%～10%，北美為13%[1]。近年來，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，兒科泌尿結(jié)石發(fā)病率逐年增加[2]。我國(guó)湛江地區(qū)男性尿石癥的發(fā)病率是女性的2.55倍，男性好發(fā)年齡段為40～79歲、女性為40～69歲[3]。

輸尿管鏡碎石取石術(shù)是輸尿管結(jié)石治療主要措施之一[4]。為減少術(shù)后輸尿管水腫、狹窄以及再發(fā)腎絞痛，術(shù)后通常留置雙J管導(dǎo)尿[5]。然而，10%～85%留置雙J管患者會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，包括感染、尿路感染、血尿等[6]。遺忘置留的雙J管還會(huì)導(dǎo)致尿失禁和敗血癥[7]。全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是指機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)。目前，我國(guó)研究報(bào)道，輸尿管鏡碎石取石術(shù)后患者SIRS的發(fā)生率為5.2%～12.5%[8～10]。在臨床上，SIRS是膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[11, 12]。意大利威尼托在2008～2013年期間有6.302%的死亡與膿毒血癥有關(guān)[13]。此外，SIRS也是急慢性腎病主要病因[14, 15]。為減少行輸尿管鏡碎石取石術(shù)后放置雙J管患者發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究具有重要意義。因此，我們回顧性分析了本科室行輸尿管鏡碎石取石術(shù)后放置雙J管患者發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月～2015年1月期間在我院行輸尿管鏡碎石取石術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心肺疾病、服用免疫抑制劑、輸尿管鏡引起的穿孔等并發(fā)癥患者。

臨床資料收集患者姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)名稱、住院總花費(fèi)、既往史(高血壓、糖尿病、心血管疾病、結(jié)石手術(shù))、T(體溫)≥38℃、P(心率)(次/min)、R(呼吸頻率)(次/min)、血液WBC計(jì)數(shù)、尿液WBC計(jì)數(shù)、血肌酐水平、腎臟是否畸形以及積水程度、術(shù)前是否行抗生素治療、患者結(jié)石患側(cè)及位置、結(jié)石負(fù)荷最長(zhǎng)直徑(cm)、結(jié)石數(shù)量、雙J管留置與否以及型號(hào)(F5/F6)和數(shù)量、是否在術(shù)中使用抗生素以及術(shù)后抗生素使用情況等(表1，表2)。

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位，采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合全麻；麻醉成功后應(yīng)用輸尿管鏡(Olympus)或輸尿管軟鏡(Olympus)及鈥激光機(jī)(VersaPulse PowerSuite, 60 W)，根據(jù)結(jié)石位置選擇輸尿管鏡或輸尿管軟鏡(結(jié)石位于輸尿管中、下段一般選擇輸尿管鏡，結(jié)石位于輸尿管中、上段或腎盂內(nèi)≤2 cm的結(jié)石一般選擇輸尿管軟鏡)，將輸尿管鏡或輸尿管軟鏡置入患者輸尿管，調(diào)整視野；窺清結(jié)石后經(jīng)輸尿管鏡或輸尿管軟鏡下操作腔道插入365 μm規(guī)格的激光傳到光釬，將激光頭直抵結(jié)石，通常設(shè)置能量1.0～1.2 J，頻率8～10 Hz，從結(jié)石邊緣開始，用光釬抵住結(jié)石并與結(jié)石表面形成一定角度，采用連續(xù)脈沖方式逐層將結(jié)石擊碎，結(jié)石需粉碎至直徑<3 mm，以利結(jié)石排出；碎石后輸尿管內(nèi)均留置F5/F6號(hào)雙J管2～6周；術(shù)后常規(guī)行抗感染、排石、利尿治療。

1.3 患者分組參考指標(biāo)

①T(體溫)>38℃ 或<36℃；②P(心率)>90次/min；③R(呼吸頻率)>20次/min；④WBC數(shù)量>12×109或<4×109或未成熟中性粒細(xì)胞>10%；根據(jù)以上指標(biāo)，定義術(shù)后2項(xiàng)及以上為SIRS組[16]。

1.4 隨訪

2014年1月～2015年1月期間在我院行輸尿管鏡碎石取石術(shù)患者進(jìn)行院內(nèi)隨訪情況如下：隨訪人數(shù)192例，其中有17例患者因雙側(cè)輸尿管中、下段結(jié)石而行雙側(cè)輸尿管鏡碎石取石術(shù)；16例患者術(shù)中因腎臟或輸尿管上端結(jié)石、結(jié)石負(fù)荷較大無法只通過輸尿管鏡碎石取石術(shù)完成，進(jìn)而行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)；3例患者術(shù)中因結(jié)石負(fù)荷較大導(dǎo)致嚴(yán)重積水無法僅通過輸尿管鏡碎石取石術(shù)完成，繼而行開刀取石術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本次研究納入患者192例，男125例，女67例， 年齡10～80歲，平均(50.32±14.36)歲。住院3～30 d，平均(9.68±4.36)d，住院總費(fèi)用6 562～26 396元，平均(15 165±10 894)元。192例中5.7%(11/192)術(shù)后出現(xiàn)SIRS表象(表1)。本研究中，14.58%(28/192)患者有合并高血壓病史、5.21%(10/192)患者有糖尿病史、3.64%(7/192)患者有心血管病史、6.77%(13/192)患者有結(jié)石手術(shù)史、5.73%(11/192)患者診斷時(shí)感染、2.08%(4/192)患者有腎畸形、其中結(jié)石平均最大直徑(1.02±0.49)cm、平均結(jié)石數(shù)量(1.16±0.53)枚。單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生SIRS風(fēng)險(xiǎn)因素包括：診斷時(shí)感染(P=0.043)、腎畸形(P=0.006)、血肌酐水平增加(P=0.008)。兩組患者年齡、性別、既往史(高血壓、糖尿病、心血管疾病以及結(jié)石手術(shù))、術(shù)前體溫、術(shù)前P(心率)(次/min)、術(shù)前R(呼吸頻率)(次/min)、血液白細(xì)胞數(shù)量、尿液白細(xì)胞數(shù)量、腎臟積水程度、結(jié)石患側(cè)、術(shù)前是否抗生素治療、手術(shù)方式、結(jié)石位置、結(jié)石負(fù)荷最長(zhǎng)直徑、結(jié)石個(gè)數(shù)、雙J管留置數(shù)量、雙J管留置型號(hào)大小、術(shù)中抗生素治療等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。此外，對(duì)單因素分析結(jié)果中潛在風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.3)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示：腎畸形是術(shù)后發(fā)生SIRS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P=0.025)(表3)。

