羅海燕，唐文君，林 玲

結(jié)合既往文獻報道可知，在椎管內(nèi)麻醉下行下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥為認知功能障礙和應激反應[1-2]。其中術(shù)后認知功能障礙屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為語言交流、精神集中以及識別等功能受損，對患者術(shù)后的恢復以及生活質(zhì)量均可造成一定的負面影響[3]。而應激反應的發(fā)生可引起患者血壓改變，從而導致代謝障礙、心功能衰竭及心律失常的發(fā)生[4-5]。尤其對于老年人，可嚴重危及生命安全，故術(shù)后保護認知功能以及控制應激反應是臨床上對老年下肢骨折患者的研究熱點[6]。本文通過回顧性分析老年下肢骨折患者的臨床資料，旨在探討右美托咪定對老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者認知功能和應激反應的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月—2017年5月我院收治的128例老年下肢骨折患者作為研究對象。①納入標準：均符合臨床下肢骨折明確診斷標準[7]；年齡≥60歲；均符合臨床下肢骨折手術(shù)指征；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。②排除標準：存在嚴重肝腎功能障礙或其他系統(tǒng)嚴重疾病者；存在惡性腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證者；入院前存在認知功能障礙或感染者；臨床資料不完整者。根據(jù)用藥不同將患者分為對照組60例和觀察組68例。兩組的性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級、受傷原因、合并疾病和手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組老年下肢骨折患者的一般臨床資料比較(例)

1.2方法 回顧性分析納入本研究128例老年下肢骨折患者的臨床資料，所有患者均在椎管內(nèi)麻醉下行手術(shù)治療，且手術(shù)要求及麻醉誘導相關藥物一致。兩組均給予腰硬聯(lián)合麻醉，于麻醉前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，嗎啡0.1 mg/kg，進入手術(shù)室后面罩吸氧，行心率、脈搏血氧飽和度以及常規(guī)心電圖監(jiān)測。取側(cè)臥位，將患者L2～3椎間隙作為硬膜外穿刺點，麻醉用藥為0.5%布比卡因1 ml，于硬膜外腔向上置管術(shù)中備用，麻醉平面控制在T6以下。對照組在切皮前予以丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準字：J20080023)1.0 mg/kg靜脈滴注，滴注1 min后進行泵注，速度為2.0 mg/(kg·h)；觀察組在同一時間給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20130093)0.5 μg/kg泵注，10 min內(nèi)泵注完畢，然后維持劑量為0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵注。

1.3觀察指標 比較兩組術(shù)前(T1)、用藥后30 min(T2)、用藥后60 min(T3)以及術(shù)畢(T4)的去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)和皮質(zhì)醇(Cor)水平以及術(shù)前1 d(T5)、術(shù)后2 h(T6)及術(shù)后24 h(T7)的認知功能狀況，觀察兩組認知功能障礙和不良反應的發(fā)生率。檢測方法：所有患者于空腹狀態(tài)下抽取靜脈血液5 ml，3000 r/min離心10 min后分離血清，并置于-70℃的冰箱中貯存以待檢測。采用高效液相色譜法檢測NE和E水平；采用放射免疫法檢測Cor水平。認知功能采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)進行評定，該量表總分為30分，評分越高表明認知功能越好[8]。MMSE評分≥27分為認知功能正常，評分<27分為認知功能障礙。

2 結(jié)果

2.1不同時間應激反應相關指標比較 T1和T2時，兩組的NE、E和Cor水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T3和T4時，兩組的NE、E和Cor水平均高于T1時，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2不同時間MMSE評分比較 T5時，兩組的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T6和T7時，兩組的MMSE評分均低于T5時，但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3認知功能障礙及不良反應情況 觀察組的認知功能障礙發(fā)生率及不良反應總發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組老年下肢骨折患者不同時間應激反應相關指標比較

表3 兩組老年下肢骨折患者不同時間簡易精神狀態(tài)量表評分比較分)

3 討論

老年人隨著年齡的增長及機體功能的退化，在正常的生理狀態(tài)下交感神經(jīng)也可處于一定的慢性激活狀況[9]。隨著交感神經(jīng)的興奮，機體心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能均可發(fā)生一定的改變，從而導致各種應激反應的發(fā)生，而過度的應激反應能導致全身各系統(tǒng)炎性反應，嚴重者可引起多器官功能衰竭進而危及生命安全[10-11]。而對于老年手術(shù)患者而言，手術(shù)過程中的創(chuàng)傷和藥物作用可進一步刺激交感神經(jīng)而導致應激反應，故發(fā)生多種并發(fā)疾病的可能性更大[12]。此外，老年患者在手術(shù)過程中產(chǎn)生的一系列物質(zhì)可進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷而影響腦部功能，最常見的是認知功能障礙，嚴重影響患者的術(shù)后恢復。故有效保護認知功能和降低應激反應的發(fā)生是改善老年手術(shù)患者預后的關鍵措施[13-14]。

表4 兩組老年下肢骨折患者術(shù)后認知功能障礙及不良反應發(fā)生情況[例(%)]

本組研究結(jié)果顯示，在椎管內(nèi)麻醉下行下肢骨折手術(shù)的老年患者術(shù)中及術(shù)后的NE、E和Cor水平較術(shù)前顯著升高，而MMSE評分也顯著降低，符合既往研究報道[15]。本研究結(jié)果還顯示，采用右美托咪定治療患者的NE、E和Cor水平較采用丙泊酚治療患者上升程度小，MMSE評分下降程度也小。提示較丙泊酚而言，右美托咪定更有利于保護患者認知功能和降低應激反應。右美托咪定是臨床應用較為廣泛的一種麻醉輔助藥物，屬于α2腎上腺受體激動劑，主要具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜及減輕氣管插管造成的血流動力學紊亂等效果，而在本研究中的臨床效果考慮可能與抗交感神經(jīng)的作用機制有關[16-18]。分析以往研究可知，血清NE和E在機體中的表達水平與機體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性強弱有著密不可分的關系，隨著其表達水平的上升，該神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強可使機體發(fā)生較重的應激反應[19-20]。而本研究顯示，采用右美托咪定治療患者的NE和E水平上升受到抑制，即進一步抑制了交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性而降低了應激反應。而Cor主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌[21]，是臨床上評價機體應激反應嚴重程度的重要指標，具有較高的敏感度和特異性[22-23]。隨著Cor水平的上升，患者機體應激反應也越發(fā)嚴重，故控制Cor是抑制應激反應的有效措施[24-25]。除此之外，本組研究結(jié)果還顯示，采用右美托咪定治療患者的術(shù)后認知功能障礙和不良反應總發(fā)生率均顯著低于丙泊酚治療患者，由此也證實了右美托咪定不但保護老年手術(shù)患者的認知功能，且具有一定的安全性。

綜上所述，右美托咪定可降低老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者的應激反應，有保護認知功能的作用，且具有一定的安全性，可作為臨床上麻醉輔助藥物的首選。