表1 192例患者臨床資料

表2 輸尿管軟鏡碎石術(shù)后放置雙J管192例患者發(fā)生SIRS單因素分析

表3 發(fā)生SIRS多因素分析

3 討論

目前，我國(guó)有研究報(bào)道，輸尿管鏡碎石取石術(shù)后SIRS患者發(fā)生率為5.2%～12.5%[8～10]。可由缺血、創(chuàng)傷、一種或幾種病原體合并感染引發(fā)的SIRS既是膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，又是急慢性腎病主要病因[11, 12, 14, 15]。有人認(rèn)為SIRS是一種自我防御機(jī)制，它利用炎癥作為身體對(duì)化學(xué)、創(chuàng)傷或感染刺激引起的非特異性病原體的反應(yīng)。

目前，關(guān)于輸尿管鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生SIRS高危因素分析的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前未放置雙J管、近期因結(jié)石發(fā)熱病史以及術(shù)中感染跡象是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后發(fā)生SIRS的高危因素[8]；輸尿管置入數(shù)量、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)是逆行腎結(jié)石手術(shù) (retrograde intrarenal surgery，RIRS)發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)因素[9]；尿白細(xì)胞陽(yáng)性、革蘭氏陰性菌尿培養(yǎng)陽(yáng)性、感染結(jié)石及術(shù)后腎功能惡化均為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可在鈥激光碎石術(shù)后預(yù)測(cè)SIRS[10]。此外，術(shù)前發(fā)燒、術(shù)前尿液培養(yǎng)陽(yáng)性和手術(shù)時(shí)間大于60 min是老年患者輸尿管結(jié)石輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。由于上述研究所報(bào)道的輸尿管軟鏡碎石術(shù)后發(fā)生SIRS的高危因素不盡相同。因此，我院展開針對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后放置雙J管患者發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)因素研究對(duì)臨床具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，5.7%(11/192)的患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)后放置雙J管發(fā)生SIRS，與高小峰等[8]報(bào)道5.2%(29/532)以及李佳勝等[10]報(bào)道6.1%(30/493)無顯著差異，但顯著低于Wang等[9]報(bào)道的12.5%；其中男性患者是女性患者的1.866倍，顯著低于湛江地區(qū)2.55[3]。與SIRS未發(fā)生組相比，發(fā)生組平均住院費(fèi)多花費(fèi)1 645.04元，這表明：術(shù)后發(fā)生SIRS增加就醫(yī)成本。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，診斷時(shí)感染、腎畸形、血肌酐水平升高會(huì)增加術(shù)后發(fā)生SIRS風(fēng)險(xiǎn)，其中SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素感染和腎畸形曾被高小峰等[8]研究報(bào)道，而本研究發(fā)現(xiàn)血肌酐水平升高會(huì)增加術(shù)后發(fā)生SIRS風(fēng)險(xiǎn)有待增大樣本量來證實(shí)。臨床上，血肌酐水平是用于了解腎功能主要指標(biāo)之一，當(dāng)血肌酐水平超過133 μmol/L時(shí)，提示腎臟可能出現(xiàn)損傷(如：腎功能不全、腎衰竭)。本研究發(fā)現(xiàn)SIRS發(fā)生組血肌酐水平比未發(fā)生組高98.76 μmol/L，這提示：SIRS發(fā)生組可能存在腎臟損傷，而腎功能障礙與高發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)[14, 15]，且腎功能障礙可導(dǎo)致多種嚴(yán)重疾病[18]。

此外，本研究進(jìn)一步對(duì)單因素分析結(jié)果中潛在風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.3)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：腎畸形是術(shù)后發(fā)生SIRS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。盡管本次研究樣本量較少，共有4個(gè)腎畸形患者，SIRS發(fā)生與未發(fā)生組各2例，但是腎畸形增加術(shù)后發(fā)生SIRS風(fēng)險(xiǎn)與高小峰等[8]研究報(bào)道一致，具體原因尚不清楚，還需進(jìn)一步研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，診斷時(shí)感染、腎畸形和血肌酐水平升高會(huì)增加輸尿管軟鏡碎石術(shù)后放置雙J管患者發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)，其中腎畸形是其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，腎畸形增加輸尿管軟鏡碎石術(shù)后放置雙J管患者SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)完成檢查，預(yù)防SIRS所致的膿毒血癥的發(fā)生。